國醫大師王琦：淺談經方應用的幾點體會

我在三十年前就提出了這樣幾個觀點：「傷寒不獨為『寒』論」、「提綱非『綱』論」、「六經非『經』論」、「無分『經』『腑』論」。

傷寒不獨為「寒」論

《傷寒論》是一部外感病的專著。「傷寒」二字實際上是「外感」的同義語，《傷寒論後條辨》說：「寒字，則只當得一邪字看」，故不可理解為狹義的傷寒或傷寒邪之病。就如陳伯壇先生在《讀過傷寒論》中所說：「《傷寒論》不是寒傷論，勿將傷寒二字倒讀作寒傷。」

關於「傷寒」，歷代醫家都有記載，《素問·熱論》中說：「今夫熱病者，皆傷寒之類也。」《難經·五十八難》又說道：「傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。」日本醫家中西唯忠則說：「傷寒者，為邪所傷寒也。謂邪而為寒，蓋古義也，故寒也者，邪之名也。」近代溫病學大家王孟英在《溫熱經緯》中說：「仲景著論亦以傷寒統之，而條分中風、傷寒、溫病、濕、暍五者之證治。」綜上所述，《傷寒論》之「傷寒」應該是外感疾病的總稱。

提綱非「綱」論

長期以來，許多人將《傷寒論》中第1、108、263、273、281、326條（條文號碼按明·趙開美本）六條條文，稱之為「六經提綱」或「綱領」。但是所謂「提綱」應該是當對某篇或某病有「提綱挈領」的作用，但這六條條文實際上並不具有這一意義。

我們來看第1條「太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒」。後人說「凡稱太陽病者，皆指此脈證而言也。」似乎一見「太陽之為病」就意味個個皆是「脈浮，頭項強痛而惡寒」，其實絕對不完全是這樣的。太陽病包括太陽中風、傷寒、溫病、濕病、中暍五個病證。而「太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病」就以「不惡寒」作為與傷寒、中風的鑒別重點。另外，「頭項強痛」這一癥狀在太陽中風、傷寒條文中均沒有見到，只有在第14條桂枝加葛根湯證、31條葛根湯證才見到「項背強几几」。

我們現在如果把很多的問題都變成一個提綱，那都是我們強加於張仲景的。說「陽明之為病，胃家實是也」是陽明病的提綱。所謂「胃家實」多數是指病邪深入陽明，胃腸燥熱亢盛，病變以里熱實證為特徵。但陽明病中有「不能食」；有「胃中冷、水谷下利」；有「大便初硬後溏」；有胃氣空虛的「谷疸」證；有「食谷欲嘔」的吳茱萸湯證；大多點出「虛」字。就像喻嘉言所說：「陽明病，其胃不實者多矣，於義安取乎？」我們應該全面地學習《傷寒論》，不要在張仲景之外的地方隨意發揮。

我拿小柴胡湯說，現在很多人不會用小柴胡湯，為什麼不會用呢？是因為說了小柴胡湯是少陽病提綱證，「少陽之為病，口苦、咽干、目眩也」。臨床上僅憑口苦、咽干、目眩三證實在難以斷為少陽病。而口苦、咽干、目眩三證也並非少陽所特有。例如189條陽明中風就有口苦咽乾的癥狀，67條就有頭眩的癥狀等。長期以來，小柴胡湯被人當為少陽病主方，但太陽病篇之37、96、97、98、99、100、101、103、104、144、148、149十二條條文都是講柴胡證的，但是都沒有見「口苦、咽干、目眩」六字。何況少陽篇中還有少陽中風（264條）、少陽傷寒（265條），均非「提綱」所能概括。

大家看一看，在《傷寒論》裡面有十七個條文講到小柴胡湯，這些條文都怎麼用啊？在治療「大便不通」的時候，「上焦得通，津液得下，胃氣因和」，然後大便就通了，我經常用小柴胡湯治大便的問題。治療婦人「經水適斷」時復感外邪引起的「晝日明了，暮則譫語」的熱入血室證，「經水適斷，此為熱入血室」，用小柴胡湯。「傷寒，陽脈zaozi002，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之」，小柴胡湯可以治療肚子疼。這都不是我編的，我現在給你講的都是《傷寒論》中的條文，是張仲景教我們怎麼用小柴胡湯。不要把小柴胡湯的治療範圍弄得太死板了，小柴胡湯可以治便秘、黃疸、月經不調、腹痛等一系列疾病。

