考點複習 · 感染性心內膜炎

【2011-62 內科學 A型題】下列關於感染性心內膜炎診斷檢查的敘述，錯誤的是

A、50％以上患者的血培養陽性結果獲自第一天的血標本

B、25％的患者有高丙種球蛋白血症

C、可見鏡下血尿

D、經食管超聲心動圖可以發現直徑≤5mm的贅生物

A選項應為90％以上患者的血培養陽性結果獲自第一天的血標本，故A選項錯誤。其餘選項正確，同學們記住即可。

本題屬於考查同學們的記憶力，可以由此看出考研很可能會進行細緻的考查，我將提供一種臨床治療思維供大家參考，希望幫助到大家。

臨床思維記憶法：學習理論知識時，都是按照一定的順利進行講解，如病因、發病機制、病理、臨床表現、併發症、實驗室檢查、診斷和鑒別診斷、治療。但有時這樣並不方便記憶，現在我們從臨床實際接診病人的角度來看待這一問題。

接診病人時首先根據病人的主訴進行病史採集和查體，得到初步診斷，進而有的放矢地進行針對性檢查檢驗，最終確定診斷並進行治療。

例如：病人自述全身不適、發熱、乏力食欲不振、頭痛、關節痛等，查體發現心臟有雜音，皮膚有瘀點等，可初步診斷為「感染性心內膜炎」，接下來進行針對性的檢查，尿常規，血常規，血培養等。如果尿常規發現鏡下血尿說明有腎損傷，而感染性心內膜炎併發症有腎損傷，此檢查結果可以指向感染性心內膜炎；如果血常規發現貧血、白細胞增多、核左移證實有菌血症，也可以指向感染性心內膜炎。血培養的結果就是直接證據了。當所有的檢查結果都出來了，再結合心臟雜音等臨床表現基本可以確診感染性心內膜炎，進而進行治療。

這樣的思維過程將小的知識點套入大的框架中，方便理解記憶，並且由於大框架的存在，不容易忘記。記憶因人而異，如果同學們有更好的方法，也可以按照自己的方法來記憶，此法僅供參考。

【2015年西綜大綱 內科學 三、循環系統疾病13.感染性心內膜炎的病因、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療】

一、病因

急性者主要由金葡菌引起，亞急性者主要由草綠色鏈球菌。

二、發病機制

1.亞急性

（1）血流動力學因素 亞急性多發生於器質性心臟病，尤以二尖瓣、主動脈瓣瓣膜病常見；贅生物常位於血流從高壓腔至低壓腔產生高速射流和湍流的下游。

（2）非細菌性血栓性心內膜炎 當內皮受損時，血小板可聚集形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，形成無菌性贅生物，最常見於湍流區、瘢痕處和心外因素所致的內膜受損區。

（3）短暫性菌血症 口腔創傷→草綠色鏈球菌，消化道和泌尿生殖道→腸球菌和革蘭陰性菌，皮膚和遠離心臟部位→葡萄球菌。

（4）細菌感染無菌性贅生物 取決於發生菌血症的頻度和循環中細菌的數量、細菌黏附無菌性贅生物的能力。

2.急性

主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣常受累。

三、臨床表現

1.發熱：最常見的癥狀。

2.心臟雜音：80%~85%的患者可聞心臟雜音。

3.周圍體征

（1）瘀點：可出現在任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結膜常見，病程長者較多見。

（2）指和趾甲下線狀出血；

（3）Roth斑：視網膜的卵圓形出血斑，中心呈白色，多見於亞急性感染；

（4）Osler結節：為指和趾墊出現的豌豆大的紅或紫色痛性結節，多見於亞急性感染；

（5）Janeway損害：手掌和足底處直徑1~4mm無痛性出血紅斑，主要見於急性感染。

4.動脈栓塞：腦栓塞的發生率15%~20%，在有左向右分流的先天性心血管病或右心內膜炎時，肺栓塞常見。

5.非特異性癥狀：脾大、貧血。

四、實驗室檢查

1.尿常規：常有鏡下血尿、輕度蛋白尿，肉眼血尿→腎梗死，紅細胞管型和大量蛋白尿→瀰漫性腎小球腎炎。

2.血常規：亞急性→常見正常細胞性貧血，白細胞正常或者輕度升高，分類計數輕度核左移。急性型→白細胞計數增高和明顯核左移。兩者的紅細胞沉降率均升高。

3.免疫學檢查：25％的患者有高丙種球蛋白血症；80％患者出現循環中免疫複合物；病程6周以上的亞急性患者中50％類風濕因子陽性；血清補體降低見於瀰漫性腎小球腎炎。

4.血培養：此法最重要。

5. X線檢查：多處小片狀浸潤陰影→膿毒性肺栓塞所致肺炎；肺淤血或肺水腫症→左心衰；主動脈增寬→主動脈細菌性動脈瘤。

6. 超聲心動圖：贅生物、瓣周併發症支持心內膜炎，經胸贅生物檢出率50％～75％，經食管可以檢出＜5mm的贅生物敏感性95％以上。感染治癒贅生物也可持續存在。

五、診斷標準

《內科學》325頁的診斷標準需要識記，但是考試幾乎不會直接考查主要標準和次要標準是什麼，需要把握住題眼，如血培養陽性、超聲心動圖有贅生物及心臟雜音。

六、治療

抗微生物治療是最重要的治療，其治療原則為：早期；足量；靜脈為主；病原微生物不明時，選用有針對的廣譜抗生素；已分離出病原微生物時，根據葯敏結果使用。主要治療措施為經驗治療和外科治療。