糖尿病足診治指南

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本文系統介紹糖尿病足相關概念、流行病學、病變特點及預後。著重介紹糖尿病足的治療，包括血運重建、幹細胞移植和綜合治療．對治療方案的選擇進行了論述。

　　1基本概念

　　1.1糖尿病下肢缺血與下肢動脈硬化合併糖尿病的區別

　　二者並無本質區別，均存在兩個現象，即糖尿病和動脈硬化。只是病變發生的先後不同而已。動脈硬化是脂代謝紊亂的表現之一．如果在此基礎上合併糖尿病，就同時出現了糖代謝紊亂．自然會加重動脈硬化的病變；反之也是一樣。

　　1.2糖尿病足與糖尿病下肢缺血

　　糖尿病足的概念是由Oakley於1956年首先提出．1972年Catterall將其定義為因神經病變而失去感覺和因缺血而失去活力、合併感染的足。WHO的定義是：與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。隨著人們對糖尿病足的認識深入,發現糖尿病足是一組足部的綜合征，不是單一癥狀。它至少應當具備如下要素：第一是糖尿病患者。第二是應當有足部組織營養障礙(潰瘍或壞疽)，第三是伴有一定下肢神經或(和)血管病變，三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。糖尿病足一般分為三種類型，即神經型、缺血型和神經缺血型(也稱混合型)。目前，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經型比較少見。

　　糖尿病下肢缺血是由於糖尿病患者同時出現下肢動脈硬化、閉塞，無論二者發生先後，只要具備這2個因素就稱為糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的臨床表現基本與單純動脈硬化造成下肢缺血相似，但前者癥狀與體征更嚴重。主要表現為早期缺血癥狀，足部麻木，皮膚髮涼，僅在活動後有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損，主要包括足部潰瘍(甚至潰瘍伴感染)，足部部分組織壞疽(甚至壞疽且伴有感染)。

　　1.3截肢的定義

　　根據糖尿病足國際臨床指南的截肢定義為1個肢體的遠端被切除。重複截肢：先前截肢未治癒而再次從遠端開始截肢。新的截肢：先前截肢的患處治癒後又從遠端開始截肢。小截肢：在踝關節及其以下水平關節離斷。大截肢：踝關節水平以上的截肢。

　　2糖尿病足的流行病學

　　2.1國外流行病學

　　(1)在所有的非外傷性低位截肢手術中，糖尿病患者佔40％～60％。

　　(2)在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85％發生在足部潰瘍後。

　　(3)在糖尿病患者中．5個潰瘍中有4個是因為外傷而誘發或惡化。

　　(4)糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4％～10％。

　　2.2國內流行病學

　　(1)我國多中心資料為50歲以上糖尿病人群下肢動脈病變的比例為19.47％.。

　　(2)單中心研究60歲以上糖尿病人群下肢動脈病變的比例為35.36%。

　　(3)北京地區多中心研究2型糖尿病下肢血管病變發生率高達90.8％．其中重度以上者佔43.3％。

　　(4)糖尿病患者的雙下肢病變呈對稱發展。

　　3糖尿病與周圍血管病變

　　3.1血管因素與糖尿病的關係

　　(1)周圍血管病變是影響糖尿病足潰瘍預後的最重要因素。

　　(2)周圍血管病變通常可以用簡單的臨床檢查發現：皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動、踝部血壓測定。

　　(3)採用非侵人性血管檢查可以評估糖尿病足潰瘍治癒的概率。踝部和偶爾的趾部血壓測定可能會因為動脈中層鈣化而出現不準確的評估結果。

　　(4)由於缺血引起的靜止性疼痛在糖尿病患者中可能會因為合併周圍神經病變而消失。

　　(5)微血管病變不是足潰瘍的主要原因。

　　(6)保守性治療措施包括步行計劃(如果不存在足潰瘍或壞疽的話)、恰當的鞋襪、戒煙以及積極治療高血壓和高脂血症。

　　(7)血管重建之後。血管再通率和肢體獲救率在糖尿病患者與非糖尿病患者之間無差別。因此，糖尿病不能作為拒絕血管重建的理由。

　　糖尿病患者的動脈硬化主要包括動脈粥樣硬化和動脈中層硬化。前者所引起的缺血是由於動脈狹窄和阻塞引起：後者是動脈中層鈣化使血管形成堅硬的管道。因此，動脈中層硬化不會引起缺血，但硬化的動脈嚴重干擾動脈血壓的間接測量。微血管病變不是皮膚損傷的主要原因。

　　3.2糖尿病血管病變的特點

　　在糖尿病足國際臨床指南中，明確了糖尿病患者的動脈硬化與非糖尿病患者相比具有以下特點：

　　①更為常見；②發病年齡更小；③無性別差異；④多個節段發生病變；⑤病變發生在更遠端(主動脈一

　　髂動脈幾乎不累及)。

　　在我們國內的研究中也發現了類似的特點。

　　4糖尿病足的預後

　　義大利有一科研小組對1107例糖尿病性下肢缺血患者進行了為期8年的前瞻性(多中心)研究，患者最終的結局是潰瘍、截肢和死亡。決定糖尿病足潰瘍預後的因素複雜，而早期有效的治療決定預後，因此我們必須重視。

　　5治療

　　傳統觀點認為，糖尿病足一般分為神經型、缺血和混合型。以往認為國人糖尿病足以神經型為主，然而有研究發現，糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經型比較少見。對於神經病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對於缺血型病變則可以通過重建下肢血流．大多數患者可以得到一定療效，即使混合型病變．如果血流重建成功．其神經病變也可得到部分緩解。

