中藥灌腸療法在兒科的應用及思考

中藥灌腸療法在兒科的應用及思考中藥灌腸療法屬中醫內病外治法之一，是在中醫理論指導下選配中藥煎煮並將藥液經肛門灌注於腸道內治療疾病的一種方法。早在東漢末年，張仲景所著《傷寒論·辨陽明病脈證並治》中記載「大豬膽汁一枚，瀉汁，和少許醋，以灌穀道內，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效」,開創了中藥腸道給葯的先河。近年來中藥灌腸療法在兒科應用較多，而且臨床實踐證明是一種行之有效的治療手段。但是，回顧以往文獻和臨床實踐可以看到中藥灌腸療法在兒科的應用大多還是憑藉個人經驗，未見臨床多中心對照試驗及方案規範研究，不能全面反映其療效結果。對於灌腸藥物及灌腸方法如何選擇、灌腸藥物與內服藥物作用優勢如何把握、灌腸適應症及禁忌症如何掌握等，不能不引起臨床工作者的深思。下面就中藥灌腸療法在兒科的臨床應用及作用機理等情況作以簡要的回顧。 1中藥灌腸療法的基礎研究 1.1中藥灌腸療法的作用機理研究 中醫學認為，大腸具有傳化糟粕、吸收部分水液的功能。由於肺與大腸通過經脈絡屬構成表裡關係，藥物自大腸吸收入體內，通過經脈復歸於肺，肺朝百脈，宣發通降，將藥物輸佈於五臟六腑、四肢百骸，從而達到整體治療作用。若病位在腸腑，灌腸療法可使藥物直達病所，充分發揮局部療效。 現代醫學認為，直腸的腸壁組織是具有選擇性吸收和排泄功能的半透膜。嬰幼兒腸壁較薄，具有通透性高、腸壁孔隙大、蛋白質結合率低、可使藥物分布容積呈增大趨勢的優點[1]。另外直腸富有豐富的靜脈叢，藥物可通過下列兩條途徑發揮全身療效：一條是經門靜脈進入肝臟，再進入體循環；另一條是經下腔靜脈進入體循環。淋巴組織也參與了藥物的吸收。且直腸給葯吸收後維持時間較長，進入體循環的量為50 %～70 %［２］，作用速度與靜脈用藥類似。表明中藥灌腸給葯，藥物易被吸收，且藥物吸收後除產生局部治療作用外，大部分還通過下腔靜脈進入體循環直接發揮藥效，從而既可減少藥物在肝臟發生化學變化造成肝損害，同時避免了藥物經口服被消化液分解破壞的弊端。可見灌腸給葯的生物利用度高於口服給葯。 1.2中藥灌腸療法與製劑研究 臨床常用的灌腸療法分為３類：保留灌腸法﹑清潔灌腸法﹑直腸滴注法。目前兒科臨床常選用直腸滴注法。因為直腸滴注法給葯速度慢，對肛門直腸等局部組織的刺激相對其他灌腸療法小，並且減少了因短時間注入藥量過大導致藥液溢出肛門的弊端，且腸道內保留時間較長。對於久病體虛、耐受性差、需多次反覆用藥的小兒可用此法。保留灌腸法是用注射器將藥液直接經肛管注入直腸或結腸內，凡暴病實證、短期少次用藥、耐受力強或哭鬧好動的小兒可選用此法。其優點是操作簡捷快速、患兒及家長樂於接受，缺點是吸收率沒有直腸滴注高［３］。也有文獻報道［４］，若以局部作用為主者，宜選擇保留灌腸法；若以整體治療作用為主，宜選擇直腸滴注法。 腸道的生理特點為藥物吸收創造了優越的條件，但文獻報道［４］製劑的分子量大小、酸鹼度、葯溫、滲透壓對藥物的吸收亦有很大影響。因為腸上皮細胞膜的通透性和靜脈毛細血管間隙是藥物分子進入人體的「門戶」，故選擇藥物時必須考慮其分子量的大小。一般來講其活性成分為生物鹼﹑蒽醌﹑黃酮及其他甙類物質的葯，如解表葯、化濕葯、清熱解毒藥等，分子量小，易被直腸吸收。正常情況下直腸不能吸收脂肪﹑澱粉、蛋白質、多糖類大分子物質，如生地黃、首烏、阿膠等，故不宜選用該類藥物製備灌腸劑，避免造成藥物浪費及延誤病情。另外人體正常腸黏膜ｐH值在8.3～8.4之間，呈鹼性。若藥液ｐH值偏酸，易引起腸痙攣、腹痛等症。建議用藥液前將ｐH值調到7.4以上更好。但臨床在使用烏梅、訶子、石榴皮等酸斂藥物灌腸治療小兒腹瀉已取得良好療效，未見有不良反應的報道。這可能與不同疾病腸道的酸鹼度發生變化有關，有待進一步研究。用藥溫度與腸道溫度相近，保溫在35～40 ℃，這樣可減少腸道收縮，有利於藥物吸收［５］。臨床可根據病因寒熱不同，選擇不同灌腸藥物的溫度，一般寒證灌腸溫度為40～42 ℃，熱證的灌腸溫度為37～38 ℃［６－７］。