前列腺增生症中醫治療診斷方法/中醫治療方藥方劑

疾病名稱（英文) prostatic hypertrophy 拚音 QIANLIEXIANZENGSHENGZHENG 別名 中醫：癃閉，精癃 西醫疾病分類代碼 男性生殖器疾病， 中醫疾病分類代碼 西醫病名定義 前列腺增生症（BPH)是增生的前列腺壓迫前列腺尿道或影響膀胱尿道口梗阻，出現尿頻、排尿困難，甚則尿液無法排出的病症，是老年男性的常見疾病。 中醫釋名 其排尿困難為癃，癃者，小便不利，點滴而短少，病勢較緩；其急性尿瀦留為閉，閉者，小便閉塞，點滴不通，病勢較急。 西醫病因 前列腺增生的病因雖未闡明，但已由過去的體型、種族、社會因素，代謝營養因素，新生物學說，動脈硬化學說，炎症學說，內分泌學說等，轉移到內分泌學說上來。目前主要有雄激素致病學說、雌激素致病學說、BPH生長因子學說。前列腺增生的發病率隨年齡的增加而增加，功能性睾丸存在為必要條件，青春期行睾丸切除者不發生前列腺增生。吳階平等報告曾檢查26例清宮太監，青少年時切除睾丸，60歲以後無一例發生前列腺增生，前列腺均已高度萎縮。BPH患者去勢後，有的有效，有的無效。1895年Whire報告200例BPH者雙睾切除後，87％前列腺迅速縮小。1年以後Calot報告長時間隨訪61例患者，83．6％有很大改善，而9．8％無效。實驗研究亦證實，去勢家犬給予雙氫睾酮或雌激素，均可誘發前列腺增生。Moore等發現犬去勢並經雌二醇誘發BPH後，其雄激素（主要是雙氫辜酮)受體（AR)較正常增加2倍。可見，前列腺增生的發生與性激素有密切的關係。 中醫病因 季節 地區 人群 發病年齡一般在50歲左右開始， 強度與傳播 發病率 發病率為30％～50％；60歲～70歲發病率達75％。目前我國男子平均壽命為68歲，BPH的發病率已經明顯上升。 發病機理 中醫病機 前列腺增生症是男子進入「七八」之年，腎氣虛衰，腎之陰陽不足所致。其證候的出現，除與增生的前列腺壓迫因素有關外，與腎之陰陽偏衰（體質因素)、病理產物的形成亦有密切關係。 1．濕熱蘊結BPH之始，腎氣虛，不能化氣行水而見夜尿明顯。若水濕內停，蘊而化熱，或飲食不節，釀生濕熱，或外陰不潔，濕熱流注，致增生的前列腺充血水腫，BPH癥狀加重。 2．脾腎氣虛素體氣虛，年屬「七八」之年，腎氣虛衰，不能溫煦脾土，致脾腎氣虛，推動乏力，或不能運化水濕，釀生痰濕。氣虛推動乏力，前列腺增生不大即可出現排尿困難，多見於肥胖之人。 3．氣滯血瘀腎氣虛衰，不能運行氣血，久之氣血不暢，陰血凝聚於前列腺而增生肥大。前列腺增生到一定程度，壓迫尿道而出現癥狀。見於平素無排尿不適之人，突然出現排尿困難，前列腺增大明顯且較硬。 4．腎陰虛素體陰虛，「七八」之年，腎之陰陽不足，陰虛卻相對明顯，出現陰虛內熱。陰虛之人，由於陽氣相對偏盛，氣化有權，排尿困難症出現較晚。排尿困難症出現，多為前列腺增生較大，膀胱氣化無權，而呈氣陰兩虛的表現。 5．腎陽虛腎陽是人體臟腑生理活動的源動力。「七八」之年，腎陽不足，不能化氣行水，膀胱氣化無力，而見排尿困難，甚則尿閉。多見於素體陽虛前列腺增生者及前列腺增生症嚴重者。 病理 前列腺增生是基質和上皮的增生。早期形成的增生結節，總是圍繞尿道生長，其發展的上界為膀胱頸，下界為精阜。增生若以腺上皮成分為主，腺體的腺泡增大，上皮呈乳頭狀突起，伸向腺泡。增生的前列腺大小和質地，取決於腺體增生或纖維肌肉增生的比例，如以纖維肌肉增生為主，則較小而較硬；以腺體組織增生為主，則大而柔軟。根據前列腺的定量圖像分析，基質和上皮的比值，正常前列腺為2∶1，前列腺增生為5∶1。以及很多實驗研究亦表明，基質和上皮都有5．α-原酶、AR和ER，且主要在基質，基質細胞活動在BPH內分泌方面發揮重要作用。