需要手術的「糖尿病」患者，血糖如何管理？

導語

圍手術期的血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動。血糖異常與外科手術之間相互影響。而圍術期血糖的良好管理對於減少血糖異常相關的併發症、促進患者術後快速康復、改善手術患者預後具有重要意義。

圍手術期糖尿病的管理主要包括以下幾個方面：

1、口服降糖葯治療的患者在手術前24h應停用二甲雙胍，在接受小手術的術前當晚及手術當天應停用所有口服降糖葯。磺脲類和格列奈類口服降糖葯可能造成低血糖，術前應停用至少24小時。

對於口服降糖葯血糖控制不佳及接受大、中手術的患者，應及時改為胰島素治療，基礎胰島素聯合餐時胰島素可以有效改善血糖控制。

2、對多數住院患者推薦血糖控制目標為7.8~10.0 mmol/L，對少數患者如低血糖風險低、擬行心臟手術者及其他精細手術者可建議更為嚴格的血糖控制目標6.1~7.8 mmol/L，而對重症及低血糖風險高危患者可制定個體化血糖控制目標。術前血糖長期顯著增高者，圍術期血糖不宜下降過快。

不同手術類型手術血糖控制目標如下表：

圍手術期各手術血糖的控制目標

2術中管理

1、對於僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖葯即可使血糖控制達標的2型糖尿患者，在接受小手術時，術中不需要使用胰島素。糖尿病患者建議在早晨儘早接受手術，以盡量減少禁食禁飲對血糖的影響。

胰島素是圍手術期控制血糖的首選治療方案。在大中型手術術中，需靜脈應用胰島素，並加強血糖監測，血糖控制的目標為7.8~10.0 mmol/L。

2、術中血糖波動風險高，低血糖表現難以發現，應1~2小時監測一次血糖。危重患者、大手術或持續靜脈輸注胰島素的患者，每0.5~1小時監測一次。

體外循環手術中，降溫復溫期間血糖波動大，每15分鐘監測一次。血糖≤70mg/dl（3.9 mmol/L）時每5~15分鐘監測一次直至低血糖得到糾正。

3、非危重症患者行大中型手術時，術中選擇胰島素持續靜脈輸注方案；行小手術時術中若發生應激性高血糖，可皮下注射速效胰島素（一般每次最大劑量不超過6 IU）。

危重症患者在圍手術期出現高血糖，無論手術大小，均推薦採用持續靜脈輸注胰島素，胰島素劑量應依據每小時血糖監測結果進行調整，並應避免發生嚴重低血糖。急診患者手術術中及術後的治療原則基本上與前述行大手術者相同，但觀察應更加密切。

1、術後在患者恢復正常飲食前仍給予胰島素靜脈輸注（術後胰島素輸注時間應在24 h以上），同時補充葡萄糖。

恢復正常飲食後可予胰島素皮下注射。對不能進食的患者可僅給予基礎胰島素，可正常進餐者推薦予基礎胰島素聯合餐時胰島素的治療方案。

2、對於術後需要重症監護或機械通氣的患者，如血漿葡萄糖>10.0 mmol/L，通過持續靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8~10.0 mmol/L範圍內比較安全。

中、小手術後一般的血糖控制目標為空腹血糖＜7.8mmol/L，隨機血糖＜10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，同樣應注意防止低血糖的發生。

3、術後因疼痛應激、感染、腸內外營養液輸注，是血糖波動的高危時期，也是血糖管理的重要時期。術中持續靜脈泵注胰島素者，建議術後繼續泵注24小時以上。

機械通氣和應用血管活性藥物的ICU患者容易出現血糖波動，胰島素應靜脈泵注。積極預防術後噁心嘔吐，儘早恢復正常飲食，根據進食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。

參考文獻

[1]中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜誌,2018,10(1):4-67.

[2]圍術期血糖管理專家共識（快捷版）[J].臨床麻醉學雜誌.2016,32(1):93-95.

[3]圍手術期血糖管理醫-藥專家共識[J].廣東省藥學會官網.2017-12-25.

來源：醫脈通內分泌科