早讀 | 骨關節炎的規範化治療要點

07-07

距離香山國際關節大會還有16天

骨關節炎（OA）是最常見的關節炎之一，是一種非對稱性、非炎症性、無全身性徵象的疾病，也稱退行性關節病、骨關節病或增生性關節炎。多發生在50歲以後，女性多於男性。最常受累的是膝、髖、手指、腰椎、頸椎等關節。

我們先來看三個病例：

女性，36歲

女性，62歲，OA

女性，63歲，髖OA術後

膝/髖關節OA治療目標：不僅僅是手術

1、減輕關節疼痛及僵硬；

2、保持並改進關節活動度；

3、減輕軀體殘障；

4、提高健康相關的生活質量；

5、限制關節破壞進展；

6、提高患者對疾病木身及治療對策的認知。

普遍建議：OA的最佳治療方案要求非藥物治療和藥物治療聯合應用。

一

非藥物治療方案

每一位膝/髖OA病人均需通過宣教了解疾病的治療目標以及改變生活方式、運動、增加活動頻率、減輕體重以及其他減輕受損關節負荷的方法的重要性。

接下來的重點則是鼓勵病人堅持制定好的非藥物治療方案。

癥狀性髖/膝OA病人在醫生的評估指導下進行適當的鍛煉能夠緩解疼痛並改善關節功能；醫生的評估意見包括適當使用手杖及助行器等輔助裝置。

1、應當鼓勵髖/膝關節OA病人進行規律的有氧、增加肌力、改善關節活動度的運動並一直堅持下去。對於癥狀性髖關節OA患者，水中鍛煉是有益的。

2、應當鼓勵超重的髖/膝OA患者減肥並保持他們的體重在較低水平。

對於膝OA患者，若平均減重6.1kg，疼痛及軀體功能改善的總效應並不明顯；只有在體重減輕超過總體重的5%或0.24%/周時，癥狀才能得到明顯改善。

目前尚無髖關節OA病人減輕體重獲益的隨機對照試驗結果發表。建議髖關節OA病人減肥並保持低體重水平的建議主要基於專家意見。

3、助行裝置能夠減輕髖/膝OA病人疼痛。

應當指導病人利用患肢對側的手恰當使用手杖或拐棍。

雙側肢體患病的病人應優先考慮框架或輪式助行器。

雖然沒有隨機對照試驗結論的支持，但是所有的專家一致同意助行裝置能夠減輕髖/膝OA病人的疼痛。

4、對於具有輕/中度膝關節內/外側不穩定的膝關節OA病人，膝關節支具能夠減輕疼痛，提高關節穩定性並減少跌倒的風險。

5、建議每一個髖/膝OA病人穿著合適的鞋子（僅基於專家意見）。特製鞋墊能夠緩解膝關節OA病人的疼痛並提高他們的行走能力。外側楔形鞋墊對內側間室病變嚴重的膝關節OA病人顯著有益。

6、溫度療法可能能夠緩解髖/膝OA癥狀。

熱療可通過多種手段實現，包括電熱、覆蓋熱的輔料、溫水浴及蠟浴；

冷療通常通過冰敷來完成。

7、針灸可能能夠改善膝關節OA病人的癥狀。

二

藥物治療方案

1、對乙醯氨基酚(撲熱息痛)(最大劑量4g/天)可作為治療膝/髖關節OA患者疾病初期輕中度疼痛的口服止痛劑。

如果療效不顯著，疼痛劇烈和/或伴有炎症，則應考慮相對有效且安全的其他治療藥物，同樣也要考慮到藥物副作用及患者所患其他疾病的影響。

2、對於癥狀性髖/膝OA患者，非甾體類抗炎葯(NSAIDs)應使用最低有效劑量，並儘可能避免長期用藥。

研究發現非選擇性NSAIDs的胃腸道副作用較COX-2選擇性NSAIDs(塞來昔布)高2倍。

對於既往有過消化道出血史的高危病人，應用COX-2選擇性NSAIDs仍然有較高的出血風險，但如果同時口服質子泵抑製劑(PPI)則可中和該風險。

3、外用NSAIDs和辣椒辣素可輔助、替代止痛/抗炎藥物治療膝關節OA。( LoE la)

