重症感染診療流程

感染在重症患者中發病率較高，是重要的死亡原因之一^[1]。但在重症感染的診療過程中，臨床醫師仍存在較多誤區，例如忽視炎症與感染的鑒別診斷，不加區分地給予抗生素治療；忽視感染部位篩查及病原學送檢，一套抗感染方案應用於所有患者；忽視臨床癥狀體征，簡單地將病原學結果作為"金標準"；更常見的是，完全照搬指南意見，或將重症感染與耐葯菌感染混為一談，導致不必要的抗生素暴露，增加了細菌耐藥性的產生^[2]。此外，感染的嚴重程度與致病菌的耐藥性完全是2個概念，重症感染並不能和耐葯細菌感染"劃等號"，因此，重症感染患者並不意味著必須使用廣譜抗生素。制定本流程的目的在於規範重症感染的診療過程，從明確感染嚴重程度、確定感染部位入手，逐層推進，提倡感染部位導向的抗感染治療，並遵循葯代動力學/藥效學（pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD）理論，規範應用抗生素，結合臨床反應及前降鈣素原等輔助檢查結果評估抗感染治療效果，形成"診斷-治療-評估-調整"密不可分的閉環模式，以期提升感染治癒率、降低死亡率，同時減少細菌耐葯的產生。流程分為2部分：初始經驗性抗感染流程和抗感染方案評估流程。

一、初始經驗性抗感染流程 （一）判斷是否重症感染

對於重症患者而言，無論感染本身的嚴重程度如何，只要存在遠隔臟器功能損害，就認為是重症感染。本流程中重症感染的界定標準借鑒了2016年公布的膿毒症（sepsis）3.0指南^[3]，即：當序貫性器官功能衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）的變化（ΔSOFA評分）≥2時，可以認為感染患者出現了器官衰竭的急性變化，sepsis 3.0=感染＋△SOFA≥2。感染性休克定義為在sepsis和充分液體復甦的基礎上，採用血管升壓藥物才能使平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）維持在65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，並且血乳酸水平>2 mmol/L。收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≤100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min、意識改變，這3個數據被稱為快速序貫性器官性功能衰竭評分（quick SOFA，qSOFA），是最容易體現疑似感染患者不良預後的指標。

（二）篩查可疑感染部位

在應用抗感染藥物前留取三大常規、血培養；立即抽血送檢降鈣素原（procalcitonin，PCT），並在6~24 h後複查。同時根據臨床癥狀、體征進行可疑感染部位篩查。

當出現咳嗽咳痰、喘憋、呼吸困難、肺部啰音時考慮肺部感染的可能性，秋冬季高度懷疑病毒感染的患者立即送檢咽拭子進行病毒篩查；留取痰液標本送檢痰塗片，查革蘭染色、抗酸染色、真菌鏡檢，同時送痰培養；有條件的醫院可行支氣管肺泡灌洗或保護性毛刷刷檢；對於非粒細胞減少懷疑麴黴感染的患者應同時送檢肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）試驗^[4]。可行胸部X線、CT及超聲等影像學檢查協助診斷。大葉性肺炎主要見於肺炎鏈球菌；當大葉實變伴有葉間裂膨隆時提示有克雷伯菌肺炎的可能；當病變表現為類似肺水腫改變時應考慮病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性細菌性肺炎病灶多見於雙肺下葉和近後背肺葉；而病變累及上肺葉且為雙側時，非典型病原體與肺結核分枝桿菌相對多見；同時出現肺空洞及胸腔積液的社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）肺炎和軍團菌肺炎^[5]。

