糖尿病手術治療

糖尿病已經成為嚴重威脅人類健康的慢性疾病之一，由於糖尿病所引起的冠心病、腎病、視網膜病及神經病變等是造成病人致死、致殘的主要原因。

根據WHO的資料，世界糖尿病的發病率呈逐年大幅度上升趨勢。我國目前的成人糖尿病患病率約為9.7%，總數約有9000 萬，其中T2DM 佔90%。2007-2008年中華醫學會糖尿病學分會調查顯示，我國糖尿病患病率已達9.7%，約9240萬，糖尿病前期人數已達1.48億。每年將有新發糖尿病患者101萬，每天有新發糖尿病患者2767人。糖尿病已成為繼心血管疾病和腫瘤之後的第三大非傳染病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。

糖尿病傳統的治療方法包括飲食控制、運動鍛煉、口服降糖葯及注射胰島素治療等，然而這些治療方法很難從根本上治癒糖尿病，保持病人血糖的長期穩定，也不能從根本上阻止糖尿病各種並發疾病的發生和發展。英國的前瞻性糖尿病研究顯示：即使結合各種新的治療方法，僅有＜1/3的糖尿病病人可以得到良好控制。大部分病人仍持續產生大血管及微血管的併發症，糖尿病是造成心臟及中風相關的死亡的危險因素還是腎功能衰竭、失明以及＞60%的非外傷性下肢截肢的原因疾病。

糖尿病通常與肥胖並存，約90%的T2DM病人肥胖或是體重超重。近年來隨著減肥外科在國內外的蓬勃發展，越來越多的肥胖病人接受減肥外科手術，並取得了良好的減重效果。而且這些減肥手術在有效減輕病人體重的同時，也有效的改善了大部分病人並存的血糖代謝紊亂。在接受外科手術後,一些肥胖病人術前所並存的糖尿病得到臨床緩解甚至是臨床完全緩解。甚至，也有研究及證據表明，減肥手術對於低體重的2型糖尿病還在也有較好的治療效果，但今後仍需要進一步開展研究明確體重和減重手術治療糖尿病療效間的關係，這對BMI普遍處在較低水平範圍內包括華人在內的亞洲人群顯得更為重要。。

二、研究現狀：

1）國內外發展及療效

早自上世紀80年代起由美國開始實行以治療病態性肥胖的2型糖尿病患者為主的胃轉流手術並意外發現術後患者可以得到完全的糖尿病緩解。經國內外專家幾十年臨床研究證實，外科手術治療2型糖尿病效果顯著，手術有效率達95%，完全緩解率達83%以上。2009年，世界糖尿病治療的權威機構美國糖尿病協會（ADA）將胃繞道手術列入《糖尿病防治指南》，將其確定為糖尿病的常規療法。同年9月，歐洲糖尿病學會確認糖尿病成為可以治癒的胃腸道疾病。國外研究回顧了1990-2002年間22094例接受胃繞道手術的2型糖尿病患者臨床資料，提示體重減輕比率61.6%，糖尿病完全緩解率83.6%，同時高血壓、高血脂、睡眠呼吸暫停等均顯著改善。到現在，歐美超過100萬的肥胖和糖尿病患者接受外科手術而受益。我國台灣地區也已成功完成手術4000餘例，術後效果穩定可望長期保持。2012年新英格蘭雜誌連續多篇論文肯定了手術對糖尿病治療的確切效果。最近一項大規模的綜合分析報告了135,246 例接受減重手術的病人，其中4,070 例糖尿病病人且有完整的後續追蹤，86.6%的病人糖尿病病情有改善，而78.1%的病人可達到糖尿病病情完全緩解。糖尿病病情緩解與體重減輕幅度呈正比。

術後病人的血清胰島素、糖化血紅蛋白（HbA1c）及血糖皆下降。瑞典一項長達10 年的追蹤研究也顯示糖尿病手術緩解率在外科手術組為72%（2 年）及37%（10 年），在內科治療組則為21%（2 年）及13%（10 年）。

在外科手術達到糖尿病緩解以後的好處也是相當顯著，Adams 等報告胃繞道手術治療7 年後，可降低糖尿病引起的病死率（92%）。Perry 等針對23,803 例病態性肥胖病人，其中5,347 例為糖尿病病人，外科手術後大幅降低糖尿病合併症引起的病死率，其中＜65 歲的病人在6 個月以後即可顯示療效，＞65 歲的病人則在11 個月以後顯示療效。

