【熱點文章】鄭楊：急性心力衰竭的無創機械通氣治療

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作者:鄭楊(吉林大學第一醫院) 王宇石(吉林大學第一醫院)

急性心力衰竭的主要病理生理基礎是各種原因導致的肺靜脈和毛細血管壓升高，最終超過淋巴管的回吸收能力形成間質水腫；並刺激呼吸中樞，使呼吸加深、加快，導致胸腔負壓進一步增加，水分進入肺泡，形成肺泡水腫。氣體與液體混合，表面張力迅速增大，而水腫液的存在也顯著削弱表面活性物質的作用而促進其代謝，液體加速進入肺泡，形成惡性循環，導致嚴重低氧血症，甚至死亡。若原發因素或誘發因素祛除，隨著肺泡壓力的升高，滲出和回吸收也可達動態平衡。因此心源性肺水腫是肺間質和肺泡部分漸進發展的過程，肺泡水腫必然和間質水腫同時存在。由於氣體和液體在肺泡混合，患者咳出白色泡沫樣痰，嚴重者紅細胞也同時滲出，則咳粉紅色泡沫樣痰；氣體和液體在肺泡混合也顯著影響氣體交換，導致通氣血流比例失調；重者氣體不能進入肺泡，形成分流；持續時間較長者，氣體吸收也可發生肺泡的萎陷，因此患者在過度通氣的基礎上，出現嚴重的低氧血症。低氧血症和肺通氣容量的下降進一步興奮呼吸中樞，使呼吸加深、加快。由於受重力影響，下肺區或背側肺區毛細血管靜水壓更高，故水腫更嚴重。

大部分AHF患者經過吸氧、強心、利尿、擴血管等治療可迅速緩解，但對於部分嚴重患者，上述藥物治療難以糾正頑固性低氧血症，一般氧療常不能迅速奏效，故2005年歐洲心臟病學會急性心衰診斷和治療指南推薦當SaO2小於90％時應使用無創呼吸機輔助通氣治療。

無創正壓通氣可減少患者呼吸肌做功，增加肺泡內壓，使肺泡內滲出減少，同時因胸腔內正壓減少靜脈血迴流，降低右心前負荷；但正壓通氣可通過增加肺容積和減少肺內分流提高動脈氧分壓。特別值得注意的是，機械通氣對於心衰患者和心功能正常者心排血量的影響不同。心功能正常者，由於正壓通氣引起靜脈迴流減少，左心前負荷降低，而導致心排血量降低；而心衰患者接受機械通氣時，胸內正壓壓迫擴張的心室，同時導致主動脈跨壁壓降低，結果降低了左室壁張力和左心後負荷，最終使心排出量增加，從而減輕心衰癥狀。合理應用無創機械通氣可使患者短期內SaO2升至生理水平，糾正低氧血症，避免氣管插管，縮短住院時間，降低病死率。最常用通氣模式為持續氣道正壓（CPAP）和雙水平氣道正壓（BiPAP）機械通氣。

CPAP在自主呼吸的吸氣相和呼氣相都維持正壓，增加肺泡功能殘氣量，使萎陷肺泡復張，降低肺內分流，改善氧合。功能殘氣量增加，能夠改善肺順應性。CPAP對抗內源性呼氣末正壓，降低呼吸作功。三項RCT探討了CPAP對急性心力衰竭患者轉歸的影響，結果顯示，與常規內科治療相比，CPAP降低氣管插管率，住院病死率也有降低的趨勢。治療重症AHF患者用無創呼吸機有益，但證據多支持CPAP好於BiPAP。有諸多研究比較了CPAP和標準治療，CPAP可以更好地改善氧合，更快地降低PCO2，更好地改善呼吸頻率、心率和血壓，而且氣管插管率也明顯降低。但因樣本量太小，不足以證明死亡率的下降。另外，治療急性心梗合併心衰患者CPAP可明顯改善氧合和血流動力學，且安全有效。

BiPAP實際上相當於壓力支持+呼氣末正壓，在理論上可能優於CPAP，但非隨機比較並沒有證明其可使心衰患者獲益更大。而且，BiPAP可能對於心衰患者還有些副作用。有研究指出BiPAP可能會增加心衰患者的病死率。儘管這是小樣本研究，並未用於心衰人群，但有很多研究支持這一結論。一個前瞻性試驗，入選40個急性心衰患者，隨機分為兩組，一組是標準治療和大劑量硝酸鹽，一組是標準劑量硝酸鹽和BiPAP。這一研究提前終止了，原因是BiPAP組出現明顯的副作用。另一個相對小樣本急性心衰患者的隨機試驗比較了CPAP和BiPAP。儘管BiPAP組患者生理參數更好，但這試驗也提前終止了，因為BiPAP組有更高的心梗發生率（71％對38％）。推測BiPAP可使胸腔內壓更高，這可能直接或間接致心肌灌注減少。儘管該項研究有多種方法學上的問題，可能使結果無效，但在BiPAP安全性未被證實之前，CPAP可能是對於心衰患者更好的無創通氣模式，當然，還需更多的臨床試驗來回答這些問題。

有足夠的證據證明無創通氣可明顯降低心衰伴呼吸衰竭患者氣管插管率，可避免相關併發症和氣管插管的費用，但並非所有出現呼吸衰竭的心衰患者都適用無創。輕中度心衰加重的患者用標準藥物治療即可，不會從無創通氣中獲益。無創最好的應用人群是那些能配合治療，有插管風險的重症AHF患者，通氣模式為CPAP或BiPAP, 從低壓力開始，逐漸增加，一般認為CPAP/EPAP6－10cmH2O，IPAP8－15cmH2O是合適的，若低氧血症和臨床癥狀明顯改善，說明肺水腫明顯好轉，應開始降低通氣壓力，否則會加重機械通氣對心功能的抑制，甚至誘發心肌梗死。對於那些反應遲鈍，不能很好配合，不能保護氣道者，或出現嚴重心律失常、嚴重低氧血症、高碳酸血症及嚴重合併症如嚴重創傷等患者應及時行氣管插管。必須說明的是，無創機械通氣是預防和減少有創通氣的重要手段，但決不能完全取代有創通氣。其雖具有無創傷性、可早期使用、併發症少、易被患者接受和上機方便等優點，但不容易保障呼吸道的有效引流和維持穩定的通氣狀態，在很大程度上依賴患者的依從性，可控制性差。有創與無創通氣技術各有利弊，絕不能相互取代，關鍵是選擇合適的適應證。