因此，BPH主要表現為基質增生為主，基質增生是前列腺增生的重要病理特徵。前列腺增生常發生在雙側葉及中葉，很少發生在前葉。梗阻發生後，膀胱最先受累。為克服尿道阻力，膀胱逼尿肌代償性肥厚（肌肉壁比正常增厚2cm)和興奮性增加，出現逼尿肌收縮力增強和不穩定膀胱。逼尿肌肥厚，使輸尿管膀胱段延長、僵硬，造成輸尿管排空的機械性梗阻。膀胱排尿壓力升高，輸尿管間脊向兩側延伸，輸尿管口向後移位，三角區後最先出現小梁和憩室形成。 病理生理 雄激素主要是睾酮（T)和雙氫睾酮（DHT)。DHT不能芳香化，但T為5α-還原酶不可逆地轉變為DHT。前列腺腺泡液和胞核內都具有特異性的與雄激素結合的AR，其本質為β-蛋白，主要與DHT結合，與T的結合量只為DHT的25％。DHT與AR結合為複合體進入細胞核，以後結合於核受體分子，發揮其生理效應。BPH的AR數量及性質有無改變，尚無一致看法。雖發現犬BPH之細胞核AR含量增加，但人BPH差異並不顯著。有研究結果表明，增生的前列腺組織中，有豐富的AR，5α-還原酶的活性增加，但主要在基質。雌激素一直被眾多學者認為是BPH的病因之一，且雌激素尤其是17-雌二醇能協同DHT-受體複合物作用於前列腺細胞，正常人前列腺細胞可將T轉化為雌二醇，故正常前列腺有一定量的雌激素和雌激素受體（ER)。很多實驗研究證明，自發和誘發BPH之犬的前列腺細胞核內ER水平較高，但人類BPH無明顯差異，且ER主要存在基質內。亦有學者認為，雌激素可刺激垂體釋放催乳素，催乳素通過催乳素受體的激活作用，調節細胞內的雄激素受體的含量，及通過細胞介質如前列腺素E2的作用，作用於前列腺使其增生。但用抑制催乳素的藥物不能使已增生的前列腺縮小。BPH生長因子學說是近年來興起的學說。目前已從前列腺內分離出6種BPH生長因子和1種抑制因子，但尚不清楚其具體作用及調節過程。與BPH有關的生長因子包括上皮生長因子（EGF)、纖維母細胞生長因子（FGF)和β族轉移生長因子（TGF-β)等。生物合成的TGF-β族複合物在調節前列腺生長方面起著重要的作用。 中醫診斷標準 中醫診斷 （一)抓住發病特點BPH的出現是增生的前列腺機械壓迫和前列腺基質內平滑肌收縮的張力壓迫致膀胱出口梗阻而引起。因此，在治療過程中，辨證無論何型，都需注意軟堅散結和緩解攣急，以保證小便排出通暢。其中急性尿瀦留（「閉證」)以緩解攣急為主，排尿困難（「癃證」)以軟堅散結為主。（二)明辨寒熱虛實「七八」之年，腎氣虛。但由於體質不同，可表現為腎陰偏虛、腎陽偏虛。腎氣虛，不能化氣行水，運行氣血，導致水濕內停，釀氣濕熱，或氣血不運，氣滯血瘀。故臨床辨證需根據體質及病理變化之不同，明辨寒熱虛實，BPH合併感染者，多為實熱之濕熱內蘊、前列腺質地較硬，但增生不太明顯者，為虛實挾雜之氣滯血瘀；平素怕冷，前列腺大而軟者，為虛寒之腎陽虛；體質偏瘦，前列腺增生明顯，小便排出困難出現較遲者，為氣陰兩虛之虛熱證；體質豐盛，素體氣虛，前列腺增生不大即排尿困難者，為脾腎氣虛之虛證。（三)詳察疾病轉歸BPH的主要危害是下尿路梗阻。其緩者為尿頻，排尿困難如排尿費力、尿有餘瀝、排不盡感；其急者為急性尿瀦留。治療的目的是保證小便排出通暢。小便排出較治療前通暢，尿量增加，為下尿路梗阻緩解，病情好轉；小便排出較難，尿量減少，小腹脹滿，為下尿路梗阻加重，甚則小便點滴不出，出現尿瀦留，病情轉為嚴重；若失治、誤治，損害腎功能，出現飲食減退、頭暈目糊、噁心嘔吐、嗜睡，以至昏迷等「關格」現象，需及時搶救，否則可導致死亡。（一)濕熱蘊結證1．臨床表現：平素夜尿癥狀明顯，突然出現小便頻數黃赤，晝夜均甚，尿急，尿線細，溺時隱痛或刺痛，尿道有灼熱感，餘瀝不盡。