　　當然，在治療糖尿病足的方法中，要重視綜合治療。而認為糖尿病足是內科疾病，靠內科保守治療，抑或是外科疾病，靠外科手術治療能解決問題的想法是狹隘的表現。空軍總醫院提出的「改善循環、控制血糖、抗感染、局部清創換藥、營養神經、支持治療」六環法是非常好的措施。在此基礎上應當加上①控制病因，如降壓、降脂和戒煙，如果病因不除，病變繼續發展，治療效果就不佳。②截肢(截趾)，當壞疽的病變已經發生，截肢仍然不失為一種明智的選擇。然而無論如何，下肢動脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血中，是最重要和關鍵的措施。

　　5.1下肢血供的重建方法

　　綜合目前國內外各種治療下肢缺血方法．有如下幾種。

　　5.1.1 下肢動脈腔內介入治療具體方法包括經皮穿刺動脈內成形(主要指單純球囊擴張術)和在球囊擴張的基礎上支架成形術，直接的動脈腔內支架成形術。作為一種微創手段，尤其是當患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈旁路移植手術者，可以作為首選。

　　5.1.1.1下肢動脈腔內介入治療適應證：①有較好的動脈流人道和流出道；②由於年老體弱，合併其他疾病，無法耐受手術；③雖然動脈流出道較差，但近段有局限性病變(狹窄或閉塞)時，也可以考慮。

　　5.1.1.2療效評價：如果介入治療成功，一般癥狀可以緩解或改善。目前的評估指標包括主觀指標和客觀指標。前者包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或程度減輕，肢體發冷感覺改善等；後者包括踝肱指數(ankle brachiM index，ABI)、潰瘍面癒合情況、截肢平面的降低等。對於糖尿病下肢缺血患者，只要有1項指標得到改善就屬於臨床成功。

　　5.1.2下肢動脈旁路移植治療糖尿病性下肢缺血主要有兩種傳統方法，一種是目前最常用的股動脈–膝上或膝下胭動脈旁路移植，此方法是血管外科最常見的手術之一，尤其是股動脈–膝上腘動脈旁路移植，目前幾乎所有的血管外科醫師都能完成。另一種是下肢遠端小動脈旁路移植，由於下肢動脈移植最遠端的吻合口是吻合在小腿動脈或足部動脈上，所以手術有較大難度。

　　5.1.2.l動脈旁路移植適應證：①下肢遠端有比較好的動脈流出道；②患者體質較好，能夠耐受手術。

　　5.1.2.2療效評價：基本與下肢動脈腔內介入治療評價相似。要強調的是，由於手術創傷較大，對於同時伴有嚴重心腦血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以選擇下肢動脈腔內介入治療或其他措施。以免手術成功，而生命犧牲或者引起了其他嚴重後果，

　　5.2自體幹細胞移植

　　自體幹細胞移植是最近幾年發展起來的新技術。在國內尚未普及，有條件單位可根據情況決定是否選擇。幹細胞移植一般採用骨髓血、外周血、臍血和胚胎幹細胞。目前用於臨床的主要是骨髓血和外周血幹細胞移植。血管外科主要用自體幹細胞治療下肢缺血。自體幹細胞至少有2個優點：①不存在免疫排斥；②無胚胎幹細胞倫理道德問題。

　　5.3如何選擇治療方式

　　在臨床上如何選擇治療糖尿病下肢缺血的方法和療效評價，也是我們面臨的挑戰。因為，治療方法不當，就會影響療效。選擇治療方法的總原則應當是，按患者病情需要選擇，而不是按醫師個人掌握的方式選擇。以下是治療糖尿病下肢缺血方法的選擇原則。

　　5.3.1大動脈(腹主動脈、髂動脈)病變血管腔內介入或動脈旁路移植或兩者同時應用。具體可根據患者身體狀況和經濟狀況選擇。如患者體質良好，年紀較輕(<70歲)，可選用動脈旁路移植或介入治療，也可採用雜交手術，即介入和動脈旁路移植同時應用；如患者體質弱，年齡大，同時又伴有其他疾病，可選擇介入治療。

　　5.3.2中等動脈(股動脈、胭動脈)病變介人或動脈旁路移植或兩者同時應用，或者自體幹細胞移植。

　　5.3.3小動脈(小腿動脈或足部動脈)病變介入或動脈旁路移植或兩者同時應用，或自體幹細胞移植。與股動脈、胭動脈不同之處是可以選擇小動脈介入：也可首選自體幹細胞移植，而且一般療效比較好，尤其是骨髓刺激後的骨髓幹細胞移植，療效更好。

　　5.4圍手術期處理

　　無論採用何種治療方法．均要重視圍手術期的處理。它不僅對治療效果有直接影響，而且也會影響其遠期療效。目前主要有以下措施。

　　5.4.1 抗凝處理在糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液呈高凝狀態，可以採用抗凝措施，以防血栓形成。

　　5.4.2抗血小板治療阻止血小板聚集，預防血栓形成。

　　5.4.3擴血管藥物擴血管的目的是降低外周血管阻力，延長移植血管、經皮血管腔內成形術或(和)支架的通暢時間，並有利於幹細胞分化。

　　5.4.4降纖維蛋白原治療糖尿病足患者的纖維蛋白原經常高於正常，因此降纖維蛋白原治療尤為重要。