漢傳經方弟子2014624講《傷寒論》條文中的失眠

【208】．陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也；（一法與桂枝湯）其熱不 潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。大承氣湯。

【209】．陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之；不轉失氣者，慎不可攻也。小承氣湯。213．陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。

【214】．陽明病，譫語、發潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升；若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。250．太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。

【251】．得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁、心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，（一雲不大便）但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

【（金匱要略。嘔吐噦下利病脈證治第十七）41】、下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。《千金翼》小承氣湯 治大便不通，噦，數譫語。

（方葯：）大黃四兩 厚朴二兩（炙） 枳實大者三枚（炙）右三味，以水四升，煮取一升二合，之滓，分溫二服。（得利則止）

看看這些條文里雖然沒有主治失眠這一說，但是其它兼證基本都提到了。而條文里不止一次提到的類似＂煩躁＂就說明了＂失眠＂也可以包含其中。我們看條證不能只著眼於條文中明確寫明的癥狀表述。我們要學會發現其中的＂玄機＂繼而引申出其它癥狀表現。

我想任何人有了這種疾病都不會睡的太好。這個病人只服了兩劑葯就解決了這些＂急侯＂，待急症去除之後我又根據情況開了些＂治本＂的方子治療了一個多月左右基本治癒了她的老病。

這個後續的方子我就不列舉了，那時候初學漢傳，還停留在各種＂套方＂階段，根本沒有章法可循，就不拿出來現眼了。以這個略微簡單的病歷開頭就是為了給初學者一個提示，要養成撥雲見霧，直抓主症的思路。

總之，遇到這種類型的病人您就得意了，辯證分析屬陽明裡熱的您就用清法，陽明裡實的就用下法，往往一劑知兩劑已了。

這種病有急性和慢性的。也有慢性久病急性發作的。根據病情輕重緩急適時調整處方，輕的可以用調味承氣湯，小承氣湯，重的就用大承氣湯之類的治療。 里熱不實的可以用三黃瀉心湯，大黃黃連瀉心湯，梔子厚朴湯之類的。陽明外證的用白虎湯，竹葉石膏湯之類的解。急性的就是感受外邪所致，三兩副葯下去，他就睡的好了。

慢性的就是由於＂五勞七傷＂日久陰陽失衡導致突然發作。病程也不會太長，熱清掉後找到病機辯證施治進行進一步治療已期痊癒。

我們再看看下一個醫案。

【秦某】，男，32歲，2013年10月就診。【主訴】：失眠多夢一年余，每天睡眠時間少於四小時。

【刻診【：微惡風，盜汗，心煩失眠，心悸心慌，頭暈耳鳴，睏倦乏力，健忘，脫髮，腰膝酸軟，夢遺滑精，五心煩熱，口舌乾澀，飲食及二便尚可。舌紅少苔，脈澀細數。

這個患者自小體質虛弱，有點流感什麼的他就能攤上，現在又自己經商，思慮過渡導致經常失眠。根據癥狀所示，他這個病是典型的少陰陽明合病的滯、燥、煩證。屬於中醫的＂虛勞＂範疇。時方派管這種證候叫＂心腎陰虛，水火不濟＂。

長期煩躁睡不好應該考慮血少津虧？

【病因病機是】：外感失治或久病勞傷或七情內傷所生寒邪傷及真陽或真陽耗傷，引起營衛運轉動力不足，表裡不透，陽氣不得入里與陰氣相交而化熱生火，傷了津熱邪上擾，故心煩失眠，多夢，心悸，頭暈，耳鳴；睡不好覺以及真陽被虛寒之氣制約營血滯澀動力不足則睏倦乏力；熱傷津液，營衛氣血生化不足，導致肌體失養則體現腰酸，精關不固而夢遺滑精，健忘脫髮；營血淤滯循環不暢，陽不入陰導致五心煩熱；津液不足則口乾津少；舌紅，脈細數均為＂津虧虛熱＂之象。治療呢？當以＂通營除滯，佐以清滋＂法為主。

處方：黃連阿膠湯與當歸四逆湯化裁。

這個患者的失眠症，雖然是本於＂虛寒＂但現在來看是熱大於寒。所以我在這兩個方子的運用上考慮了側重點。對治陽明燥煩的黃連阿膠湯為主，為君。用原方原量。加了一味葯症＂遠志＂，為佐使。