當患者以弛張熱、寒戰、皮疹或瘀點等為首發表現時，需考慮血流感染的可能，應儘快行血液和（或）骨髓培養，由於有細菌生長是確診血流感染的主要依據。規範採集血培養能提升血培養陽性率：體溫超過38℃應常規送檢（當高度懷疑感染時，即使體溫不高也應常規抽取血培養）；寒戰和發熱前1 h為採集血培養標本的最佳時機；採用抗菌藥物前採集血培養標本；同時，採集雙側（不同部位）2套（需氧、厭氧）血培養標本；采血量為每瓶不少於5 ml，當采血量不能滿足規定時，應首先滿足需氧瓶培養的需要；採集後的血培養瓶應立即送往實驗室（2 h內），接種前後的血培養瓶均不得冷藏或冷凍。當懷疑導管相關的血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）時：至少採取2套血培養，分別經外周靜脈和導管無菌採取；2套血培養陽性且為同一種細菌，如缺乏其他感染證據，提示可能為CRBSI；2套血培養陽性且為同一種細菌，並且來自導管的血培養檢出陽性結果時間比外周靜脈血培養早120 min，提示為CRBSI；2套血培養陽性，且來自導管血培養的細菌數量至少5倍於外周靜脈血培養的菌落形成單位（colony forming units，CFUs/ml），如缺乏其他感染證據，提示可能為CRBSI（適用於手工定量血培養系統）；如僅導管血培養為陽性，不能定為CRBSI，可能為寄生菌或污染；如僅外周靜脈血培養為陽性，不能定為CRBSI，但如培養結果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，在缺乏其他感染證據時則提示可能為CRBSI。

若患者主訴尿頻、尿急、尿痛，伴腎區叩擊痛或昏迷患者存在尿液渾濁等表現時，需考慮泌尿系統感染可能。此時先送檢尿常規，若出現感染相關指標異常則需行中段尿培養。必要時給予泌尿系統超聲、CT、X線平片。

如患者伴噁心嘔吐、腹痛腹脹等表現，有壓痛、反跳痛或腹膜刺激征，需明確是否存在腹腔感染。可對腹腔遊離積液行細針穿刺活檢或超聲、CT引導下穿刺送檢塗片、培養；同時，重視膽道感染（如膽囊結石、膽管炎）標本送檢；腸源性感染重視大便常規及大便革蘭染色，評估球杆菌比例。腹腔影像學檢查有助於腹腔感染診斷，如膈下遊離氣體提示腹部空腔臟器破裂；腹腔積液氣泡征提示感染；肝腎膿腫均有特徵性影像學改變。

當患者出現頭暈頭痛、意識改變等表現時，需做腦脊液檢查以明確是否合併中樞神經系統感染，包括腦脊液常規、塗片、培養及特徵性檢查。顱腦影像學有時有輔助診斷的作用。

當懷疑特殊病原體感染時，行病原體的特徵性送檢；無條件行該項目檢查的應迅速聯繫上級醫院送檢；甲型流感病毒可送咽拭子篩查；常見呼吸道病毒可抽取血清送檢IgM、IgG或肺泡灌洗液送檢核酸；真菌感染可送檢血清（1，3）-β-D-葡聚糖（1-3-β-D Glucan , G）試驗、GM試驗及肺泡灌洗液GM試驗；卡氏肺孢菌可送檢痰或肺泡灌洗液銀染色。

如可明確感染部位，儘可能迅速尋找、診斷或除外需緊急進行感染源控制的特異性感染灶。如果可行應在診斷後儘快進行干預^[6]。需要控制感染源時，應採用創傷最小的有效干預，如膿腫經皮引流，而非外科引流。如果血管內通路裝置可能是感染源，在建立新的血管通路後應儘快去除感染源，但當胰周壞死感染為潛在的感染源時，最好延遲實施確切性外科干預，直到胰腺存活組織與壞死組織有適當的分界。

（三）感染部位導向的初始抗生素選擇

在獲得有價值的病原學結果之前，初始抗生素的選擇要以感染部位為導向，並綜合考慮當地流行病學、宿主高危因素、疾病嚴重程度和病原學特點。繼發性腹膜炎常見的致病菌以腸桿菌科細菌為主，因此，經驗性抗生素必須覆蓋上述細菌。對於秋冬季或存在疫區接觸史及臨床特徵的成人及兒童社區獲得性肺炎可行抗病毒治療（奧司他韋或利巴韋林）。對於需要收入ICU的重症社區獲得性肺炎患者，經驗性抗生素也僅需應用二代頭孢菌素聯合呼吸道喹諾酮或大環內酯類抗生素以覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體（嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體）^[7]。對於院內獲得性肺炎等患者的抗生素選擇，前期的抗感染方案應作為修正因子之一，結合當地流行病學，並考慮非發酵菌（如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌）、耐葯腸桿菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌）及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的可能性^[8]。

