JOT：冠狀突骨折（上），需要掌握的解剖基礎

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原文標題：Coronoid Fractures

原文作者：David Ring, MD, PhD and Taylor A. Horst, MD

原文出處：Journal of Orthopaedic Trauma：October 2015 - Volume 29 - Issue 10 - p 437–440

冠狀突骨折類型和大小不一（圖1），常伴有肘關節不穩。根據骨折的形態和損傷的類型選擇不同的內固定方式：

1. 冠狀突橫行骨折常伴有肘關節脫位和橈骨頭骨折（即肘關節恐怖三聯征），常採用尺骨骨隧道縫合套鎖固定（圖2）；

2. 前內側面骨折常導致外側副韌帶複合體外側髁起點處撕裂，伴半脫位而非全脫位，此類骨折常採用支撐鋼板和螺釘固定（圖3）。

3. 冠狀突基底部骨折常伴鷹嘴骨折脫位，常採用後側鋼板螺釘固定，有時需要再加內側鋼板固定加強（圖4）。此外，一些冠狀突基底部粉碎性骨折需要通過臨時外固定固定，保護軟組織。

圖1 、冠狀突骨折類型和大小不一。

圖2、肘關節恐怖三聯征，尺骨骨隧道套鎖縫合固定。

圖3、前內側面骨折，採用支撐鋼板和螺釘固定。

圖4、冠狀突基底部骨折常伴鷹嘴骨折脫位，常採用後側鋼板螺釘+內側鋼板固定加強解剖

肘關節穩定結構及運動特徵　

肘關節屬於複合關節，它由肱尺關節（肱骨滑車－尺骨滑車凹）、肱橈關節（肱骨頭 －橈骨頭凹）和上尺橈關節構成。Heim在1994 年首次 提出肘關節結構穩定的概念，將肘關節的構成分為４柱，圍成一個環維持著肘關節的穩定。前柱（由冠狀突、肱肌、前關節囊構成）、後柱（由鷹嘴突、三頭肌、後關節囊構成）、內側柱（由尺側副韌帶、冠狀突、內髁或內上髁組成）、外側柱（由橈骨頭、肱骨小頭和橈側副韌帶組成）。

肘關節的穩定性依靠骨性結構和軟組織共同維持。 其中的軟組織結構即指周圍關節囊韌帶，它能夠為肘關節提供靜力性穩定和周圍肌肉提供動力性穩定。 其中肱骨小頭和橈骨頭、尺骨鷹嘴、冠突和肱骨滑車之間的骨性阻擋是維持肘關節前後向穩定的重要因素。任何原因使肘關節結構穩定環破壞，都將導致肘關節不穩定，因為提供肘關節前方支撐的２個骨性結構均被損害，肘關節將極度不穩。Armstrong 等指出：在肘關節其他結構完整的情況下，只需要一半的冠狀突結構就能維持肘關節的穩定。

尺骨冠狀突解剖特點

由維持肘關節穩定結構的解剖特點來看，尺骨冠狀突是肘關節穩定關係維持的一個重要部分。如Heim提出的肘關節四柱區分法中，冠狀突既是前柱的主要組成部分，又是內側柱的主要組成部分，可見冠狀突在維持肘關節穩定中起到非常重要的作用。在肘關節０°～３０°時，力的傳導主要通過橈骨小頭，繼續伸直時，則主要通過尺骨冠狀突。

正常成人尺骨冠狀突高度約１７ ～１９ｍｍ，前關節囊附著在冠突尖以遠２ ～６ｍｍ，前內側的突起形成前內側面稱為高聳結節， 是尺側副韌帶前束（AMCL）附著點，AMCL是維持肘關節內側穩定的主要因素。它既是阻止肘關節後脫位的天然屏障，又是肘關節內側副韌帶前束的附著點，而肘關節內側副韌帶前束是防止肘關節外翻的重要結構，所以尺骨冠狀突也是防止肘關節內側不穩的重要組成部分。

臨床上，單純冠狀突骨折很少見，多伴發於複雜的肘關節骨與軟組織損傷中。 雖然冠狀突的骨片大多很小，但冠狀突骨折可合併橈骨頭骨折、側副韌帶損傷、肘關節脫位以及肘關節不穩定，因此多需手術治療以恢復肘關節的同心圓性中心複位和穩定性。

損傷分型

Regan和Morrey在1989年首次將冠狀突骨折分為3型：Ⅰ型：冠狀頂部小塊撕脫骨折。Ⅱ型：單一或粉碎骨折，骨折塊不超過冠突的50%。 Ⅲ型：單一或粉碎骨折，骨折塊超過冠突的50%。隨著對發現一些冠狀突骨折並不發生在冠狀面，根據此類骨折塊大小和形態，提出了Mayo分型，將骨折分為３ 型：

對骨折類型的再認識有利於指導治療。冠狀突骨折是複雜肘關節不穩損傷中的一部分，在X線片上很難識別。CT三維重建可提高觀察者之間對骨折分型的一致性。

生物力學

對於冠狀突骨折或其相關損傷，需同時獲得骨折和韌帶的穩定性。研究發現，但韌帶完整時，即使冠狀突高度丟失50%，也不會引起肱尺關節後移位。但是內側副韌帶斷裂或損傷，小骨折塊也會導致關節不穩。在肘關節負重屈曲時，測量內翻和外翻應力，Morrey發現I型骨折只稍微增加內翻成角。但是內側副韌帶斷裂後，肘關節活動情況與是否存在骨折無關。

生物力學研究證實，即使冠狀突骨折塊非常小，也可能導致肘關節半脫位或脫位。冠狀尖部橫行骨折可能伴有更嚴重的軟組織損傷。

治療原則

總的治療原則是恢復和維持關節對位對線，韌帶癒合。在積極活動或短期固定不會導致半脫位和骨性關節炎的情況下，可採用保守治療。手術治療可更好的恢復滑車切跡和在韌帶癒合過程中保持關節穩定。