伴低熱，口渴欲飲，血尿，大便秘結，甚至小便不通，小腹脹滿，欲解不利，呈點滴狀。小便常規可見紅細胞、白細胞或細菌。舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。2．證候分析：前列腺增生致尿道阻力增加，通尿肌代償而出現尿頻。由於白日注意力分散，尿閾值增加，故夜尿較白日明顯。若水濕蘊而化熱，或飲食不節，濕熱下注，或尿道逆行感染，濕熱內蘊，致前列腺充血水腫，壓迫尿道，則前列腺增生症加重，無論晝夜均尿頻、尿急、尿線細、餘瀝不盡，甚至小便不通，小腹脹滿，欲解不利，呈點滴狀。小便黃赤，溺時隱痛或刺痛，尿道有灼熱感，或見血尿／氏熱、口渴欲飲、大便秘結，皆濕熱蘊結，耗傷津液，灼傷血絡所致。小便常規見白細胞、紅細胞或細菌，為泌尿系統感染，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數為濕熱蘊結之舌脈。（二)脾腎氣虛證1．臨床表現：尿頻，排尿起始延長，時欲小便而量不多，排尿無力，尿程短，溺後餘瀝不盡。伴面色萎黃，神疲無力，全身倦怠，動則氣短，納差，甚則小便不通，或點滴而出不成線，小腹膨脹。舌質淡，苔薄白，脈弦細。2．證候分析：多見素體氣虛之肥胖者。年屬「七八」，腎氣虛不能溫煦脾上，致脾腎氣虛，膀胱氣化無權，而見尿頻，時欲小便而量不多，排尿時間長，尿程短，尿線細，溺後餘瀝不盡。面色萎黃，神疲乏力，全身倦怠，動則氣短，納差為脾虛之象，嚴重者，氣虛乏力，推動無能，見小便不通，或點滴而出不成線，小腹膨脹。舌質淡，苔薄白，脈弦細為氣虛之象。（三)氣滯血瘀證1．臨床表現：小便排出不暢，尿如細線或有分叉，每次尿需分幾段排出，非常吃力，尿道澀痛，排不盡感，甚或小便阻塞不通，會陰憋脹，小腹脹滿隱痛。舌質暗或有瘀斑，脈弦澀。2．證候分析：腎氣虛，不能運行氣血，陰血凝聚前列腺而增生肥大，壓迫尿道，致小便排出不暢。尿道受壓變窄，則尿如細線，或有分叉。尿道受壓，排尿阻力增加，小便需用力排出，故每次尿需分幾段排出，非常吃力，尿有餘瀝，排不盡感，或有尿道澀痛。若尿道受壓阻塞，則小便不通，會陰憋脹，小腹脹滿隱痛。舌質暗或有瘀斑，脈弦澀為氣滯血瘀之舌脈。（四)氣陰兩虛證1．臨床表現：尿線細緩無力，尿程短，滴瀝不暢，時欲小便而量不多，時發時止，遇勞即發，腰膝酸軟，口乾咽燥，伴精神倦怠，潮熱盜汗，時有頭昏耳鳴，全身乏力。舌質淡，苔薄白或薄黃，脈細稍數。2．證候分析：陰虛之人，進入「七八」之年，雖腎陰腎陽皆不足，然陰虛卻相對明顯而見陰虛內熱癥狀，潮熱盜汗，口乾咽燥，時有頭昏耳鳴，腰膝酸軟。陰偏虛，則陽氣相對偏盛，時助膀胱氣化，故小便不利時發時止，遇勞即發。日久，氣虛推動乏力，見尿線細緩無力，尿程短，滴瀝不暢，時欲小便而尿不多，精神倦怠，全身乏力。舌質淡，苔薄白或薄黃，脈細稍數為氣陰兩虛之舌脈。（五)腎陽不足證1．臨床表現：尿意頻頻而量少，小便排出無力，尿線細，射程短，甚至滴瀝不爽，嚴重者尿閉不通。伴面色晄白，畏寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸軟，小腹發涼。舌淡體胖，苔白，脈沉細弱。2．證候分析：腎陽虛，不能化氣行水，膀胱氣化無力，見尿意頻頻而量少，小便排出無力。前列腺增生壓迫尿道變窄，加上腎陽虛推動無力，故尿線細，射程短，甚至滴瀝不爽。嚴重者，膀胱氣化無能，小便閉而不通，面色晄白，畏寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸軟，小腹發涼為腎陽不足之象。舌淡體胖，苔白，脈沉細弱為腎陽不足之舌脈。 西醫診斷標準 前列腺增生症診斷標準：1.多見於老年患者。