2）手術治療機制

胃腸外科手術治療糖尿病的主要機理可能為：

（1）減少了食物的攝入與吸收，從而減少能量的攝取與糖代謝負荷。

熱量攝取降低及體重下降所有減重手術後病人在短期內皆會有極低的熱量攝取，以往研究顯示1 周的極低熱量攝取及可達到降低胰島素抵抗的效果，接下去病人體重的下降，對減少腹內脂肪、降低胰島素阻抗也有長期效果。

（2）Ghrelin 的效果。

Ghrelin 類生長激素主要是由胃底部所分泌，掌管食慾控制的胃腸道激素，轉流手術可導致Ghrelin 下降，而達到長久降低食慾的效果。

（3）十二指腸隔離的效果。

十二指腸是身體對口服醣類代謝的主要控制處，近年來的研究顯示糖尿病的產生與十二指腸調控血糖的機制出了問題有關。大部分病人有升糖激素（glucagon）與VIP 不正常升高的現象，而手術後隔離食物進入十二指腸可以降低不正常的腸激素反應，從而改善糖尿病的病情。

（4）遠程腸道刺激減重手術可以使得食物快速進入遠程腸道，造成許多腸荷爾蒙，如胰高血糖素樣肽?1（GLP-1）、酪酪肽（PYY）快速增加，是治療糖尿病新的藥物轉機。

三、手術介紹

1）手術適應症

目前國內手術適應症包括：

（1）病人年齡≤65 歲；

（2）病人T2DM 的病程≤15 年；

（3）病人胰島儲備功能在正常下限1/2 以上，C 肽≥正常低限值的1/2。

（4）病人T2DM 2型糖尿病伴高度肥胖，BMI?35kg/m2，首選手術治療；BMI?28kg/m2，藥物治療不滿意可選擇手術治療。但手術治療不應作為糖尿病患者最後的治療選擇，應該在肥胖糖尿病治療的較早階段作為治療的選擇之一予以考慮。

（5）病人的腰圍糖尿病的產生與胰島素抗性有很密切的關係。而胰島素抵抗性與腹內脂肪囤積更是密不可分，因此病人腰圍在男性>90cm，女性>80cm 也是手術治療的選項之一。

（6）有無合併症糖尿病容易造成大血管及小血管病變。因此手術前須謹慎評估有無合併症，以避免手術風險。須特別注意病人的視力變化，心臟功能及腎臟功能，如有血管病變的徵象，則需安排進一步檢查。如果病人已有失明、明顯的腎臟受損或是曾有心肌梗死、中風病史則不建議行任何手術治療。

（7）同時，病人無嚴重的精神障礙、智力障礙；病人充分了解治療糖尿病的手術方式，理解及願意承擔手術的潛在併發症風險，理解術後飲食、生活習慣的改變的重要性並願意承受；病人能積極配合術後隨訪等方面也是手術選擇的考慮因素。

雖然對於低BMI糖尿病患者，有研究報道術後病人在月隨訪中糖尿病也能得到較好的完全緩解率，但目前學術主流研究不推薦手術治療低BMI糖尿病患者，僅限於小範圍探索研究。

2）手術方式

糖尿病手術是由減重手術啟發下出現並發展的，減重手術種類繁多（見下圖），

垂直胃捆綁術（Vertical Banded Gastroplasty, VBG）,可調節胃束帶術（Laparoscopic Adjustable Gastric Band, LAGB），膽胰分流術（Biliopancreatic Diversion, BPD），膽胰分流、十二指腸改道術（Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch, BPD/DS），胃空腸旁路術(Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB)，長分支胃空腸旁路術（Long-limb Roux-en-Y Gastric Bypass, long-limb RYGB），綁帶式胃空腸旁路術（Banded Roux-en-Y Gastric Bypass, Banded RYGB）和袖狀胃切除術（Sleeve Gastrectomy, SG）。但經過循證醫學的檢驗，很多手術已被外科醫生棄用，目前主流手術主要分為腹腔鏡下袖狀胃切除術（Laproscopic Sleeve Gastrectomy, LSG）和腹腔鏡下Roux-en-Y胃空腸旁路術（Laproscopic Roux-en-Y Gastric Bypass, LRGBP)。

