踝關節骨折

踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內翻或外旋等。根據暴力作用的大小、方向和受傷時足的位置而產生不同類型和程度的骨折。踝關節是負重關節，骨折均為關節內骨折，若對位不好，將形成創傷性踝關節炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難。

病因　　踝關節骨折多由於間接暴力引起。對踝部骨折的分類各家意見不一，原先骨折分類比較簡單，如按骨折的形態分為穩定性與不穩定性骨折兩類 或按骨折波及的部位範圍分為單踝、雙踝及三踝骨折等。 臨床　　1.癥狀 踝部劇烈疼痛，出現內翻或者外翻畸形，繼而出現腫脹和皮下淤血等。患者不能

踝關節骨折

行走，嚴重時足部出現循環障礙。 　　2.體征 骨折處捫及局限性壓痛，骨摩擦音或骨摩擦感。常規體檢將加劇疼痛 故醫師在檢查時要手法輕柔。傷處有觸痛後再進一步藉助輔助檢查以確診。 分類　　骨折發生的原因分為內翻、外翻、外旋及垂直壓縮， 　　(1)內翻骨折： 　　Ⅰ度：外踝骨折或外側韌帶損傷。 　　Ⅱ度：在Ⅰ度基礎上加內踝骨折 內側半脫位(雙踝)。 　　Ⅲ度：在Ⅱ度基礎上再加上後踝也骨折(3踝)。 　　(2)外翻骨折： 　　Ⅰ度：內踝骨折或內側韌帶損傷。 　　Ⅱ度：在Ⅰ度基礎上加外踝骨折，或下脛腓韌帶斷裂，下脛腓分離或腓骨下端骨折，內側半脫位(雙踝)。 　　Ⅲ度：在Ⅱ度基礎上再加上後踝也骨折(3踝)。 　　(3)外旋骨折： 　　Ⅰ度：外踝斜形或螺旋形骨折 　　Ⅱ度：在Ⅰ度基礎上加內踝撕脫骨折(雙踝)。 　　Ⅲ度：在Ⅱ度基礎上再加上後踝骨折(3踝)。 　　(4)垂直壓縮型骨折：足跟著地，足背屈致脛骨前緣骨折，距骨前脫位，或脛骨及兩踝粉碎骨折。 　　4.Danis-Weber分類 根據腓骨骨折的水平位置和脛距關節面的相應關係，將踝關節骨折分為A、B、C 3型 腓骨骨折位置越高，脛腓韌帶損傷越重， 　　踝穴不穩的危險性越大 　　A型：腓骨骨折線在踝關節平面以下 多為橫行撕脫性骨折，亦有僅撕脫外側副韌帶者，內踝無骨折，脛骨後緣及下脛腓韌帶聯合多半完整無損 　　B型：正位於下脛腓韌帶聯合水平的腓骨骨折，可伴有內踝撕脫骨折或三角韌帶損傷；脛骨後緣可以完整或顯示由後脛腓韌帶撕脫的三角骨塊 　　C型：腓骨骨折在下脛腓韌帶聯合與腓骨頭間的任何部位，內踝有撕脫骨折或三角韌帶損傷；脛骨下端後外側有骨折塊；下脛腓韌帶聯合多為撕裂 此型是外旋應力和某種衝擊暴力的合併作用。Weber認為踝關節有一處以上的骨折或韌帶損傷即是手術適應證。 　　5.Lauge-Hansen分類 Lauge-Hansen通過屍體解剖和臨床實踐研究，將踝關節骨折分為5類。這種分類可反映出受傷時足的姿勢、外力的方向、韌帶損傷與骨折間的關聯，並同時能闡明骨折的嚴重程度，對指導手法整復，大有裨益，但較複雜 　　(1)旋前外展型：又稱之謂P-A型(pronation-abduction type) 發生機製為當足部處於旋前位時遭受外展暴力所致 分為以下3度。 　　