夜尿增加、進行性排尿困難、直至尿瀦留或充盈性尿失禁。合併感染時，可有尿痛和血尿。長期梗阻可致腎功減退。2.肛門指診檢查，前列腺兩側葉增大，中央溝消失。硬度中等，均勻。中葉增生者，肛門指診前列腺增大不顯著。3.膀胱鏡檢查，見前列腺中葉或側葉向膀胱內突出。膀胱壁可有小梁、小凹或憩室。4.通過超聲檢查或導尿法測定膀胱殘餘尿量。尿流量圖檢查顯示排尿遲緩。靜脈腎盂造影了解雙側腎功及有無積水。5.B型超聲對診斷及鑒別診斷有幫助。西醫診斷依據 發病 病史 癥狀 癥狀： BPH的癥狀表現主要是前列腺尿道彎曲、延長、變窄，尿道阻力增加，膀胱逼尿肌代償性增厚和失代償，致下尿路梗阻症，而且癥狀因感染而加重。 1．尿頻：夜尿次數增多，是下尿路梗阻最早期癥狀。膀胱三角區是代償性肥厚最先發生的部分，又是膀胱最敏感區域，極少量的尿液即可刺激其而產生尿感。之所以夜尿明顯而白天尿的次數不多，是白天注意力分散，尿意感閾值增高。若感染或已有殘餘尿，則無論白天還是晚上，均出現尿頻。 2．排尿困難：最初表現為排尿起始延長，尤其是起床第1次小便尤為明顯。這是因為尿道阻力增加後，膀胱逼尿肌需增強收縮才能開始排尿。以後膀胱頸變窄，逼尿肌收縮力減退，以致出現尿線變細、射尿無力和尿流射程變短等現象。若失代償，則出現起始一停止一起始的尿線間斷現象。 3．尿失禁：隨著逼尿肌收縮無力，膀胱殘餘尿量增加，使膀胱內壓增高，有效容量減少，以致從腎臟排至膀胱的尿液僅數十毫升即達膀胱的最大容量，出現尿頻或充盈性尿失禁。若膀胱頸或三角區炎症，則可出現尿急迫感或急迫性尿失禁，患者尚未自主排尿，尿即滴瀝而出。 4．血尿：增生的前列腺腺體表面靜脈血管曲張，前列腺尿道及膀胱頸粘膜下毛細血管充血且受到增大的腺體牽拉，當膀胱收縮時，毛細血管容易破裂出血，出現肉眼或鏡下血尿，但這種血尿多是一時性的。若伴有血塊形成與堵塞，排尿困難及尿瀦留會更加嚴重；出現大量鮮血，可能由於膀胱頸靜脈因增大的前列腺壓迫而迴流受阻，在用力排尿時破裂；並發膀胱炎或膀胱結石，則血尿可常出現。 5．急性尿瀦留：BPH產生梗阻是增生的前列腺壓迫的機械因素和增生的基質平滑肌收縮的張力因素共同作用的結果。當病程發展到一定程度，尿液排出困難，若遇受涼、飲酒、疲勞、忍尿、性交等因素誘發，引起基質平滑肌組織α1受體興奮，肌肉收縮脹大壓迫而致膀胱出口突然阻塞，出現急性尿瀦留。機械因素是逐漸發展的，而張力因素則是與交感性刺激致α1受體興奮的有無及強弱有關，因此病人排尿狀況可時好時壞，甚至反覆尿瀦留。 6．尿毒症癥狀：前列腺增生引起下尿路梗阻而又未經合理治療，繼發腎積水，致晚期腎功能不全，出現食慾減退、貧血、血壓升高，或意識遲鈍、嗜睡，甚至昏迷等一系列全身性尿毒症癥狀。腎積水的發生通常是進行性的，且是無痛的，因而部分病人對排尿異常毫無察覺，或以為是老年人的必然現象而不以為然，但病變卻在隱唇地發展，直至尿毒症的出現，排尿時腰痛往往說明膀胱輸尿管逆流，若並發感染則表現有腎盂腎炎癥狀。 7．其他癥狀：由於長期排尿增加腹壓，可導致痔核、脫肛及疝的形成。 體征 體征：肛指檢查是前列腺增生最簡便和最先察覺的檢查方法。檢查時需注意前列腺的解剖位置、大小、質地、中央溝及兩側溝是否存在變淺、是否有結節、手指能否超過前列腺底部及增生的方向等。一般根據前列腺長大程度和中央溝變淺程度，將增生分為3度，即Ⅰ°增生似雞蛋狀，中央溝變淺；Ⅱ°增生似鴨蛋狀，中央溝可能消失；Ⅲ°增生似鵝蛋狀，中央溝消失。值得注意的是，中葉增生時肛指檢查可不長大。其他體征有，膀胱充盈時下腹正中可見圓形隆起包塊，有時可捫及或扣診有中央濁音區，或有輕壓痛；腎積水時可見上腹部包塊，或腰部摸到腫塊。 體檢 肛指檢查：可觸及增大的側葉，但若只中葉增生，且增大的腺體僅僅向前列腺尿道腔突出，則肛指檢查很難觸及。