藥液與血漿滲透壓決定藥物有效成分是否能進入體內，若血漿滲透壓高於藥液滲透壓，腸道可吸收大量水分，藥物易吸收；反之則藥物不易吸收。 2 中藥灌腸療法的臨床應用 中藥灌腸療法多在兒科急重症中應用，如通過局部作用治療腸炎、中毒性腸麻痹、菌痢等疾病；亦可發揮全身作用，如治療乙型腦炎、肺炎、高熱驚厥等危重病人。林秀珍等［８］採用肺炎液灌腸治療小兒支氣管肺炎８６例，並與基礎治療的８４例做對照，結果治療組患兒痊癒61例,顯效16例,有效5例,無效4例;對照組患兒痊癒31例,顯效16例,有效8例,無效9例,兩組患兒療效比較差異有高度統計意義(P<0.01)；兩組患兒發熱、咳嗽、氣喘、肺部啰音消失時間差異均有高度統計意義(P<0.01)；治療組患兒治療期間無不良反應,對照組出現皮疹1例。周峰然[９]自擬清里退熱湯灌腸治療小兒表寒里熱型外感發熱13例，與小兒豉翹清熱顆粒口服32例對照，治療組總有效率為93.3 %，對照組為75.0 %，兩組療效差異有統計意義（P<0.05）。魏弘[10]採用中藥灌腸（苦參、黃柏、石榴皮各１０ ｇ，蒼朮、木香、檳榔各７ ｇ，烏梅１５ ｇ，黃連、甘草各５ ｇ，薏苡仁３０ ｇ，加水５００ ｍＬ，煎至１００ ｍＬ，濾渣備用）治療小兒黴菌性腸炎36例，與口服酮康唑片32例對照。結果：治療組治癒33例，好轉3例，無效０例，治癒率為91.67 %；對照組治癒18例，好轉13例，無效1例，治癒率56.25 %，兩組治癒率差異有高度統計意義（P<0.01）。張貴榮等［１１］對60例小兒細菌性痢疾採用中藥灌腸療法，其結果60例均治癒，未出現其他併發症。趙唯賢［7］採用中藥灌腸輔助治療中毒性腸麻痹27例，與西醫常規治療25例對照。結果顯示：觀察組有效23例，無效4例，總有效率85.5 ％；對照組有效15例，無效10例，總有效率60.0 %。兩組療效差異有統計意義（P<0.05）。馬玉紅等［１２］採用中藥灌腸療法治療小兒高熱、小兒麻疹、小兒泄瀉、腎功能衰竭、腸梗阻、細菌性痢疾收效甚佳。賴子建等[１３]採用灌腸給葯治療小兒外感發熱、中毒性腸麻痹、病毒性腦炎等取得較好療效。劉飛霞[1４]自擬苦參石榴烏梅湯加味灌腸治療40例小兒腸炎,並隨機抽取１９９８年本院腸炎住院患兒20例作為對照組。結果治療組有效率95 %,治癒率67 %；對照組有效率85 %,治癒率40 %，治療組明顯優於對照組(P<0.01)。宋國緒［１５］採用和腸止瀉法保留灌腸治療小兒病毒性腸炎60例，與西醫常規治療60例對照。結果顯示：治療組總有效率93.33 %,對照組總有效率78.33 %,兩組差異有統計意義(P<0.05)。張若芬［１６］自擬大黃丹參湯辨證分型治療小兒急性腎小球腎炎87例,並與單用西藥治療的33例做對照。結果：觀察組87例患兒中,痊癒82例,顯效1例,好轉2例,總有效率為97.7 %;對照組33例中,痊癒21例,顯效2例,好轉1例,總有效率為72.73 %。牛愛榮［１７］採用中藥灌腸治療小兒氮質血症60例，與西醫綜合療法50例對照。結果：治療組完全緩解16例，基本緩解18例，好轉13例，無效13例，總有效率78.3 %；對照組完全緩解6例，基本緩解9例，好轉11例，無效24例，總有效率52.0 %。治療組總有效率明顯優於對照組(P<0.05)。 3小結 臨床實踐證明中藥灌腸療法既符合中醫辨證論治的特點，又保留復方藥物的整體性，還可解決患兒口服中藥困難問題，是兒科給藥方法的有益補充。但文獻報道僅是個人經驗或較少治療病例，缺乏大樣本、多中心、臨床對照前瞻性研究。同時從側面表明不同的疾病有不同的最佳治療方案，需結合當代兒科臨床實際，對中藥灌腸療法治療兒科疾病進行挖掘、整理、制定其操作規範，適於兒科疾病譜的技術標準及療效判定標準，使統計結果更具有可比性和科學性，這樣才能發揮中醫藥灌腸療法治療兒科疾病的優勢
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