阿片類藥物不良反應，如何各個擊破？
文：301醫院 楊柳
來源：醫學界腫瘤頻道
什麼是不良反應？
不良反應即不符合用藥目的或給患者帶來痛苦的反應。大致包括以下幾種：
副作用：藥物在治療劑量下出現與治療目的無關的作用。
毒性反應：藥物過量時藥物作用的延伸，是可預知的。
後遺效應：停葯以後藥物濃度已降至閾濃度以下時殘留的生物效應。
特殊反應：與藥物作用無關，不可預計的不良反應。
阿片類藥物不良反應一覽：
胃腸道癥狀：噁心嘔吐、便秘（90%）；自主神經系統：口乾症、尿瀦留、體位性低血壓；中樞系統癥狀：嗜睡、認知能力下降、幻覺、譫妄、呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏；皮膚癥狀：瘙癢、多汗。
不良反應發生的特點：
主要發生在用藥初期、暫時性或可耐受、便秘可長期持續存在。
副作用持續時間：
短時間（7~10天）：產生耐受，出現噁心嘔吐，嗜睡，呼吸抑制，鎮咳，尿儲留等癥狀。
中度耐受（數月到1年）：出現心率減慢，瞳孔縮小的癥狀。
長時間：不產生耐受，便秘的現象比較嚴重。
如何鑒別不良反應？
排查用藥，發現可能的藥物相互作用；排查阿片類藥物以外的臨床因素。
提示：如果一個病人使用一個穩定劑量阿片類藥物的情況下，出現新的不良反應，很少是由此阿片類藥物單獨引起的，應全面分析，找出真正的原因和解釋。
各個擊破——便秘的處理方法：
便秘可出現應用阿片藥物的初期，並持續存在鎮痛治療的全過程。常出現下述三種排便障礙中的任何一種組合：排便次數減少、排便困難或排不盡感、糞便乾結堅硬。
便秘的病因：
1.腫瘤直接原因：腫瘤阻塞腸道、腫瘤壓迫腸管、神經、脊髓損傷、高鈣血症。
2.藥物：阿片類藥物、化療葯、止吐葯。
3.腫瘤間接原因：虛弱、進食量減少、脫水、腸蠕動減弱、體力差、意識不清、住院治療，排便環境改變。
4.電解質平衡紊亂。
預防：
多飲水，飲食：含纖維食物、蜂蜜、銀耳……，養成規律排便習慣，適當活動，腹部按摩。
便秘的治療階梯：
第一階梯：刺激性瀉劑+/-軟化劑（液體石蠟，多庫酯鈉、新清新寧片
第二階梯：刺激性瀉劑+滲透性瀉劑、新清寧片+福松/乳果糖
第三階梯：採取直腸措施（栓劑、灌腸）、甘油灌腸劑
便秘的防治藥物分類：
噁心嘔吐
發生率約30%。一般發生於初期，多在4-7天內緩解。噁心嘔吐應首先排除其他原因：便秘、腦轉移、化療、放療、高鈣血症。
治療
輕度噁心：維生素B6 10~20 mg；胃復安5~10 mg；氯丙嗪 12.5~25mg, Bid 或Tid
重度噁心：恩丹西酮8 mg，PO；嘔必停5mg，PO；氟哌啶醇 50mg/次，Bid 或Tid
嗜睡
鎮痛理想後的表現，少數患者最初幾天可出現思睡及嗜睡等過度鎮靜的不良反應，數日後可自行消失，少數情況下可持續加重，應警惕藥物過量中毒及呼吸抑制等。此時應排除其他原因：中樞鎮靜葯、高血鈣。
預防：初次劑量不宜過高，調整計量25%~50% 幅度逐漸增加，老人應注意謹慎用藥。
治療：減少阿片類藥物劑量、換用其他鎮痛藥物、改變給葯途徑等。必要時可給予興奮劑：咖啡因100~200mg PO、哌甲酯5-10mg （早、午用）、右旋苯丙胺5-10mg QD。
尿瀦留
發生率低於5%，老年男性前列腺腺增生患者容易發生，同時使用鎮靜劑患者發生率高達20% 。
預防：避免同時使用鎮靜劑，避免膀胱過度充盈。
治療：膀胱區按摩、流水誘導、選擇性α1-受體阻滯劑治療、導尿。
眩暈
發生率約6%，主要發生於治療初期，輕度眩暈可在數日後自行緩解，晚期癌症、老人、體質虛弱、貧血者易發生。
預防與治療：初次劑量不宜過高，特別是易發生者應謹慎。可使用抗組胺類葯：苯海拉明25mg PO、甲磺酸倍他司汀1~2片bid或tid治療。
瘙癢
發生率低於1%，皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚乾燥、黃疸、糖尿病等易發生。
預防與治療：注意皮膚護理，使用潤膚露、凡士林等保持濕潤；避免搔抓、刺激；內衣質地鬆軟，盡量使用純棉製品。可使用復方倍他米松注射液或0.1mg以下小劑量納洛酮來治療。
小結
（1）心中有譜：才能知道，想到；
（2）細緻排查：排查合併用藥，臨床因素；
（3）積極預防：關注「個體化」的高危因素，預防用藥；
（4）科學處理：結合患者特點，給予對症處理。
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