一般認為，發病最早為中葉及頸下葉，50歲即可發病，側葉或其它各葉同時增生之發病年齡較晚，因此肛指檢查雖不大，亦不能排除增生之可能。BPH癥狀發生的基本原因為造成膀胱出口部梗阻，導致泌尿系統發生改變。通常認為，增生越重，梗阻越重，殘餘尿量越多。但臨床並不完全如此，有的前列腺增生程度很重，梗阻現象並不明顯，反之卻出現梗阻現象，這與增生部位、通尿肌功能改變和主管平滑肌的α受體興奮都有直接關係。 電診斷 影像診斷 1、B型超聲檢查：B型超聲檢查操作簡便，不但可測出增生前列腺的形態、大小、凸入膀胱的情況及膀胱內病變如腫瘤、結石或慈室等，而且較CT軟組織分辨能力強，能清晰地區分增生的內腺與受壓變薄的外腺包膜，為鑒別診斷提供依據。檢查途徑主要有經直腸和經腹二種，另外還有經會陰等。目前國外及國內各大醫院多採用經直腸途徑。這是因為前列腺位於直腸與膀胱之間，通過直腸內圓掃描可清楚地顯示前列腺的聲像圖。經腹途徑由於恥骨上探頭，需經過膀胱在恥骨後才能探及前列腺，所以觀察前列腺的全貌及內部結構比較困難。但該途徑具有操作更為簡便、可多次重複、患者又毫無不適的優點，且充盈的膀胱又為其提供一良好的聲窗，因此醫生積累經驗後可用這種途徑取得所需臨床資料，很適合一般醫院進行。另外，經腹B型超聲檢查，還可用以測定殘餘尿量和了解有無腎積水存在。2．X線檢查：泌尿系平片可發現有無腎、輸尿管、膀胱及前列腺結石等；靜脈尿路造影可明確是否存在下尿路梗阻引起的腎盂輸尿管擴張以及腎功能情況；膀胱造影可觀察膀胱頸部及底部受壓變形等現象，若增生的前列腺突出於膀胱腔內，則恥骨正中前列腺區有弧形充填缺損；尿路造影可顯示前列腺尿道段的狹窄；前列腺造影可確定前列腺的大小、密度及病變性質等。 3．膀胱鏡檢查：觀察膀胱頸部，以判斷何葉增生及增生的程度。膀胱頸的形態隨各葉增生的程度而改變，如兩側葉增生，頸部兩側受壓，則正常凹面消失而呈「∧」型；中葉增生，膀胱底部凹陷，平坦的頸部後緣會明顯隆起。並可發現膀胱繼發改變，如輸尿管間嵴肥厚、隆起，小梁及憩室的形成等。均為下尿路梗阻提供診斷依據。另外，膀胱鏡檢查時可以覺察尿道延長，正常時精阜距膀胱頸口約2cm，前列腺增生明顯時則可達5cm以上。 實驗室診斷 1．尿常規檢查：小便常規檢查的改變決定於BPH是否合併膀胱尿路感染。 2．腎功能檢查：對了解腎功能狀態，提示膀胱殘餘尿和腎積水，是重要和必要的。由於長期尿瀦留而影響腎功能，血肌酥、尿素氮都可能升高。酚紅排泄試驗若下降緩慢或持平，提示可能有膀胱殘餘尿或腎積水；若單位時間或2小時酚紅排泄總量減少，表示腎功能損害。 3．殘餘尿測定：排尿後即時測定膀胱內的殘餘尿量。可經腹B型超聲檢查測定，殘餘尿容積V＝4/3πR3，R為膀胱內殘餘尿之上下徑和左右徑的平均值（單位cm)，亦可放置導尿管，以準確測量殘餘尿量。 4．尿流動力學檢查：尿流動力學檢查可以判斷下尿路有無梗阻及梗阻的程度。首先採用特製的尿流率計測定尿流率各項參數，即最大尿流率（RFR)、平均尿流率（AFR)、排尿時間（T)、尿量（V)、兩秒鐘尿流率、到達最大尿流率的時間等，其中前四項為主要參數，而MFR又是最簡便且比較可靠的參數。當尿量≥200ml時，MFR比較準確，此時MFR≤10ml／s則提示下尿路有梗阻。由於BPH病人難以每次檢查時的排尿量達200ml以上，因而吳階平等根據排尿時間與排尿關係密切，與排尿阻力成正比，MFR與排尿阻力成反比，提出相對排尿阻力（RVR)概念，RVR＝T／MFR。RVR正常值為49歲以下者≤1．6，50歲以上者≥2．20。對於尿流率不正常者，可同時進行膀胱尿道測壓。膀胱尿道測壓能準確反映是否梗阻、梗阻部位及膀胱功能。在最大尿流率時，如膀胱內壓超過9．