（四）評估細菌耐葯程度

對於近90 d內採用抗菌藥物治療、住院時間≥5 d、社區或醫院科室中抗菌藥物耐葯率較高、伴有醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）危險因素（如近90 d內住院時間≥2 d、居住於護理院或長期護理機構、家庭靜脈輸液治療、30 d內慢性透析、家庭創傷護理、家庭成員攜帶多重耐葯菌）或接受免疫抑制性疾病或免疫抑制性治療的患者需考慮耐葯菌感染的可能。因此，在治療這部分患者時，應覆蓋常見的革蘭陰性、陽性耐葯菌，例如非發酵菌（鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌）、耐葯腸桿菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌）及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

（五）評估真菌感染風險

在ICU病房，念珠菌感染的發生率約17%，常見的感染部位為血流、泌尿系統、腹腔等；麴黴感染的幾率為1.4%，最常見的感染部位是肺部^[9]。因此，在決定抗感染方案時，另一個需要考慮的因素是患者是否存在侵襲性真菌感染的風險。侵襲性麴黴菌感染的宿主危險因素是免疫缺陷或抑制，或有確切的接觸、吸入黴菌孢子病史，典型的影像學表現為"肺部暈輪征"、"新月征"。念珠菌感染的宿主危險因素是念珠菌多部位定植和屏障破壞。2006年發表的念珠菌評分^[10]是一種簡單有效的方法，該方法確定了念珠菌感染4項獨立的危險因素：多病灶的念珠菌定植（1分）、外科手術（1分）、全胃腸外靜脈營養（1分）、嚴重感染（2分），將每例患者所有危險係數相加，即得到該患者的分值。積分以2.5為界值，當患者個體評分>2.5分時確診念珠菌感染的可能性是≤2.5分的7.75倍。同時，結合患者的臨床表現、影像學檢查及可快速獲得的真菌血清學、肺泡灌洗液檢查，可以作出是否需同時抗真菌的判斷。對於無唑類暴露或非唑類耐葯念珠菌感染或血流動力學穩定的患者，氟康唑可作為經驗性抗念珠菌感染的初始選擇^[11]，而伏立康唑是麴黴感染的首選藥物^[4]。

（六）感染部位不明時的初始抗感染方案選擇

對於少數部位不明、病原體不明的重症感染，初始抗感染方案必須覆蓋所有可能的病原菌，包括革蘭陽性菌和革蘭陰性菌；存在真菌感染危險因素的患者需同時覆蓋真菌。獲得病原學結果後，儘快轉入目標治療。

（七）合理應用抗生素

確定初始治療要選擇的有效藥物後，要及時應用：膿毒症患者在1 h內開始靜脈應用抗生素^[6]。給藥方案遵循PK/PD理論：以青黴素類、頭孢類、碳青黴烯類為代表的時間依賴抗生素，可通過增加單次給藥劑量、增加給葯頻次和延長輸注時間的方法提高臨床療效；以氨基糖甙類、氟喹諾酮類為代表的的濃度依賴抗生素，可以通過提高藥物濃度來提高臨床療效，但最高藥物濃度（maximal concentration，Cmax）不能超過最低毒性劑量，尤其需要注意對於治療窗比較窄的氨基糖苷類藥物。此外，選擇抗生素時要重視藥物在感染部位的血葯濃度；對於高齡、肝腎功能異常或正在接受腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）的患者注意調整劑量。

