醫療糾紛新規定：過錯責任，「誰主張、誰舉證」

2017年12月13日，最高人民法院公布了《最高人民法院關於審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，對醫療損害責任糾紛的法律適用問題作出了規定。《解釋》共26條，分為適用範圍、當事人主體資格的確定、舉證責任、鑒定程序、責任承擔、附則等六部分。

醫療行為具有高度專業性，醫患雙方信息極度不對等，醫療糾紛案件中醫患雙方的矛盾衝突主要集中在舉證責任的分配上。故而在《解釋》總共26條條文中，至少有13項條款是直接涉及舉證責任分配問題的，占整個司法解釋內容的一半以上。而《解釋》的第4條是最重要的一條。

《解釋》第4條第1款規定，患者依據侵權責任法第五十四條規定主張醫療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫療機構就診、受到損害的證據。

2002年最高人民法院《關於民事訴訟證據的若干規定》中規定了舉證倒置，即使醫院進行了完全符合醫療規範的診療行為，仍然需要對自己不存在過錯以及醫療行為與損害結果之間不存在因果關係承擔舉證責任。但醫學目前還是一門不完善的科學。很多情況下，醫療機構根本無法證明自己合乎規範的診療行為是否會對患者帶來損害。所以2010年施行的《侵權責任法》中又以過錯責任的形式規定了醫療損害責任，即過錯責任的舉證責任是在患者一方。這導致近年來對於醫療損害糾紛的舉證責任分配問題，在審判中產生了極大的爭議。在《侵權責任法》頒布以後，很多地方仍然按照舊的《民事訴訟證據規定》進行舉證倒置。

今次的新司法解釋對這一點進行了明確規定，患者對醫療機構及其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關係承擔舉證責任，回到了《侵權責任法》第54條規定的醫療機構承擔過錯責任的本源上來，即符合《侵權責任法》的立法精神，也遵循《民事訴訟法》的「誰主張，誰舉證」的原則，新司法解釋與實體法的責任歸責原則和程序法的舉證證明責任都匹配起來。但是，這個匹配裡面做了一個技術性的處理。鑒於證明醫療行為的高度專業性，對過錯和因果關係認定極為複雜，因此讓患者自己舉證證明醫療機構及其醫務人員是否存在過錯以及診療行為與損害之間具有因果關係是相當困難的，所以必須藉助司法鑒定來認定。過去對於司法鑒定的啟動，人民法院必須進行審查批准後才能啟動，而新司法解釋賦予患者一個特權，即只要患者提出司法鑒定申請，法院就必須准許。以此彌補患者舉證專業能力上的不足。

《解釋》第4條第3款規定，醫療機構主張不承擔責任的，應當就侵權責任法第60條第1款規定情形等抗辯事由承擔舉證證明責任。

這裡是一個反向規定，即醫療機構對免除自己責任的免責法定事由承擔舉證責任。這一點也是非常合理的。

首先，對不配合治療的事實，無論安排給患者舉證還是醫療機構舉證都是很困難的，因為這裡存在很多細節問題。通常情況下，既然患者家屬把患者送到醫療機構就醫，就是想積極治療的，但是因為醫療活動有其特殊性，例如當患者及家屬得知可能需繳納巨額的醫療費用時，患者及家屬基於經濟壓力和僥倖心理，可能真的不配合治療。患者很難舉證自己是否配合治療。而對於醫療機構，對於患者配合的事實，可以依據患者簽署的各種文書或患者的行為來舉證。但是對於不積極配合治療這個事實，醫療機構和患者自己都同樣難於舉證。最終最高人民法院把這個很麻煩的問題分配給了具有「主場優勢」的醫療機構，因為專業醫療機構在這一系列醫學診療行為的流程設置和開展過程有先天優勢，所有對於不配合治療來進行舉證，也符合誰主張誰舉證的一般原則。

第二，對於是否處於搶救情況下和是否進行了合理的診療，也需要醫療機構來舉證。在緊急搶救患者時，例如患者呼吸心跳驟停，醫療機構需要進行心肺復甦、電除顫等高危破壞性搶救措施，如果因患者最終沒有搶救成功患者而認為醫療機構存在過錯也是不合理的。所以醫療機構只要能證明自己是在緊急情況下進行的搶救行為是符合醫學診療標準的，醫療機構就可以不承擔賠償責任。最後，不同醫療機構的醫療水準不可避免的存在差異，所以司法解釋規定，在確定醫療機構賠償責任時還要衡量這個醫療機構的水平和醫療資質的等級等因素，因為如果是一個非常嚴重的疾病，患者卻跑到社區診所就診，社區的醫療機構根本沒有能力解決，這時後只要社區診所盡到了告知轉院和協助轉院的義務，就是可以免責。

該司法解釋於2017年12月14日起施行。本解釋施行後，最高人民法院此前作出的相關司法解釋與本解釋相抵觸的，以本解釋為準。