81kPa，不論MFR正常與否均應診斷為下尿路梗阻。 血液 尿 糞便 腦脊液 其他診斷 免疫學 組織學檢驗 西醫鑒別診斷 BPH的主要臨床癥狀是下尿路梗阻，因此須與尿道狹窄、神經病性膀胱尿道功能障礙、膀胱頸纖維攣縮、前列腺炎、前列腺結核、前列腺癌、前列腺肉瘤、膀胱腫瘤及膀胱結石相鑒別。（一)尿道狹窄：癥狀雖表現為排尿不暢、尿流變細、排尿無力，甚至出現急性或慢性尿瀦留，但常有骨盆、會陰部、尿道外傷及尿道器械操作等損傷史，或淋病等尿道感染史，以及包莖繼發包皮龜頭炎所致，經尿道探查或尿路造影等檢查不難鑒別。（二)神經病性膀胱尿道功能障礙：是因神經疾病所致的膀胱尿道功能失調，下尿路梗阻是其最常見最嚴重的併發症。常有脊髓或周圍神經外傷史，腫瘤、糖尿病、血管疾病、脊椎疾病、神經管閉合不全、脊髓病變及多發性硬化症等病史，以及藥物損傷史如長期應用降壓、抗膽鹼、抗組織胺葯。神經系統檢查及腦電圖、肌電圖等電生理檢查對鑒別診斷很有幫助，尿動力學檢查則使診斷更加明確。（三)膀胱頸纖維性痙攣：是除前列腺增生外導致老年男性膀胱頸梗阻的較常見疾病，繼發於炎症病變。此病發病較早，多在55歲以前，肛指檢查前列腺多不大或有輕度增大。膀胱鏡檢查是最可靠的鑒別診斷方法。（四)急性前列腺炎：引起尿瀦留起病急，多發於青壯年，有高熱惡寒、會陰部墜脹疼痛等全身、局部癥狀，血象檢查白細胞明顯升高。肛指檢查前列腺腫大、灼熱、觸痛劇烈，或有波動感。（五)前列腺結核：前列腺因結核感染而腫大，可壓迫前列腺尿道引起排尿困難及尿瀦留。但有血精、精液減少、射精疼痛等癥狀表現，甚則陰囊或會陰部結核竇道形成。肛指檢查前列腺呈結節狀，表現不規則，質地偏硬，輕度壓痛。精液及前列腺液的結核桿菌檢查能明確鑒別。（六)前列腺癌：前列腺癌起始無癥狀，出現梗阻癥狀已非早期，梗阻癥狀表現逐漸加重，不似BPH於病程中常有暫時緩解。肛指檢查前列腺質地堅硬，可捫及不規則結節。酸性磷酸酶明顯增高及有全身惡病性癥狀有助於鑒別。前列腺活檢能明確診斷。（七)前列腺肉瘤：主要癥狀表現是排尿困難、急性尿瀦留等膀胱頸部梗阻癥狀，呈進行性加重。好發於小兒，特別是10歲以下兒童，亦見於青年。肉瘤生長迅速，可很快充滿前列腺內並突入膀胱。肛指檢查前列腺高度增大，軟如囊性，有時可軟硬。（八)膀胱腫瘤：雖能引起排尿困難或尿瀦留，但3／4以上病人以血尿為第一癥狀，且多為無痛性血尿，少數為鏡下血尿。膀膚鏡檢查、CT檢查能明確鑒別本病與BPH所致下尿路梗阻。（九)膀胱結石：膀胱結石致排尿困難，通過腹部X線平片多能明確診斷。但排尿困難並非都由膀胱結石引起，所以即使確診膀胱結石，仍要仔細檢查，排除其它梗阻原因。 中醫類證鑒別 １．熱淋：以尿頻、尿急、尿痛、尿血為主症，可有小腹脹痛，直腸指檢精室不腫大，小便常規化驗有白細胞或紅細胞。２．癃閉：突然發作，小便量少，小便點滴而出或點滴不出，小腹脹滿，多見於陰部手術後，直腸指檢精室不肥大。３.精濁：尿後或大便時有白色濁液自尿道流出，前列腺液鏡檢及尿常規一般有大量白細胞及膿細胞，前列腺液卵磷脂小體顯著減少或消失，但無小便閉澀不通。４．前列腺癌：病程短，發展快，進行性排尿困難，直腸指檢精室肥大不對稱，可捫及不規則結節，質堅硬，表面不光滑，界限不清，Ｂ超檢查有助於鑒別。 療效評定標準 1.治癒（1)癥狀消失，排尿通暢，殘餘尿少於20ml，停葯後無複發。（2)前列腺檢查：肛門指檢腺體大小、質地、形態均恢復正常；或前列腺已切除。2.好轉（1)排尿癥狀明顯改善，但殘餘尿仍在20～60ml之間。（2)肛門指檢，前列腺大小、形態、質地未恢復正常。預後 吳階平教授對BPH的自然歷史作了精闢論述：BPH的初期在某種意義上亦可謂老年男性所共有的生理性增生，並非所有的增生腺體均不斷進展，有些人就可以穩定甚至有所逆轉，所以預防性前列腺摘除並無必要。