二、抗感染方案評估流程 （一）判斷初始抗感染方案是否有效並進行調整

經驗治療後，最長48~72 h對初始抗感染方案進行評估；若檢驗科提前有預警，則隨時對抗感染方案進行調整。應採用臨床參數的系列評價來判斷是否對初始經驗性治療有無反應，並對經驗性治療應作出相應調整。臨床好轉通常發生在48~72 h，在此期治療間不應隨意更改，除非出現迅速的臨床惡化，在第3天根據臨床參數可作出臨床治療無反應的判斷：對培養陰性且發現明確非感染因素的患者停用抗生素；對臨床癥狀改善且培養陽性的患者可以考慮轉為目標治療，若培養結果對目前方案不敏感可維持現有方案繼續進行7~8 d的抗生素治療並再次評估；對於培養陽性而臨床癥狀無改善的患者，若目前方案已覆蓋致病菌，應重新評估；若目前方案未覆蓋致病菌，轉目標治療。對於培養陰性而臨床癥狀無改善的患者應重新進行評估。

確診為銅綠假單胞菌肺炎時，建議採用聯合治療，聯合治療更可能避免不合適的和無效的治療。如果分離出超廣譜β內醯胺酶（extended spectrum β lactamase，ESBL）＋腸桿菌屬，可選擇酶抑製劑複合製劑，最具活性的製劑是碳青黴烯類。對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌可選苯唑西林或氯唑西林，備選方案為頭孢唑啉等第一代頭孢菌素、頭孢呋辛等第二代頭孢菌素；對甲氧西林耐葯的金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌可選糖肽類，備選方案為達托黴素；腸球菌屬可選氨苄西林或青黴素＋氨基糖苷類，或糖肽類＋氨基糖苷類、利奈唑胺；肺炎鏈球菌宜選青黴素G，可選阿莫西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛。

（二）藉助PCT等輔助檢查結果指導抗感染療程

對臨床癥狀改善、患者反應良好、致病菌非多葯耐葯（multidrug pesistance，MDR）的肺部感染，療程7~10 d；對引流良好的腹腔感染，抗感染療程應盡量縮短；對於血流感染、骨髓感染、中樞神經系統感染、心內膜炎等特殊部位感染療程應延長。如果對患者採用包含氨基糖苷類在內的聯合治療，在有良好臨床反應的患者中使用5~7 d可以考慮停用氨基糖苷類；如初始抗生素治療選擇正確，且患者有良好的臨床反應，感染的臨床表現開始消退，致病菌非MDR，可以將療程縮短至7 d；療程需要延長的感染患者包括免疫缺陷患者、起始抗菌藥物治療無效者、多葯耐葯菌感染者、複發風險高患者。血流感染患者療程一般需用藥至體溫恢復正常後7~10 d。複雜性血流感染全身使用抗菌藥物4~6周。對確診的念珠菌血症患者建議首次陰性血培養和臨床癥狀及體征緩解後繼續治療14 d；對疑似念珠菌血症的經驗性治療，療程未確定，但若培養和（或）血清學檢測顯示陰性時則停葯。可以參考前降鈣素原等輔助檢查結果指導抗感染療程^[12]。當PCT<0.1 ng/ml，可停用抗生素；pct="" 0.1~0.5="" ng/ml，可以停用抗生素，但需密切觀察病情變化；pct="">0.5 ng/ml時，每日複查PCT，當PCT下降超過80%或絕對值降至0.5 ng/ml時，可停用抗生素；若PCT居高不降，提示前期治療失敗，需尋找其他導致PCT升高的因素或重新啟動評估。

具體流程圖如下：

圖12096-1537-03-02-010-F001.png 2096-1537-03-02-010-F001.png

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圖1 重症感染初始經驗性抗感染診療流程註：qSOFA為快速序貫性器官功能衰竭評分；ΔSOFA為序貫性器官功能衰竭評分；PK為葯代動力學；PD為藥效學；RRT為腎臟替代治療