（1）腹腔鏡下袖狀胃切除術（Laproscopic Sleeve Gastrectomy, LSG）：沿胃小彎的走行方向保留4~8cm 幽門以上胃竇，切除胃的大部，使殘留的胃呈「香蕉狀」約胃鏡直徑的通道，容積在100mL 左右。此手術適用於高危的和極重度肥胖病人。經過6~12 個月可望減重超重部分的30%~60%。此手術不改變胃腸道的生理狀態，不產生營養物質的缺乏。胃的切除使用切割吻合器完成，需要預防的併發症為切緣的出血、滲漏及狹窄等。切除的胃無法復原。對於極重度肥胖，以及合併其他嚴重肥胖併發症的高危病人，可以先行此手術，以採用相對安全的手段使病人的肥胖程度得到較快的控制，較早地消除相關高危因素。此後根據病人術後減重的情況以及對減重效果的期盼決定是否需要二期手術。二期手術通常在一期手術後6—18個月進行。

手術步驟：

從胃大彎血管稀疏處開始遊離胃大彎

向胃底、賁門左側分離胃結腸韌帶，保證止血徹底

胃底處胃結腸韌帶分離

胃後壁、胃底處分離

向胃竇部分離胃結腸韌帶，至幽門前血管上方6cm處，直線切割閉合器開始切除部分胃，小彎側留置胃鏡（直徑約1.2cm）或其他管狀物指引

切除大部分胃後留下管狀胃

賁門左側最後的切割，保證胃底的全部切除，但不能造成狹窄

Sleeve手術完成後

（2）腹腔鏡下Roux-en-Y胃空腸旁路術（Laproscopic Roux-en-Y Gastric Bypass, LRGBP)：術後僅保留一容量約25ml胃小囊，胃小囊要與遠側的胃完全分開。曠置全部的十二指腸以及大約100cm的近端空腸，Roux臂的長度約100cm。圍手術期死亡率約為0.5%，手術併發症（吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等）發生率約為5%。遠期併發症可能有傾倒綜合征、吻合口狹窄、邊緣性潰瘍、閉合線開裂以及內疝。臨床觀察已經證實：RYGBP手術死亡率為0%～1.5% ,主要併發症為吻合口漏、肺栓塞、腸梗阻,發生率為0.6%～6%。胃轉流手術治療2型糖尿病總的有效率95%，緩解率為83%。而且2型糖尿病病程在五年以內，手術的有效率為100%，病程10年以上者有效率70%左右。根據每個人胰島素抵抗和胰島細胞功能的不同，起效快的3周，起效慢的在一年左右。需要終生補充Vit B12，還要根據需要補充鐵、複合Vit B、葉酸和鈣。

手術步驟：

帶氣囊胃管氣囊充氣30ml（手術者對大小有不同認知，一般共識不能大於50ml）

標誌預留小胃囊

分離胃底

大彎側分離胃後壁重建小胃囊第一次切割

重建成功的小胃囊

小胃囊開口備胃腸吻合

測量曠置小腸長度，預留膽胰支小腸長約100cm（具體長度手術者各有差異，但一般強調膽胰支小腸長度加胃腸支小腸長度必須至少大於200cm）

胃腸吻合，閉合器閉合，一般小於2cm

縫合胃腸吻合口

胃腸吻合口重建完成

離斷小腸

腸腸吻合

腸腸吻合後

閉合器關閉腸腸吻合後破口

縫合關閉腸腸吻合後破口

Peterson裂孔

關閉系膜裂孔（Peterson裂孔）

關閉小腸系膜裂孔

3）術後隨訪

（1）術後指導：手術後需要終生隨防。

（i）在術後的第一年裡，至少要進行3 次門診隨訪，以及更多的電話或其它方式的隨訪。

（ii）隨訪的主要內容包括病人的血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C 肽，以及病人的體重、營養狀況、精神狀況等。

（iii）隨訪的目的主要是掌握病人T2DM的控制情況，是否仍然需要飲食或藥物的輔助治療，監測病人是否有糖尿病的相關併發症的出現，手術後是否有改善。

（iv）監測是否有手術併發症的發生，有無營養物質、維生素或礦物質的缺乏，以便及時作出治療上的調整。對於病人的一些不適，還需進行必要的藥物治療和心理輔導，如病人有長期燒心、反酸的癥狀，可適當給予抑制胃酸及保護胃黏膜的藥物等。所有的隨訪內容應詳細確切，並及時歸檔。