可見BPH的預後並非一定要摘除，臨床上很多病人通過內科治療即可取得較好療效，只有具備手術指征者才需行手術切除。手術切除亦並未完全切除前列腺組織，既使是開放性前列腺摘除術雖可完全切除增生前列腺組織，但實際上還遺留有緊貼外科包膜被壓縮的前列腺組織即前列腺後葉（約重11g)，故仍有發生前列腺癌的可能。如BPH未經積極合理的治療，易出現下尿路梗阻，導致腎功能不全。 併發症 西醫治療 （一)西藥治療1．α-受體阻滯劑：前列腺基質內平滑肌含有豐富的α1-腎上腺能受體，其分布明顯高於膀胱頸部。使用α1-受體阻滯劑則使前列腺及膀胱頸部的平滑肌鬆弛，前列腺段尿道閉合壓下降，從而改善梗阻癥狀。臨床上主要選用α1-受體阻滯劑高特靈（哌唑嗪)，10mg，每日3次，副作用少；受體阻滯劑酚節明由於副作用較大，已很少使用；竹林胺片，亦為小受體阻滯劑，每日20mg分2次服，5日後改為每日10mg維持，常見的副作用是口乾、鼻塞或頭暈乏力，有嚴重心血管疾病及近期心絞痛或腦血管意外者不宜應用。本類藥物適用於癥狀較輕不需手術者或不宜手術者。2．激素類藥物①促黃體釋放激素類似物，如抑那通3．75mg，皮下注射，每4周1次)，可使血中睾丸素水平達閹割水平，相當於藥物睾丸切除，但副作用大，伴陽萎、性慾喪失。②雄激素受體拮抗劑。如緩退瘤（250mg，1日3次)，為非類固醇類口服抗雄性激素製劑，與T和DHT爭奪雄激素受體，不降低血清T水平，所以無陽萎，但有胃腸反應、乳房增大及乳頭痛。③5α-還原酶抑製劑。如Finasteride（MK-906)，是一種強力的、可復性的5α-還原酶抑製劑，可使前列腺組織DHT達去睾水平，不降低血清T，因而性功能和性慾正常，是有希望的BPH激素類治療劑。④孕激素類。臨床上應用的有醋酸環丙氯地孕酮、黃體酮、羥基孕酮、醋酸甲地孕酮及Medrogestone等，能作用於腦下垂體以減低暈酮分泌，抑制前列腺對雄激素結合和吸收，減低5α-還原酶活性，但由於有陽痿或性慾減退副作用，故不建議常規用藥。⑤性激素類。雄激素類、雌激素類及二者聯合用藥，臨床上已證明對BPH治療是不符合實際的，故不建議應用。3．降膽固醇葯：前列腺增生的發生是由於膽固醇、雄激素、雌激素在其腺泡內沉著量增多，且增生的前列腺腺體內膽固醇為正常含量的二倍，因此改變膽固醇代謝，降低其腸道吸收，可影響前列腺增生的發生，治療BPH。本類藥物多為抗黴菌葯，副作用大，但其中益列康寧（甲帕黴素，每日3片，1療程30天～60天)副作用很小，完全沒有激素樣作用。4．其他藥物：甲氰咪呱能直接拮抗外源性睾酮對雄激素靶組織的作用而治療BPH，但緩退瘤的抗雄激素作用為其10倍，因而甲氰咪呱失去進一步研究的意義。5-氟尿嘧啶（5-Flueoroucil)由於其治療的危險性，臨床不考慮作為治療BPH的合適藥物。（二)手術治療前列腺增生症手術治療：應以臨床表現、尿流動力學檢查結果及患者的全身情況，尤其是重要器官的功能為依據，而不是以前列腺大小及殘餘尿量≥50ml作為確定是否手術的依據。手術時機應以膀胱代償期為佳，有利於膀胱功能迅速、完全恢復。由於手術治療只是切除增生部，且留下受壓的外層前列腺，因而不是前列腺切除術。1．恥骨上經膀胱前列腺摘除術手術：比較簡單，較易完全切除增生的前列腺組織，是泌尿外科醫師必須掌握的基本手術方法，目前仍是許多醫院治療BPH的主要手段。適宜於前列腺向膀胱腔內凸出者，或腺體增生以中葉為主者，伴有膀胱內疾患如膀胱腫瘤、結石、憩室者更為適合，以及經過恥骨上膀胱造瘺而致恥骨後有廣泛粘連不宜作恥骨後前列腺切除者。術後很少發生尿失禁，但手術損傷較大，膀胱瘺口癒合時間長，前列腺窩出血不易完全控制。