第273條「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。」立本條為提綱，意在揭示太陰病為里虛寒證，但太陰病完整的概念並非如此。如274條太陰中風「四肢煩疼」為陽熱之象，而276條太陰病脈浮用桂枝湯發汗則屬表證。而且太陰病尚有暴煩下利的脾家實（278條），也有大實痛的桂枝加大黃湯證（279條），而278條太陰發黃是濕熱內蘊的問題，並非虛寒。可見，太陰病有表證，有里熱，有里實，有濕熱。

第281條「少陰之為病，脈微細，但欲寐。」立本提綱以「脈微細，但欲寐」六字為突出，目的在表達心腎陰陽兩虛。但少陰病不盡為虛寒。如293條的「少陰病八九日，熱在膀胱」的「便血」證及303條的黃連阿膠湯證、310條的豬膚湯證、319條的豬苓湯證等，均為少陰熱證。又如310條、311條的少陰咽痛，因屬為熱，而少陰「三急下」的320、321、322條，可見腹脹不大便，或自利清水，心下痛，口乾燥等症，急用大承氣湯通泄邪熱，實為少陰之里實證治。

第326條「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。」厥陰篇共55條，論厥熱嘔利的共51條，其中論厥的條文佔30條。厥陰病包括「寒熱錯雜」和「厥熱勝復」兩種證型。本條只是上熱下寒，寒熱錯雜的證候。僅有吐蛔沒有厥逆，提示了厥陰病的部分病變，顯然不能成為厥陰病的提綱。

六經非「經」論

《傷寒論》中太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰三陰三陽病，自宋朝朱肱在《類證活人書》直接以「太陽經」、「陽明經」等稱之以後，汪琥響應此說，在《傷寒論辨證廣注》謂「仲景書只分六經，不言手足，其實則合手經而皆病」。後來「六經」之說蔓延開來，一直影響到今天。但實際上是這樣的嗎？我這麼說是有理由的。

第一個是「六經」之說原著沒有根據。張仲景在《傷寒論》中只說了「辨太陽病脈證並治」「辨陽明病脈證並治」「辨太陰病脈證並治」等，但是從未說過「太陽經病」「陽明經病」「太陰經病」。《傷寒論》全書找不出「六經」二字，「六經」之說，是後人強加於仲景的。誠如章太炎先生在《章太炎醫論》中所說：「仲景本未用『經』字，不煩改義」。

第二個是這種說法與《素問·熱論》並非一脈相承。有人認為傳經之說源於《素問·熱論》，其實，《熱論》也不是講傳經。《熱論》中所謂一日巨陽受之、二日陽明受之、三日少陽受之等，前已提出「受之」並非「傳之」，「受」與「傳」非同義語，旨在說明三陽經受邪發病的時期有深淺先後的不同，並不是傳經日期。

「三陰三陽」說可以推翻「傳經」的說法。柯韻伯說：「舊說日傳一經，六日至厥陰，七日再太陽，謂之再傳，自此流行，而仲景之堂無門可入矣。」傳經之說既破，那所謂的「日傳一經」、「傳足不傳手」、「循經傳」這樣的說法自然就站不住腳，只有理解到這樣才算是入仲景之門牆。仲景重在辨證，如果談傳經，而不注意辨證，實背仲景之旨。仲景是以太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病作為區別外感疾病的不同類型，三陰三陽是劃分「病」的概念。

無分「經」「腑」論

我們再看「經腑論」的問題，多年以來，在《傷寒論》教材或許多有關著作中，人們已習慣於把太陽病及陽明病分為「經證」及「腑證」，卻很少考慮這樣做的根據，以致這種觀點一直流傳至今，嚴重影響對《傷寒論》的理解和應用。

我們現在經常說太陽經證，太陽腑證，為什麼稱太陽經證、太陽腑證呢？我們看看五苓散證，一般來說太陽腑證叫「蓄水」，為什麼叫「蓄水」呢？因為它有一條說「小便不利，微熱消渴者，五苓散主之」，所以就叫它太陽腑證。但是《傷寒論》中原文下面還有「煩渴者，五苓散」「汗出而渴者，五苓散」「渴欲飲水，水入則吐者，五苓散」，都有「渴」，不是「小便不利」。有「小便不利」的只有一條，而有「渴」的有四條，為什麼就不說那個四條，就只說那一條呢？現在就把五苓散證局限成一個膀胱蓄水證，就以為五苓散是治療尿瀦留的。