圖22096-1537-03-02-010-F002.png 2096-1537-03-02-010-F002.png

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圖2

重症感染抗感染方案評估流程

註：PCT為降鈣素原；MDR為多葯耐葯

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Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012 1 2014 ... 感染在重症患者中發病率較高，是重要的死亡原因之一^[1].但在重症感染的診療過程中，臨床醫師仍存在較多誤區，例如忽視炎症與感染的鑒別診斷，不加區分地給予抗生素治療；忽視感染部位篩查及病原學送檢，一套抗感染方案應用於所有患者；忽視臨床癥狀體征，簡單地將病原學結果作為"金標準"；更常見的是，完全照搬指南意見，或將重症感染與耐葯菌感染混為一談，導致不必要的抗生素暴露，增加了細菌耐藥性的產生^[2].此外，感染的嚴重程度與致病菌的耐藥性完全是2個概念，重症感染並不能和耐葯細菌感染"劃等號"，因此，重症感染患者並不意味著必須使用廣譜抗生素.制定本流程的目的在於規範重症感染的診療過程，從明確感染嚴重程度、確定感染部位入手，逐層推進，提倡感染部位導向的抗感染治療，並遵循葯代動力學/藥效學（pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD）理論，規範應用抗生素，結合臨床反應及前降鈣素原等輔助檢查結果評估抗感染治療效果，形成"診斷-治療-評估-調整"密不可分的閉環模式，以期提升感染治癒率、降低死亡率，同時減少細菌耐葯的產生.流程分為2部分：初始經驗性抗感染流程和抗感染方案評估流程. ... Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 1 2013 ... 感染在重症患者中發病率較高，是重要的死亡原因之一^[1].但在重症感染的診療過程中，臨床醫師仍存在較多誤區，例如忽視炎症與感染的鑒別診斷，不加區分地給予抗生素治療；忽視感染部位篩查及病原學送檢，一套抗感染方案應用於所有患者；忽視臨床癥狀體征，簡單地將病原學結果作為"金標準"；更常見的是，完全照搬指南意見，或將重症感染與耐葯菌感染混為一談，導致不必要的抗生素暴露，增加了細菌耐藥性的產生^[2].此外，感染的嚴重程度與致病菌的耐藥性完全是2個概念，重症感染並不能和耐葯細菌感染"劃等號"，因此，重症感染患者並不意味著必須使用廣譜抗生素.制定本流程的目的在於規範重症感染的診療過程，從明確感染嚴重程度、確定感染部位入手，逐層推進，提倡感染部位導向的抗感染治療，並遵循葯代動力學/藥效學（pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD）理論，規範應用抗生素，結合臨床反應及前降鈣素原等輔助檢查結果評估抗感染治療效果，形成"診斷-治療-評估-調整"密不可分的閉環模式，以期提升感染治癒率、降低死亡率，同時減少細菌耐葯的產生.流程分為2部分：初始經驗性抗感染流程和抗感染方案評估流程. ... The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) 1 2016 ... 對於重症患者而言，無論感染本身的嚴重程度如何，只要存在遠隔臟器功能損害，就認為是重症感染.本流程中重症感染的界定標準借鑒了2016年公布的膿毒症（sepsis）3.0指南^[3]，即：當序貫性器官功能衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）的變化（ΔSOFA評分）≥2時，可以認為感染患者出現了器官衰竭的急性變化，sepsis 3.0=感染＋△SOFA≥2.感染性休克定義為在sepsis和充分液體復甦的基礎上，採用血管升壓藥物才能使平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）維持在65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，並且血乳酸水平>2 mmol/L.收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≤100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min、意識改變，這3個數據被稱為快速序貫性器官性功能衰竭評分（quick SOFA，qSOFA），是最容易體現疑似感染患者不良預後的指標. ... Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 2 2016 ... 當出現咳嗽咳痰、喘憋、呼吸困難、肺部啰音時考慮肺部感染的可能性，秋冬季高度懷疑病毒感染的患者立即送檢咽拭子進行病毒篩查；留取痰液標本送檢痰塗片，查革蘭染色、抗酸染色、真菌鏡檢，同時送痰培養；有條件的醫院可行支氣管肺泡灌洗或保護性毛刷刷檢；對於非粒細胞減少懷疑麴黴感染的患者應同時送檢肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）試驗^[4].可行胸部X線、CT及超聲等影像學檢查協助診斷.大葉性肺炎主要見於肺炎鏈球菌；當大葉實變伴有葉間裂膨隆時提示有克雷伯菌肺炎的可能；當病變表現為類似肺水腫改變時應考慮病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性細菌性肺炎病灶多見於雙肺下葉和近後背肺葉；而病變累及上肺葉且為雙側時，非典型病原體與肺結核分枝桿菌相對多見；同時出現肺空洞及胸腔積液的社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）肺炎和軍團菌肺炎^[5]. ... ... 在ICU病房，念珠菌感染的發生率約17%，常見的感染部位為血流、泌尿系統、腹腔等；麴黴感染的幾率為1.4%，最常見的感染部位是肺部^[9].因此，在決定抗感染方案時，另一個需要考慮的因素是患者是否存在侵襲性真菌感染的風險.侵襲性麴黴菌感染的宿主危險因素是免疫缺陷或抑制，或有確切的接觸、吸入黴菌孢子病史，典型的影像學表現為"肺部暈輪征"、"新月征".念珠菌感染的宿主危險因素是念珠菌多部位定植和屏障破壞.2006年發表的念珠菌評分^[10]是一種簡單有效的方法，該方法確定了念珠菌感染4項獨立的危險因素：多病灶的念珠菌定植（1分）、外科手術（1分）、全胃腸外靜脈營養（1分）、嚴重感染（2分），將每例患者所有危險係數相加，即得到該患者的分值.積分以2.5為界值，當患者個體評分>2.5分時確診念珠菌感染的可能性是≤2.5分的7.75倍.同時，結合患者的臨床表現、影像學檢查及可快速獲得的真菌血清學、肺泡灌洗液檢查，可以作出是否需同時抗真菌的判斷.對於無唑類暴露或非唑類耐葯念珠菌感染或血流動力學穩定的患者，氟康唑可作為經驗性抗念珠菌感染的初始選擇^[11]，而伏立康唑是麴黴感染的首選藥物^[4]. ... 發熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識 1 2016 ... 當出現咳嗽咳痰、喘憋、呼吸困難、肺部啰音時考慮肺部感染的可能性，秋冬季高度懷疑病毒感染的患者立即送檢咽拭子進行病毒篩查；留取痰液標本送檢痰塗片，查革蘭染色、抗酸染色、真菌鏡檢，同時送痰培養；有條件的醫院可行支氣管肺泡灌洗或保護性毛刷刷檢；對於非粒細胞減少懷疑麴黴感染的患者應同時送檢肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）試驗^[4].可行胸部X線、CT及超聲等影像學檢查協助診斷.大葉性肺炎主要見於肺炎鏈球菌；當大葉實變伴有葉間裂膨隆時提示有克雷伯菌肺炎的可能；當病變表現為類似肺水腫改變時應考慮病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性細菌性肺炎病灶多見於雙肺下葉和近後背肺葉；而病變累及上肺葉且為雙側時，非典型病原體與肺結核分枝桿菌相對多見；同時出現肺空洞及胸腔積液的社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）肺炎和軍團菌肺炎^[5]. ... Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 2 2017 ... 如可明確感染部位，儘可能迅速尋找、診斷或除外需緊急進行感染源控制的特異性感染灶.如果可行應在診斷後儘快進行干預^[6].需要控制感染源時，應採用創傷最小的有效干預，如膿腫經皮引流，而非外科引流.如果血管內通路裝置可能是感染源，在建立新的血管通路後應儘快去除感染源，但當胰周壞死感染為潛在的感染源時，最好延遲實施確切性外科干預，直到胰腺存活組織與壞死組織有適當的分界. ... ... 確定初始治療要選擇的有效藥物後，要及時應用：膿毒症患者在1 h內開始靜脈應用抗生素^[6].