Ⅰ度：引起內踝骨折或內側三角韌帶撕裂傷。 　　Ⅱ度：在前者基礎上，因外力持續作用而引起下脛腓前韌帶(或下脛腓其他韌帶)損傷，或後踝撕脫骨折。 　　Ⅲ度：在Ⅱ度基礎上再加上外踝骨折，此系外力持續作用所致。 　　(2)旋後內收型：又稱為S-A型(supination-adduction type)。此型的損傷機制主要因為足部在旋後位時突然遭受內收的暴力所致，一般分為以下2度。 　　Ⅰ度：外踝骨折(少見)，或外側副韌帶斷裂(多見)。 　　Ⅱ度：Ⅰ度損傷加內踝骨折。 　　(3)旋前外旋型：又稱P-E-R型(pronation-external rotation type)，系足部處於旋前位再加外旋暴力所致；一般分為4度。 　　Ⅰ度：內踝骨折或三角韌帶撕裂。 　　Ⅱ度：第Ⅰ度加下脛腓韌帶及骨間韌帶斷裂。 　　Ⅲ度：第Ⅱ度加骨間膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8cm處)。 　　Ⅳ度：第Ⅲ度加後踝撕脫骨折。 　　(4)旋後外旋型：簡稱S-E-R型(supination-external rotation type)，系足處於旋後位受外旋暴力所致，臨床上多見。 　　(5)垂直壓縮型 由高處落下所引起的踝部壓縮性骨折 一般分為：單純垂直壓縮型與複合外力壓縮型兩類。 　　①單純垂直壓縮型：又可分為： 　　A.背伸型：引起脛骨前下緣骨折。 　　B.跖屈型：常引起脛骨後下緣骨折，以及脛骨遠端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折 　　②複合垂直壓縮型：多因旋轉、內收、外展等暴力相結合而引起壓縮骨折的同時，內外踝等處亦伴有不同類型之骨折。 檢查　　輔助檢查： 　　1.常規X線攝片 一般情況下，踝關節正側位X線片，即可得到正確的診斷和分類分型。攝正位片時，應將小腿內旋20° 使通過踝關節的軸線與X線平行。在此踝關節正位片上，正常踝關節可見： 　　(1)踝關節間隙平行，間距相等。 　　(2)踝關節的「Shenton」線光滑無階梯狀。所謂「Shenton」線指脛骨下端關節面，其軟骨下緻密骨質的輪廓，通過下脛腓韌帶聯合間隙，和腓骨內側的一小骨突起，成一連續弧形連線。腓骨上小突起，正對脛骨下關節面的軟骨下骨質水平。 　　(3)距骨外側關節面的遠端與腓骨遠端隱窩(腓骨肌腱所在處)也連續成一弧線 　　踝關節骨折時，小腿20°內旋正位X線片可見： 　　①踝關節面不平行，間距不等。 　　②上述「Shenton」線發生階梯改變，不相銜接。 　　③距骨外側關節面的遠端與腓骨隱窩不成連續弧線。 　　2.電子計算機斷層掃描(CT) CT能分辨出普通X線片上不易察覺的踝關節冠狀、矢狀骨折線及某些微小骨折。必要時可考慮選擇。 　　3.特殊檢查 有必要時麻醉後在應力下攝片 根據需要在內翻 外翻、背屈、跖屈應力下攝踝關節正位 側位片，在旋前-外旋型骨折 可發生高位腓骨骨折，勿忘檢查 若有可能，務必攝片確診。 治療內踝骨折　　無移位的內踝骨折一般採用石膏固定治療，對踝關節功能要求較高