有證據表明在治療老年慢性膝關節疼痛時，開始時外用布洛芬較口服布洛芬止痛效果更好，到第二年時口服布洛芬更有效但更貴。

外用辣椒辣素軟膏含有從干辣椒粉中提取的一種親脂性生物鹼，通過結合併激活1型香草酸瞬時感受器電來激活並致敏外周C-疼痛反應器。

有趣的是，雖然辣椒辣素會導致使用處皮膚灼痛，但卻是一種有效的外用止痛劑，在涉及該療法的9份治療指南中有8份推薦作為膝關節OA的替代或輔助治療藥物。外用辣椒辣素療法是安全的，但40%病人受到局部燒灼感、刺痛或紅斑的困擾。

4、關節腔內(IA)注射皮質激素可用於治療髖/膝關節OA，尤其可考慮用於對口服抗炎/鎮痛藥物療效不佳的具有中重度疼痛的病人和具有關節積液及其他局部炎症體征的癥狀性膝關節OA病人。

目前的證據顯示：首次接受注射，疼痛緩解率相對較高，但隨後效果會減弱。這意味著在後期需要增加註射的頻率來維持療效。

對改善關節功能及僵直無效。

潛在副作用包括注射後陣痛、結晶體性滑膜炎、關節積血、關節膿毒血症及激素性關節軟骨萎縮，另外還包括類固醇全身性作用如水鈉瀦留、加重高血壓病及糖尿病。

關節腔內注射強調的重點在於精確的定位，以發揮最大效果並減少不良反應(如脂肪壞死、關節側方組織萎縮)風險。

因數據有限，關於髖/膝OA病人關節腔內注射類固醇的安全頻率目前還不清楚。大多數專家建議對過於頻繁注射保持謹慎，不推薦每年重複注射超過4次。

5、關節腔內注射透明質酸鹽(IAHA)可能對膝/髖患者有效，醫生經驗！

與關節腔內注射皮質激素相比，其癥狀改善的特點在於起效慢但作用持久。

最近的meta分析對比了關節內注射透明質酸和皮質激素效果，在注射後2周，關節內注射皮質激素緩解疼痛效果更好，4周時無差異，8周時透明質酸更有效，12周時透明質酸顯示出具有統計學意義的優勢。