給藥方案遵循PK/PD理論：以青黴素類、頭孢類、碳青黴烯類為代表的時間依賴抗生素，可通過增加單次給藥劑量、增加給葯頻次和延長輸注時間的方法提高臨床療效；以氨基糖甙類、氟喹諾酮類為代表的的濃度依賴抗生素，可以通過提高藥物濃度來提高臨床療效，但最高藥物濃度（maximal concentration，Cmax）不能超過最低毒性劑量，尤其需要注意對於治療窗比較窄的氨基糖苷類藥物.此外，選擇抗生素時要重視藥物在感染部位的血葯濃度；對於高齡、肝腎功能異常或正在接受腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）的患者注意調整劑量. ... 中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版) 1 2016 ... 在獲得有價值的病原學結果之前，初始抗生素的選擇要以感染部位為導向，並綜合考慮當地流行病學、宿主高危因素、疾病嚴重程度和病原學特點.繼發性腹膜炎常見的致病菌以腸桿菌科細菌為主，因此，經驗性抗生素必須覆蓋上述細菌.對於秋冬季或存在疫區接觸史及臨床特徵的成人及兒童社區獲得性肺炎可行抗病毒治療（奧司他韋或利巴韋林）.對於需要收入ICU的重症社區獲得性肺炎患者，經驗性抗生素也僅需應用二代頭孢菌素聯合呼吸道喹諾酮或大環內酯類抗生素以覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體（嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體）^[7].對於院內獲得性肺炎等患者的抗生素選擇，前期的抗感染方案應作為修正因子之一，結合當地流行病學，並考慮非發酵菌（如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌）、耐葯腸桿菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌）及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的可能性^[8]. ... 呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013) 1 2013 ... 在獲得有價值的病原學結果之前，初始抗生素的選擇要以感染部位為導向，並綜合考慮當地流行病學、宿主高危因素、疾病嚴重程度和病原學特點.繼發性腹膜炎常見的致病菌以腸桿菌科細菌為主，因此，經驗性抗生素必須覆蓋上述細菌.對於秋冬季或存在疫區接觸史及臨床特徵的成人及兒童社區獲得性肺炎可行抗病毒治療（奧司他韋或利巴韋林）.對於需要收入ICU的重症社區獲得性肺炎患者，經驗性抗生素也僅需應用二代頭孢菌素聯合呼吸道喹諾酮或大環內酯類抗生素以覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體（嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體）^[7].對於院內獲得性肺炎等患者的抗生素選擇，前期的抗感染方案應作為修正因子之一，結合當地流行病學，並考慮非發酵菌（如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌）、耐葯腸桿菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌）及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的可能性^[8]. ... International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units 1 2009 ... 在ICU病房，念珠菌感染的發生率約17%，常見的感染部位為血流、泌尿系統、腹腔等；麴黴感染的幾率為1.4%，最常見的感染部位是肺部^[9].因此，在決定抗感染方案時，另一個需要考慮的因素是患者是否存在侵襲性真菌感染的風險.侵襲性麴黴菌感染的宿主危險因素是免疫缺陷或抑制，或有確切的接觸、吸入黴菌孢子病史，典型的影像學表現為"肺部暈輪征"、"新月征".念珠菌感染的宿主危險因素是念珠菌多部位定植和屏障破壞.2006年發表的念珠菌評分^[10]是一種簡單有效的方法，該方法確定了念珠菌感染4項獨立的危險因素：多病灶的念珠菌定植（1分）、外科手術（1分）、全胃腸外靜脈營養（1分）、嚴重感染（2分），將每例患者所有危險係數相加，即得到該患者的分值.積分以2.5為界值，當患者個體評分>2.5分時確診念珠菌感染的可能性是≤2.5分的7.75倍.同時，結合患者的臨床表現、影像學檢查及可快速獲得的真菌血清學、肺泡灌洗液檢查，可以作出是否需同時抗真菌的判斷.