踝關節骨折X線表現

的患者，可以採取內固定以促進骨折癒合及康復。移位的內踝骨折應採取手術治療，因為持續的移位可以造成距骨傾斜並導致足內翻畸形。內踝尖端撕脫骨折與踝穴受累者不同，前者穩定性較好，除非有明顯的移位，一般不需內固定。如果癥狀明顯，可行延遲內固定。常用2枚松質骨加壓螺絲釘在垂直於骨折的方向固定內踝;較小的骨折塊可用1枚松質骨加壓螺絲釘及1枚防止旋轉的克氏針固定;對於骨折塊太小或粉碎性骨折不能用螺絲釘固定者，可用2枚克氏針及張力帶鋼絲固定;對於延伸至干骺端的垂直型骨折，則需採用小型弧形支撐鋼板進行穩妥固定。 外踝骨折　　在內踝固定之前，先將外踝或腓骨骨折複位內固定。通過前外側縱行切口顯露外踝及脛骨幹遠端，保護腓腸神經及腓淺神經。如果骨折線完全為斜行，且兩骨折端完整無碎骨片，

踝關節骨折常見處理法

可用2枚拉力螺絲釘由前向後擰入，以使骨折塊間產生加壓作用。螺絲釘間隔約1cm。當應用髓內釘固定時注意勿使外踝向距骨傾斜。髓內釘的進釘點宜選在外踝尖部的外側面，因為髓內釘為直行，不注意可引起外踝向距骨傾斜，造成踝穴狹窄，踝關節活動度減小。將髓內釘塑形可避免這類錯誤。如果骨折在脛骨關節面以下，遠端骨塊較小且骨質正常，可用髓內型踝螺絲釘固定，較高大的患者可用6.5mm拉力螺絲釘。 雙踝骨折　　雙踝骨折同時破壞了內、外側的踝關節穩定結構，移位減少了脛距關節接觸面積，並改變了關節運動力學。雖常能做到閉合複位，但消腫後不能維持正常的解剖位置。故幾乎所有的雙踝骨折，都應行雙踝的切開複位及內固定治療。在手術中，如果軟組織過度腫脹，必要時可延遲關閉切口或植皮。對於那些有嚴重閉合性軟組織損傷及骨折部位皮膚起水泡的患者是更為合適的。骨折脫位需延遲切開複位者，應立即行閉合複位和夾板固定，以防止皮膚壞死。 三踝骨折　　三踝骨折較其他類型的踝部骨折更常需要切開複位，三踝骨折切開複位的原則及指征與前面列出的雙踝骨折相同，後踝或脛後骨折塊切開複位的指征主要取決於骨折塊的大小及脫位程度。如果後踝骨折塊累及25%～30%的負重面，應行解剖複位及內固定。如果骨折塊累及的關節面小於1/4，此時脛骨前部關節面較大，足以提供穩定的負重面，並且距骨能被保持在正確位置，因此，一般不會出現後遺症。 踝關節脛骨前緣骨折　　踝部脛骨骨前緣骨折與後緣骨折雖然骨折位置相反，但治療上大致相同。然而有一點不同：因為前緣骨折通常由高處墜落使足和踝極度背屈所引起，這種骨折使脛骨下關節面受到的擠壓更為嚴重，所以，脛骨踝關節面可能難於達到完全的恢復。如果需要，合併內、外踝骨折的治療如前所述。手術應在傷後24小時內或延遲至軟組織條件改善後進行。 踝關節骨折食療　　早期 三七10克，當歸10克，肉鴿1隻，共燉熟爛，湯肉並進，每日1次，連續7-10天。 　　中期 　　當歸10克，骨碎補15克，續斷10克，新鮮豬排或牛排骨250克，燉煮1小時以上，湯肉共進，連用2周 　　後期 　　枸杞子10克，骨碎補15克，續斷10克，苡米50克。將骨碎補與續斷先煎去渣，再入餘2味煮粥進食 　　其它食療方 　　方1 赤小豆適量煎服，加赤砂糖少許溫服之，本方適用於活血化瘀期。 　　方2 豬骨頭1000克，黃豆250克，加水小火燒爛，加鹽姜調味分飲食之。 　　方3 豬脊骨一具，洗凈，紅棗120克，蓮子90克，降香、生甘草各9克，加水小火燒爛，加姜鹽調味分多次飲之。 　　方4 鮮湖蟹2隻，取肉(帶黃)，待粳米粥熟時，入蟹肉，再加以適量生薑、醋和醬油服食，常服。 　　方5 烏雄雞1隻(約500克)，去皮毛內臟，洗凈，「三七」5克切片，納入雞肚中，加少量黃酒，隔水清燉，熟後用醬油蘸服，常服。 　　方6 生黃芪30～60克，濃煎取汁，加粳米100克，煮粥，早晚服食。 　　方7 當歸20克，黃芪100克，嫩母雞1隻，加水同煮湯食用。 　　方8 紫丹參50克，洗凈，加水煮，取汁，其汁與豬長骨1000克、黃豆250克同煮，待爛熟，加入少量桂皮、鹽即成。 　　方9 生螃蟹500克，搗爛，熱黃酒沖服250克，余渣敷患處，約半日「各各」有聲即好。用於骨折接骨。 預後　　閉合複位或手術複位後，有良好的內、外固定鶒一般預後良好。
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