原文：303．少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得卧，黃連阿膠湯主之。 《輔行決》小朱鳥湯,治天行熱病，心氣不足，內生煩熱，坐卧不安，時下利純血如雞鴨肝者方。

351．手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。

遠志辛苦，溫，《神農本草經》：治咳逆，傷中，補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力。

方證選用黃連阿膠湯和葯症選用遠志就不解釋了，初學者可以翻書查看研究。選用當歸四逆湯這個方證有必要說一下，有人說你這個方子選的有問題啊！ 這個病人有＂五心煩熱＂的癥狀，那就證明其手腳是熱的，你用這個當歸四逆湯似乎不太靠譜。反正我知道時方派對治陰虛是絕對不會用這個方子的。大家都知道少陰病的綱證第一條就是＂少陰之為病，脈微細，但欲寐＂這個病人的失眠癥狀群里這幾個綱證都有。這是因為病人真陽受寒飲邪氣所閉導致營血動力不足難以循行四末而生滯澀。久之引起陰陽轉換失常而生燥熱之邪。這是病根所在。351條當歸四逆湯條證里有一句＂手足厥寒＂這似乎與該患者的＂五心煩熱＂相反。 這個病人似乎沒有＂寒象＂。只有一個微怕風。但是我前面說過，這個人自幼就體質虛弱，有個風吹草動的他就會生病，你想那西藥、吊瓶能少用的了嗎？西藥都屬寒涼之物。沒事兒往身體里直接注水更少不了水飲了。自然那些風吹草動也少不了有風寒之邪。我們知道當歸四逆湯不光是少陰本證的方子，它也是一個厥陰病的方子這個關鍵點就在這個＂厥＂字。我在北京漢傳中醫門診工作，往往能夠經常得到恩師的點竅，近水樓台，這是我的幸運。恩師曾說過，厥陰的＂厥＂其實就有了寒熱錯雜之極的意義，否則就不一定叫厥陰病了。意思就是說，這個厥字就代表了寒極熱極兩個極端。

我們看看其他人考證過的：森立之《素問考注》：「案：《傷寒論》六云：『凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。』應知厥者，陰陽氣血之二氣不相順接之名，其不相順接之際，陽氣衰於下則為寒厥，陰氣衰於下則為熱厥。仲景於厥陰篇中偏以寒厥為之說，故曰『厥者，手足逆冷者是也』，是專論寒厥之一端耳。非與《素問·厥論》其說不同也。但三陰厥逆為陰厥證，三陽煩熱，『鬱郁微煩』、『蒸蒸發熱』，手足溫之類，並為陽厥證也。案：厥，本為氣逆之名，故凡氣逆諸證，皆得名厥。後文所云三陰三陽之厥是也。

說得很明白，就是陰陽不相接續了。陽不入陰，陰不出陽。我們都知道真陰真陽是人體生命活動的兩個動力點。而真陽又是這兩個動力點的起始點，就像一台機器的電源一樣，您一通電機器馬上就會運轉起來。如果電弱了機器就會轉的慢下來，就會影響生產效率了。（真陰的布散）所以說人體受到寒飲邪氣侵襲就會傷及真陽，動力就會不足那麼就會形成營血的滯澀，甚者形成血瘀，生成癥瘕痞塊，形成腫瘤。有經驗的醫生都知道癌症患者在病進期的脈象往往都特別急促，但是把熱象去除後往往都會露出寒邪的本質。而這種所謂的陰虛患者在冬天的時候，特別是東北的冬天，他們的腳往往更涼，只有腳心那兒是熱的，躺到被窩裡半天緩不過來，等到緩過來後腳心又煩熱，放在被窩熱的鬧心，拿到被窩外又感覺腳背腳面冷的難受。恩師還說過，真陽是補不來的。我們運用辛熱葯的本意是調動體內現有的真陽加速運動起來，象興奮劑一樣，調動衛氣營血積極工作，把邪氣打敗，然後靠他們積極工作再生成衛氣營血來補充消耗掉的衛氣營血，也就是後天的陰陽，來減緩先天真陽的消耗。

我們常用的附子，細辛就是調動真陽的代表藥物。調動陽氣通條營衛的代表方劑就是四逆湯類，初學者翻翻恩師的書品味一下。這個患者經過三診，持續服湯藥二十一副，後服用當歸四逆湯散劑黃酒煮劑善後月余，痊癒。