對於無唑類暴露或非唑類耐葯念珠菌感染或血流動力學穩定的患者，氟康唑可作為經驗性抗念珠菌感染的初始選擇^[11]，而伏立康唑是麴黴感染的首選藥物^[4]. ... A bedside scoring system (″Candida score″) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization 1 2006 ... 在ICU病房，念珠菌感染的發生率約17%，常見的感染部位為血流、泌尿系統、腹腔等；麴黴感染的幾率為1.4%，最常見的感染部位是肺部^[9].因此，在決定抗感染方案時，另一個需要考慮的因素是患者是否存在侵襲性真菌感染的風險.侵襲性麴黴菌感染的宿主危險因素是免疫缺陷或抑制，或有確切的接觸、吸入黴菌孢子病史，典型的影像學表現為"肺部暈輪征"、"新月征".念珠菌感染的宿主危險因素是念珠菌多部位定植和屏障破壞.2006年發表的念珠菌評分^[10]是一種簡單有效的方法，該方法確定了念珠菌感染4項獨立的危險因素：多病灶的念珠菌定植（1分）、外科手術（1分）、全胃腸外靜脈營養（1分）、嚴重感染（2分），將每例患者所有危險係數相加，即得到該患者的分值.積分以2.5為界值，當患者個體評分>2.5分時確診念珠菌感染的可能性是≤2.5分的7.75倍.同時，結合患者的臨床表現、影像學檢查及可快速獲得的真菌血清學、肺泡灌洗液檢查，可以作出是否需同時抗真菌的判斷.對於無唑類暴露或非唑類耐葯念珠菌感染或血流動力學穩定的患者，氟康唑可作為經驗性抗念珠菌感染的初始選擇^[11]，而伏立康唑是麴黴感染的首選藥物^[4]. ... Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 1 2016 ... 在ICU病房，念珠菌感染的發生率約17%，常見的感染部位為血流、泌尿系統、腹腔等；麴黴感染的幾率為1.4%，最常見的感染部位是肺部^[9].因此，在決定抗感染方案時，另一個需要考慮的因素是患者是否存在侵襲性真菌感染的風險.侵襲性麴黴菌感染的宿主危險因素是免疫缺陷或抑制，或有確切的接觸、吸入黴菌孢子病史，典型的影像學表現為"肺部暈輪征"、"新月征".念珠菌感染的宿主危險因素是念珠菌多部位定植和屏障破壞.2006年發表的念珠菌評分^[10]是一種簡單有效的方法，該方法確定了念珠菌感染4項獨立的危險因素：多病灶的念珠菌定植（1分）、外科手術（1分）、全胃腸外靜脈營養（1分）、嚴重感染（2分），將每例患者所有危險係數相加，即得到該患者的分值.積分以2.5為界值，當患者個體評分>2.5分時確診念珠菌感染的可能性是≤2.5分的7.75倍.同時，結合患者的臨床表現、影像學檢查及可快速獲得的真菌血清學、肺泡灌洗液檢查，可以作出是否需同時抗真菌的判斷.對於無唑類暴露或非唑類耐葯念珠菌感染或血流動力學穩定的患者，氟康唑可作為經驗性抗念珠菌感染的初始選擇^[11]，而伏立康唑是麴黴感染的首選藥物^[4]. ... Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future 1 2011 ... 對臨床癥狀改善、患者反應良好、致病菌非多葯耐葯（multidrug pesistance，MDR）的肺部感染，療程7~10 d；對引流良好的腹腔感染，抗感染療程應盡量縮短；對於血流感染、骨髓感染、中樞神經系統感染、心內膜炎等特殊部位感染療程應延長.如果對患者採用包含氨基糖苷類在內的聯合治療，在有良好臨床反應的患者中使用5~7 d可以考慮停用氨基糖苷類；如初始抗生素治療選擇正確，且患者有良好的臨床反應，感染的臨床表現開始消退，致病菌非MDR，可以將療程縮短至7 d；療程需要延長的感染患者包括免疫缺陷患者、起始抗菌藥物治療無效者、多葯耐葯菌感染者、複發風險高患者.血流感染患者療程一般需用藥至體溫恢復正常後7~10 d.複雜性血流感染全身使用抗菌藥物4~6周.對確診的念珠菌血症患者建議首次陰性血培養和臨床癥狀及體征緩解後繼續治療14 d；對疑似念珠菌血症的經驗性治療，療程未確定，但若培養和（或）血清學檢測顯示陰性時則停葯.可以參考前降鈣素原等輔助檢查結果指導抗感染療程^[12].當PCT<0.1 ng/ml，可停用抗生素；pct="" 0.1~0.5="" ng/ml，可以停用抗生素，但需密切觀察病情變化；pct="">0.5 ng/ml時，每日複查PCT，當PCT下降超過80%或絕對值降至0.5 ng/ml時，可停用抗生素；若PCT居高不降，提示前期治療失敗，需尋找其他導致PCT升高的因素或重新啟動評估. ...
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