《眼瞼及眶周手術圖譜》之Supra-Whitnall』s 韌帶提肌切除術（連載二十四）

編者按

適應症：肌源性或神經源性上瞼下垂，上瞼提肌功能差至4～6 mm。

禁忌症：提上瞼肌功能良好或功能缺如的上瞼下垂。

圖24.1 在現有眼瞼摺痕處或與對側眼摺痕對稱處標記切口線。雙側眼瞼下垂，將線置於瞼緣上方8至10毫米處。沿標記線注射含腎上腺素的局麻藥。

圖24.2 繃緊上瞼皮膚，使用圓形手術刀片切開上瞼皮膚。

圖24.3提起皮膚邊緣，使眼輪匝肌遠離上瞼提肌。用剪刀剪開眼輪匝肌進入上瞼筋膜平面。

圖24.4沿切口打開輪匝肌。雙極電極燒灼肌肉邊緣。

圖24.5 在瞼板上腱膜內3-5mm處確定眶隔，其後可見黃色脂肪團。鑷子固定眶隔，使用剪刀在中間開口。

圖24.6 切開眶隔，小心地將邊緣的眶隔與提上瞼肌腱膜完全分開。

圖24.7 用棉簽，將眶隔前脂肪團推至Whitnall韌帶水平。測量從上瞼板邊緣到Whitnall韌帶的舉例（mm）。用總的計劃切除量Y（mm）減去這個數字可得Whitnall韌帶上方的提上瞼肌切除量（Y?Xmm= Z mm）。

圖24.8 確定Whitnall韌帶上的提上瞼肌。用剪刀鈍性分離，小心地將提上瞼肌與下直肌和結膜分開。

圖24.9在Whitnall韌帶水平上方使用一爪的Berke上瞼下垂齒鉗夾住提上瞼肌。擰緊齒鉗。

圖24.10 用剪刀，剪開齒鉗與Whitnall韌帶之間的提上瞼肌。

圖24.11分離提上瞼肌與上下直肌和結膜之間的組織，範圍10-15mm，取決於計劃切除量。

圖24.12 在瞼板上緣處，使用3根6-0雙針線穿過部分瞼板。

圖24.13 在Whitnall韌帶、完整的筋膜和瞼板的Mu ller肌的上方提高提上瞼肌。按FIG.24.7測定的邊緣上Zmm使用縫線穿過提上瞼肌。

圖24.14 移除Berke上瞼下垂齒鉗。注意上眼瞼的位置。瞼緣應位於角膜上緣1 mm處或以內。如果不是，重新定位縫線。

圖24.15 通過鼻、顳側的提上瞼肌縫線並調整他們的位置，以達到合適的眼瞼輪廓。用韋斯科特剪刀切除縫線遠端多餘的提肌。

圖24.16 如需要防止懸垂，可用剪刀沿切口上緣切除一條皮膚和眼輪匝肌。這在先天性上瞼下垂較大切除術中常用。用6-0快速吸收線連續縫合皮膚。如需進行眼瞼皺褶的修復，可在提上瞼肌的第二或第三圈上重新定位。

術後護理：

術後24小時間斷冰敷。術後塗抹眼藥膏24小時內每2小時一次。此後一周內，眼膏白天四次，睡前一次。之後白天可使用人工淚液，睡前使用眼膏至少四周。成年人可能需要無限期睡前使用。

併發症：

欠矯

多見，尤其是功能不良案例。數月後，可以使用與最初使用的相同的標準進行額外的切除。經皮瞼板切除可有效矯正少量欠矯。

過矯

在先天性上瞼下垂一期修復中很少見到，但在重複手術和成人中更常見。按摩和時間可以解決小至1至2毫米的過矯。對於較大的或持續的過矯，提上瞼肌後退或橫向瞼板切斷術可能有用。

結膜脫垂

由術中穹隆筋膜懸吊造成。如果術中確認，使用4-0雙針線經結膜穿過提上瞼肌行修補術，術後，下垂可得到從結膜到皮膚的全層眼瞼縫線矯正。慢性水腫肥大、部分增厚的結膜，可能要切除。

眼瞼皺紋不好

由於關閉皮膚切口時或皮膚過於懸垂，導致眼瞼摺痕處理失敗造成。用二期手術修復，或重瞼成形術。

較差的眼瞼輪廓

由於術中調整縫線不充分導致。最好在術後一周內修復，進一步提高或後退提上瞼肌。後期，節段性的瞼板切開術或瞼板切除可以矯正小缺陷。