他跟我說我開的葯喝到第三天的時候就有明顯的效果，睡眠時間超過五個小時，而且沒有做夢。那先天真陽總被調動出來也是會虧損的吧，靠後天來的陰陽來緩解先天陰陽的消耗。

古時的道家什麼的要是明白經方的陰陽化論，還有那些夢想要成仙得道的人嗎 還是那句話，我們在臨床時要學會

【1撥雲見霧，直中病機。】

【2急則治標，緩則治本，不急不緩，標本兼治。】

【3抓好側重點，分層次治療。】

我們再看看下一個病歷。

【姓名】：張X吉 性別：男。年齡：36歲。 家庭住址：北京市朝陽區左家莊西街 主訴：失眠多夢七八年左右，現在每天睡眠時間少到三小時。

【刻診】：失眠多夢、畏寒肢冷、脅下隱痛、心慌心悸、口渴喜飲、肢倦神疲，厭食油膩，面色少華、腰酸冷沉、陰囊冷濕、夜尿頻多、大便溏泄、膝關節冷痛。舌胖大有齒痕、苔白厚膩，脈弦細。

這個人的病算是比較重的了。雖然從綜合癥狀群上來看比較清晰，辯證不難，但是病情較久，給我們的印象來看不會那麼好治。但是我在治療他這個病的時候也收到了奇效。顯而易見，這個患者的失眠是時方的心脾氣血兩虛，脾失健運。 屬少陰太陰合病的飲、滯證。

【病機】：飲邪致病，水飲上逆，擾動心神，故失眠多夢，心慌心悸；飲蔽真陽，水不化津，則口渴飲冷，夜尿頻多，大便溏瀉；陰陽轉換失常，中土運化不利，故厭食油膩，脅下隱痛；寒飲滯下，故陰囊潮濕，腰酸冷重；寒傷真陽，營衛虛滯，則畏寒肢冷，膝關節冷痛；舌胖大有齒痕、苔白厚膩，脈弦細。一派寒飲舌脈之象。

這個病人主症是失眠，而我卻沒有把重點放到對治他的失眠上，在治療期間沒有使用任何對治失眠的方證。我把治療切入點放到了他的＂夜尿頻＂這個癥狀上了。這個病人是我一個小學的同學，屬於發小，在京打工，我們之間已經失聯十幾年了，後來從其他同學處知道我現在做中醫，而且水平不錯，才來找我看病。經過問診我了解到，他在來北京之前一直在長春的一個高速公路工作。

屬於道路養護單位的維修人員，修理高速公路護欄那種。路面上進行工作，有時一干就是幾個小時。他們要蹲坐在冰冷的路面上工作幾小時，可想而知，他那點真陽消耗的少不了，那麼虛寒水飲自然就會到訪。我們知道天氣寒冷的時候人在室外，人體自然要比平時更多的升散陽氣以補充熱量抵禦外寒，那麼常年累月的升散陽氣自然要累及真陽。違反了自然規律，衛氣營血的消耗與生成不成比例，導致陰陽失衡，真陽消耗入不敷出，自然就會慢慢虛衰，導致寒飲內生，引起一系列疾病。他的＂尿頻＂與＂失眠＂就是其中之一。他跟我說每天晚上起夜的次數超過4-5次，基本上睡不了覺，竟折騰了，他說他現在都似乎習慣了。所以說他這個失眠的主要誘因就是夜尿頻多。

【方證】：真武湯合苓桂術甘湯化裁。

【葯症】：五味子、乾薑

這個方子我改動了一下，把真武湯里的生薑和芍藥換成了乾薑，暗合＂腎著湯＂與＂附子湯＂及＂四逆湯＂之義。又加了一個五味子取其＂酸斂收澀＂之功。（五味子，味酸溫。主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精（御覽引雲，一名會及，大觀本，作黑字）。生山谷。）五味子，這位藥性味酸溫，可以襝化水飲，可以幫助患者在去除水飲的同時減少小便的次數，延長其睡眠時間，其它好處大家自行查閱研讀。這個方子組成後幾乎對治了該患者的所有癥狀，病機更是全部涵蓋，可謂萬無一失。不可思議的是該患者服藥第一天晚上就踏踏實實的睡了個好覺，睡眠時間持續了六個小時。幾次複診期間他的睡眠時間始終保持在六七個小時左右，偶爾夜尿一次，其它兼證都在持續好轉。該患者在服用湯藥月余後改用我院自製五苓散膠囊善後。現在的睡眠時間還是在六七個小時左右，估計是因為失眠的時間太久了，突然延長一倍的時間他的神經功能還不適應。

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