《金匱要略》裡面治療眩冒是用五苓散，治療「水入則吐」的水逆也是用五苓散，治療「小便不利」還是用五苓散，關鍵問題是要把握水精不布、氣化不利的病機。我在臨床上遇到過敏性鼻炎的患者，流清涕特別厲害，我形容是「涕如滂沱」，我還是五苓散治療。我認為它的病機是水氣不化，水精不布，所以可以用五苓散。我們只有這樣去學經方，才能把握經方的精華。

我們現在講一下「啟悟」。第一點是把握要義，我們要重基礎，融會貫通。我們在學經方的時候，不僅要讀《傷寒論》，還要讀《金匱要略》，因為兩本書本來就是一本書。還要讀《內經》，還有溫病學的著作。為什麼現在出不了中醫大家，就是因為根基的東西沒有掌握好。「勤背誦，瞭然心中」、「明法度，變化有宗，這些就不細講了。

第二個問題是非因經定方，這個我要講。「因經定方則死，因證用方則活」，湯證一體就是經方應用的核心思想。我前面已經講過了，那麼，柯琴在《傷寒來蘇集》中講「仲景之方，因證而設……見此證便用此方，是仲景活法」，這一點大家要牢牢地記住。桂枝湯也好、麻黃湯也罷，都是因證而設，不是因經而設，有是證則用是方。我在《傷寒論講解》裡面說：「用經方不可死於句下」。我們在用桂枝湯的時候，蕁麻疹也可以用，面神經麻痹也能用，要抓住「營衛不和」的病機，不能局限於「太陽中風表虛」。正如我在《傷寒論講解》裡面所說：「桂枝湯不是太陽專治方，柴胡湯不是少陽專用方，都是三陽三陰通用方，四逆湯三陰可用，三陽亦可用，大承氣湯陽明可用，少陰亦可用，皆有是證則用是方。」

第三點是重視辨體。張仲景非常重視體質學說在臨床中的運用，在《傷寒論》和《金匱要略》中有大量關於體質方面的記載。人體體質有寒、熱、燥、濕、虛、實等的偏頗，常表現為「強人」、「羸人」、「亡血家」、「濕家」、「素盛今瘦」、「舊微溏」、「其人本虛」等體質差異，從而導致所發疾病有偏陰、偏陽的不同表現，以及病發太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的差異，因而形成遣方用藥上的複雜多變。

體質決定發病與否，即在相同的致病因素作用下，體質的差異這一內因決定了發病與否。如果人的體質虛弱，機體的衛外功能和自和功能低下，就容易感受外邪而發病。

體質還決定了發病的性質，邪氣在侵犯人體後，如果病人是陽盛體質，感寒後也可化熱而成熱證；但若是陽虛體質，則感寒而發為寒證，這種現象被後世傷寒學家稱為「從化」現象。

體質也可以決定發病的部位，通過分析《傷寒論》可知，素體陽氣盛的人，感邪後多發以「發熱惡寒」為主症的三陽病；素體陰盛之人，感邪後多發以「無熱惡寒」為主症的三陰病。也就是通過陽性和陰性兩大類體質的辨識來把握病位是在三陽還是三陰。

同樣，體質也可以決定疾病的傳變與否、傳變的趨向和性質以及疾病的預後。體質對於疾病傳變的趨向也會產生直接的影響。如《傷寒論》第181條指出：「太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。」平素體質盛實的人，疾病傳變後多為實證、熱證及陽證；而體質虛弱的人，疾病傳變後多為虛證、寒證和陰證。而體質強弱，正氣盛衰也是判定疾病預後吉凶的關鍵。體內正氣恢復，抗邪能力增強，疾病就能向愈發展。反之，若是體質虛弱，邪盛正虛，則可能出現病深不解，纏綿難愈。

張仲景也非常重視針對不同體質的患者採取不同的治療方法。比如同樣的病證，要根據患者的體質來判斷是否採取同樣的治療方法，《傷寒論》中就有「淋家，不可發汗，發汗必便血」「瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓」「亡血家，不可發汗，發汗則寒慄而振」的記載。即使同樣是「汗法」，根據體質不同可以有峻汗、微汗、解肌等不同的治療方法。而即使是治療方法相同，藥物的劑量也會和患者的體質有關，《傷寒論》中有四逆湯「強人可大附子一枚」；白散方「強人半錢匕，羸者減之」；十棗湯「強人服一錢匕，羸人服半錢」等類似的記載。