（2）飲食指導：是保證手術治療效果、避免術後遠期併發症、改善病人術後各種不適的至關重要的一環，其目的是形成新的飲食習慣來促進並維持糖代謝的改善，同時又能補充必需的營養，避免病人的不適。措施是飲用足量的液體、進食足夠的蛋白質、補充必需的維生素和礦物質。

（i）低糖、低脂飲食。

（ii）避免過度進食。

（iii）緩慢進食，每餐大約20—30min。

（iv）細嚼慢咽，避免過於堅硬或大塊的食物。

（v）首先進食富含蛋白質的食物，避免高熱量的食物。

（vi）根據手術方式不同，有些需每日補充必需的維生素，根據指導補充礦物質。

（vii）保證每日足量液體的攝入，避免碳酸飲料。

四、療效評價

參考2010中國糖尿病手術高峰論壇暨共識大會及中國糖尿病外科治療專家組意見，術後出現如下T2DM 治癒或緩解的表現，均可判定為治療有效：

（1）無論術前採用飲食控制、口服藥物治療或是胰島素治療的病人，術後不再需要上述任何的干預措施，亦可長期保持隨機血糖＜11.1mmol/L、空腹血糖＜7.0mmol/L 、口服葡萄糖耐量試驗2h 血糖＜11.1mmol/L、糖化血紅蛋白＜6.5%者，可判定為臨床完全緩解。

（2）術前需使用胰島素方能控制血糖，而術後僅需口服藥物或飲食調整即可控制血糖至正常者，可判定為臨床部分緩解。

（3）術前需要口服降糖藥物方能控制血糖，而術後僅需飲食調整即可控制血糖至正常者，可判定為臨床部分緩解。

（4）術前有明顯的T2DM 併發症的出現，如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等。術後這些糖尿病併發症消失或緩解者，判定為治療有效。

（5）術前除T2DM 外，有代謝紊亂綜合征的其他表現出現，如肥胖、高血脂、高血壓、呼吸睡眠暫停綜合征等，術後這些代謝紊亂綜合征消失或緩解，亦判定為治療有效。

根據手術的適應症嚴格選擇患者並成功實施手術僅為減重手術治療糖尿病的第一步，嚴格的術後隨訪和規範化患者管理更為重要，這不但是維持和監測手術效果、保證患者長期血糖良好控制盒避免術後遠期併發症的至關重要的一環，也是獲得客觀、系統的評價減重手術長期療效和安全性數據的重要來源。為了確保減重手術治療2型糖尿病這一新興的糖尿病治療方法的健康發展，我國各個醫療單位在開展針對糖尿病的減重手術工作應注意以下幾點：1、嚴格按照相關指南和規範的建議掌握手術的適應症 2、外科醫生要通過各種培訓提高手術技巧，以確保手術環節的標準化和安全性 3、建立術前登記、評估和術後隨訪和管理的標準化診療流程，療效評估由外科、內科、護理、心理科、營養科等共同組成的多學科專業團隊來落實標準化診療流程。

五、糖尿病外科手術治療展望

近年來，國內許多醫療單位陸續開展減重手術治療糖尿病的臨床和研究工作，並且由最初的單純外科醫師手術模式逐步轉變為多學科合作綜合治療和管理模式。目前中國已經有許多相關臨床及基礎研究文章陸續在國內外權威期刊發表，同時也有多項高層次的臨床及科研課題正式開題，中國糖尿病外科治療已經逐步步入健康發展階段。但是，個別醫院在開展糖尿病外科治療工作上存在盲目性和隨意性，對於手術指征把握不嚴，診療流程不規範，影響了手術治療的有效性和安全性，因此，中國糖尿病外科治療領域迫切需要建立規範化和標準化發展體制。

糖尿病和肥胖症的外科和其他非藥物性干預措施為治療糖尿病和肥胖症提供了新的治療方法。因該療法的多專業特點和患者人群的特殊性，減重手術和其他形式的干預有望發展成為一個獨立的學科，並同時帶動相關學科的發展，與減重手術相關的基礎和臨床研究將極大的提高我們對糖尿病和其他相關疾病發病機制的認識並最終提高疾病的診治水平。

糖尿病的手術治療雖然已經被寫入歐美以及我國的治療指南，但在國內開展時間仍不長，尤其是腹腔鏡下完成手術更是最近年才得到廣泛重視，由此我們積累的經驗也有限，在編寫過程中參照了同行的經驗體會與研討會形成的共識。希望在不久的將來，通過我們共同的努力找到適合我國糖尿病病人的個體化的手術方案。