6、使用氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素治療膝關節OA可能會緩解病人癥狀。

如果治療6個月無效則應停葯。

7、對於癥狀性髖關節OA患者，雙醋瑞因可能具有結構保護作用。

雙醋瑞因是一種蒽醌衍生物，體外實驗顯示具有抑制IL-1β的作用，過去認為其應用於膝/髖OA患者時作用起效緩慢，但效力持久且能夠改善癥狀。

系統回顧研宄發現雖然其具有輕度緩解疼痛的作用，但各個實驗結果的差異較大，且有腹瀉的副作用。

8、對髖/膝OA病人的難治性疼痛，其他藥物無效或禁忌使用時，可考慮使用弱阿片類和麻醉性鎮痛葯治療(曲馬多、曲馬多/對乙醯氨基酚、可待因、丙氧酚)。

9、強阿片類藥物(羥嗎啡酮、羥考酮、 oxytrex、芬太尼、美施康定)僅應在治療罕見情況下重度疼痛時使用。這類病人仍需接受非藥物治療，同時應考慮手術治療。

10、骨吸收抑製劑(阿侖膦酸鈉、降鈣素及雌激素)。

雌激素和阿侖膦酸鈉能夠顯著減輕膝關節OA相關的軟骨下骨吸收和骨髓水腫，但並不能減緩膝關節OA患者骨結構的改變。

口服鮭魚降鈣素1mg/天能夠顯著降低尿中軟骨降解產物的含量。

三

手術治療方案

1、髖/膝OA病人在接受非藥物和藥物聯合治療之後仍未能獲得足夠的疼痛緩解和功能改善則需考慮關節置換手術。

全髖關節置換術(THA)和全膝關節置換術(TKA)在現有14份治療指南中得到一致推薦。

由於倫理學和方法學不允許採取隨機對照試驗對全關節置換效果進行評估，支持其有效性的證據主要基於大量無對照觀察研究和非常少的對比手術與基本治療結果的隊列研究。

關節置換術效果顯著，其費效比較目前的藥物保守治療更高。

關節功能受限導致健康相關生活質量下降的病人應放棄保守治療。

疼痛改善較功能改善更快也更顯著，並在最初3-6個月達到最大改善。

研究顯示THA患者術後1年生活質量指數與那些年齡性別匹配人群近似。

總的來說THA較TKA在恢復正常關節功能方面更有效，而年齡並不影響手術效果。

然而高齡、術前嚴重疼痛、骨骼肌肉系統的並存病如下腰痛、非手術側髖關節OA都預示THA術後效果較差。

更嚴重疼痛、功能受限、心理健康得分低以及並存病同樣預示TKA術後效果較差。

2、膝關節單髁關節置換(UKA)對單側間室受累的膝關節OA病人是有效的。(LoE ll b)

約1/3膝關節OA病人主要由一側間室導致單髁間關節疾病。

其中約有30%為內側間室受累，有3%為外側間室受累，有69%為髕股關節受累。

UKA及TKA術後5年，膝關節疼痛和功能相當，但UKA術後關節活動度更好。

兩種手術後併發症發生率相似，但術後10年的假體存活率UKA為65-90%而TKA>90%。

3、截骨術和關節保護性外科操作應當考慮用於年輕的癥狀性髖關節OA患者，尤其是髖關節發育不良的患者。

對於年輕的運動活躍的因為單側髁間膝關節面導致典型癥狀OA患者，高位脛骨截骨術(HTO)可作為一種治療選擇並能將關節置換時間延遲10年左右。

關於高位脛骨截骨矯形術(HTO)的研究結果的一致性很差。

但是所有作者均認為外翻HTO術在緩解疼痛和改善功能方面有效。

系統回顧研究發現HTO術後10年失效率為25%，而HTO術後進關節置換的平均時間為6年。

單髁關節置換、全膝置換及HTO術後關節功能得到改善的病人比例基本相同，但少數病人在進行單髁關節置換後發生深靜脈血栓。

4、關節腔灌洗/清理

實驗證據顯示：關節腔灌洗術/關節腔清理術/空白對照手術(僅進行皮膚切開關節鏡置入)，三者在初期緩解疼痛方面沒有差異，後期在改善功能和疼痛方面也沒有差異。

對未經選擇的膝關節OA患者，關節腔清理術沒有益處。

若以術後3月為療效觀測點，無論是關節腔灌洗術還是清理術均對改善疼痛、功能及僵直無效。

關節腔內潮式灌洗和注射皮質激素的療效對比，結果顯示術後4周兩者均有效但無差異，但26周後潮式灌洗療效更佳。

5、對於膝關節OA患者來說，關節融合可作為膝關節置換術失敗後的補救措施。

最常見的適應症是在關節置換術後無法再重建的關節受到感染導致的嚴重疼痛以及不穩定。

總的來說，膝關節融合術後的病人能夠得到一條穩定無痛的腿，但爬樓梯、坐在劇院或飛機里則會有障礙。

膝關節融合術的禁忌症包括對側髖/膝關節融合術後以及同側髖/踝關節嚴重OA。

所有病人術後患肢會短縮(2.5-64cm)，並且有近一半的病人會出現新的併發症，包括腓神經麻痹、金屬釘移動導致的疼痛、血栓性靜脈炎以及罕見的骨不連。

本文作者：蔣青主任醫師南京鼓樓醫院