第四點是據證用方。所謂據證用方，就是按照原方在《傷寒論》《金匱要略》中條文記載來運用經法。大家臨床上要學會辨證論治，據證用方，要抓主症。主症就是特徵證候，能夠準確地反映疾病的主導病機，抓特徵證候用方是臨床中運用經方的重要規律與方法。比如麻黃湯的主症是頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗而喘；葛根芩連湯是喘而汗出；炙甘草湯的主症是心動悸；吳茱萸湯的主症是乾嘔吐涎沫；梔子豉湯的主症是心中懊；柴胡加龍骨牡蠣湯的主症就是胸滿煩驚，我們在臨床上要牢牢抓住經方的主症。

另外，我在臨床上也特別重視腹診，「腹診」源於我國漢代，是傳統中醫診病的一種獨特方法。我原來研究《傷寒論》的時候，就把《傷寒論》里所有的腹診的內容都整理了一遍。多年以前，日本的山田英光來我們大學講過一次課，說腹診是日本人發明的，我就跟他說早在《傷寒論》里就有腹診，怎麼是你們發明的？他說你們發明的可是你們沒用啊。我一氣之下就申請了一個課題專門研究腹診的應用。清代醫家俞根初說：「胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源，若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診。」只有掌握好腹診，我們才能把握《傷寒論》中的胸脅苦滿，心下支結，心下痞滿，少腹急結。我們現在的很多中醫還有腹診么？沒了，連脈診都不能很好地把握了，更別說腹診了，中醫就是這麼一點點下滑的。但是那個日本人所說的我們中國人已經不用的腹診，我們還在用。

第五個就是審機用方，要做到圓機活法，異病同治。所謂圓機活法，就是用經方的時候，如果病機相同，則可舉一反三，擴大經方的使用範圍，打破原來某一方應用的格局。柯琴在《傷寒論翼》里說：「因名立方者，粗工也；據症定方者，中工也；於症中審病機、察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求症之切當，知其機得其情。」

舉幾個例子，在「文化大革命」的時候，木樨地那邊有一個部長的媽媽得了三叉神經痛，各種治療效果並不好，後來，來找我去看。這個患者舌光如鏡，頭痛欲死，我就給她開了兩味葯：芍藥三十克，生甘草十克，吃完了以後就不疼了。因為芍藥甘草湯能酸甘化陰，舒攣緩急。但是不要隨便亂加藥物，如果在芍藥甘草湯里加蔓荊子、川芎之類的藥物，就破壞了它的方義了。

北大後勤處一個處長的女兒在高考之前的時候，哮喘很厲害，根本不能平下來睡，來找我看病，我觀察這個小女孩舌光如鏡，我說我開兩味葯給你，有可能六個小時以後，你的喘就能慢慢減緩。我就給她開芍藥甘草湯，患者服藥後六個小時左右，結果喘真的就慢慢地平緩了。因為哮喘是氣道平滑肌痙攣，而芍藥甘草能夠酸甘化陰、舒攣緩急。

有一個小孩子，幾乎是每天夜裡都送到醫院來看急診，就是肚子疼，而且疼得要命，但是又查不出問題，然後就找我看病，他媽媽把情況說了，我判斷就是腸痙攣，因為沒別的問題，我就給他開的芍藥、甘草兩味葯，之後那個病人肚子不疼了。

這三個患者的病情都不一樣，但是病機是一樣的，就是經脈的拘急痙攣，所以我們的治法也是一樣的，都是用芍藥甘草湯解決的問題，這也是異病同治。據文獻記載，芍藥甘草湯可以治療三叉神經痛、急性胃腸痙攣腹痛、肌肉痙攣、高泌乳素血症、萎縮性胃炎、便秘、支氣管哮喘、痛經、頑固性呃逆、結石性腎絞痛、血管神經性頭痛、急性腰扭傷等多種疾病，這也就是經方的魅力。

剛才談到五苓散證的病機就是氣不化津，我們的治法就是溫陽化氣、布津利水。再看一個病例，李某，男，43歲。2009年5月6日初診。主訴是尿頻尿急半年。患者5年前患前列腺炎，一直服用西藥，病情時好時壞。半年多來尿頻尿急又犯，但服用原來的西藥仍未見效。稍微多飲水則尿頻尿急加劇，大約10～20分鐘一次，下午明顯。除尿頻尿急以外，余無所苦，體形適中，脈平苔薄潤。辨證是氣不化津，那就治以溫陽化氣，布津利水，處方：川桂枝10g，豬苓10g，茯苓10g，白朮10g，澤瀉10g，益智仁15g，烏葯20g。患者服用後效果很好。

我對五苓散有一段話，是給倪誠在《種杏仙方》中寫按語的時候寫的：「關於五苓散的作用，不能僅理解為利水之劑，還要認識到化氣布津的一面。方中桂枝溫陽化氣以復三焦、膀胱氣化功能，白朮、茯苓健脾布津以使水津四布全身，澤瀉、豬苓合茯苓利水滲濕以除有餘之水。」大家注意，「膀胱」前面有「三焦」兩個字，不只是「膀胱」兩個字，這就是五苓散能治療腹瀉的道理。火神派鼻祖鄭欽安在《醫法圓通》裡面講了這麼一段話：「五苓散能化膀胱之氣，故治之而愈。一治頭暈、咳嗽、嘔吐、腹脹、小便短。病形雖見頭暈、咳嗽、嘔吐，總緣膀胱氣化不運，水濕之氣不得下降，氣機必返於上，上干清道，故現以上病形。五苓散專攻利水，水氣下降，氣機自順，故病自愈。」

第六是要注意變化用方。經方的變化應用包括經方與時方的合用，經方與經方的合用。我們學習經方「不能死於句下」，要圓機活法。因為張仲景本來就是這樣的，桂麻各半湯、桂枝二麻黃一湯，都是經方的變化應用，我們要學習他這個方法。我現在治療前列腺炎常用當歸貝母苦參丸合蒲灰散，治療高泌乳素血症常用芍藥甘草湯合二仙湯。

我們劉老說了：「從臨床出發，用實事求是的態度，把時方與經方進行巧妙的結合，用『古方』以補『時方』之纖弱，用『時方』以補『古方』之不全。」這是老先生教我們的。

下面看一個病例，王某，男，9歲。2011年7月25日初診。主訴是「腹痛伴腹水半年」。患者近半年來自覺腹痛腹涼，腹痛多於每晚十點發作，至天亮緩解，大便一日2次，質稀有黏液。患者不能食魚蝦類食物。舌體淡胖邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦遲。西醫診斷是「特發性嗜酸性腸胃炎」，這是一個很特殊的病，37年報告了3例，迄今為止全世界報告了300例左右，辨證是脾腎虛寒，肝旺乘脾，我就用烏梅丸、小柴胡湯、痛瀉要方合方：烏梅10g，細辛1g，桂枝6g，淡附片6g（先煎1小時），川椒6g，黃連6g，黃柏6g，當歸6g，制蒼朮10g，陳皮6g，白芍6g，防風10g，白朮10g，柴胡10g，法半夏6g，黃芩6g，党參6g，炙甘草6g。結果患者服藥以後肚子也不疼了，瀉也止了，腹水也消失了。

根據本例患兒腹痛的時間、腹瀉特徵，辨為脾腎虛寒，肝旺乘脾，制方思路是有是證用是方，即針對所辨脾腎虛寒，肝旺乘脾之證與烏梅丸、痛瀉要方、小柴胡湯三方證合拍，葯證相合，肯定就有效果。

關於烏梅丸，我要說一點，在《方劑學》中出現了一個奇怪的現象，《方劑學》把烏梅丸歸到了殺蟲劑，現在人沒蟲了怎麼辦啊？人們就不會用烏梅丸了。原文中「又主久利」四個字沒人念，就簡單地認為烏梅丸是一個治療蛔厥的方，沒蛔厥了，烏梅丸就沒辦法用了。

再看一個非特異性結腸炎的病例。唐某，男，55歲。2001年7月31日初診。主訴是腹痛、腹瀉、黏液便15年。患者每日晨起腹瀉、黏液便，伴有左少腹隱痛，三餐後半小時復又臨廁，夜間更衣2～3次，腹部脹氣，腸鳴排氣，里急後重，歷時15年，反覆發作。中醫辨證是脾寒肝旺，濕熱蘊結。用方是烏梅丸、黃芪建中湯、痛瀉要方合方：生黃芪15g，杭白芍10g，炙甘草6g，防風10g，陳皮6g，桂枝10g，烏梅15g，細辛3g，党參10g，生薑3片，蒲公英15g，黃連3g，馬齒莧15g，神曲10g，白朮10g，飴糖適量沖入（一湯匙）。患者服藥後下泄的黏物越來越少，後來他就完全好了。

對於這一類的疾病，我是從內癰來論治的，以溫中清腸、化腐生肌為治法，常用烏梅丸合薏苡附子敗醬散、痛瀉要方來治療。所以大家學習經方應用的時候，要把它的制方思想學到手才行，而不是說就局限在某一個點上去。

最後，我跟大家說，經方時方各擅其長，無需各立門戶。辨證用方專病專方，無需形同水火。復方單方擇善而從，無需厚此薄彼。臨證活方活法活用，全在領悟貫通。