術後要注意大便是否通暢，防止繼發性出血，以及重視術後性功能的隨訪。2．恥骨後前列腺摘除術手術：比較複雜，但由於不切開膀胱，能直接處理前列腺窩及膀胱頸，前列腺窩出血容易控制。適合前列腺體積大，術前經膀胱鏡檢查無膀胱內病變者。術後恢復較快，尿瘺、尿失禁、性功能障礙很少發生，但術中前列腺周圍靜脈叢出血時，止血很困難，以及如有尿外滲，易導致恥骨炎。肥胖或骨盆狹窄者，恥骨後間隙暴露不太滿意。3．經會陰前列腺摘除術手術：損傷小，對全身影響不大，術後恢復快，但會陰部解剖比較複雜，手術顯露較差，不能同時處理膀胱內病變，容易損傷直腸。適合於年老體弱，有嚴重心肺疾患，長期膀胱造瘺者。木後易出現尿失禁、性功能障礙，甚則出現尿道直腸瘺。4．經尿道前列腺電切術：（IURP)國外手術治療BPH90％採用此種方法，國內不少大中城市已開展。由於手術安全，痛苦較小，不引起陽萎，且住院時間短，因而適合於年老體弱，有慢性尿路感染而不宜施行上述三種手術者，前列腺增生較小或纖維病變者，正中嵴肥大而有梗阻者，前列腺切除術後有部分腺組織殘留而致梗阻者，以及晚期前列腺癌不能手術者。膀胱頸外梗阻，可首選IURP，若精阜或精阜以遠梗阻，則以開放手術較好。術後可因膀胱、輸尿管口、精阜及膜部尿道的損傷，而出現出血、感染、尿道狹窄、尿失禁、膀胱穿孔尿外滲、經尿道電切綜合征及應激性胃腸道潰瘍等，其中尤以出血及經尿道電切綜合征最為嚴重。上述四種手術形式，是目前臨床上比較普遍的四種。前三種為開放式手術，發現癌變即可轉為前列腺全切除術，遠期療效好，很少殘留癥狀及尿道狹窄，再手術率僅為1％。I-URP發現癌變不能轉為前列腺全切除術，遠期療效不及開放手術，術後70％～75％有癥狀（主要是梗阻未完全解除)，尿道狹窄1％～16％，再手術率達10％～20％，但具有近期死亡率低，合併症少，住院日程短等優點，且併發症隨手術技術的提高會逐步減少。5．經尿道前列腺切除術：（IUIP)適宜前列腺太小時。6．前列腺聯合部切開術：適用於全身情況差而又必須手術者。7．睾丸切除術：年邁而健康情況差，不能耐受前列腺摘除術者，行雙睾切除術，可使部分患者的前列腺腺體萎縮。（三)理療1．微波：利用微波對生物組織熱凝固原理，使增生的腺組織凝固壞死，然後用電切鏡將凝固壞死組織切除，使尿道通暢。適宜中度前列腺增生致BPH者，對體質差、年歲高，或伴高血壓、心臟病、糖尿病等不能耐受開放性手術者及前列腺癌亦可適用。具有痛苦小、安全、副作用少、療效可靠及操作簡便等優點。2．射頻：利用射頻的波長較微波長，穿透力強，熱療區域深，及射頻特殊的衰減曲線而不需冷卻裝置的原理，通過導尿管前端的特殊微型電極產生熱量，集中於前列腺組織中央，使腺組織以中央開始凝固、變性、壞死、軟化，從而前列腺組織縮小，後尿道增寬，小便排出通暢。該治療全部由電腦控制，每次治療3小時。適應症同微波，但裝有心臟起搏器或下肢金屬假體者，不宜應用。3．激光：有經尿道前列腺激光90°組織表面照射和組織內360°照射。90°組織表面照射，對尿道粘膜有一定損傷，且術後由於組織脫落需反覆沖洗，組織肉360°照射，是將探頭插入前列腺組織內，利用激光從探頭圓柱表面均勻地向四周輻射入組織、使大量組織在60℃激光輻射熱中凝固壞死，對尿道粘膜損傷極小，適用於重度前列腺增生致BPH者及「電切術」禁忌症。激光組織內360°照射治療雖為目前國際最先進的激光木，但價值昂貴，只宜在有條件的醫院開展。（四)前列腺擴裂術及支撐物前列腺擴裂術是利用氣囊或金屬器械等，將前列腺包膜擴張裂開，達到尿道減壓而排尿通暢的目的，但對中葉增生者效果欠佳。支撐物治療BPH是利用形狀記憶金屬及定型金屬做成前列腺部尿道螺旋圈，長期固定在治療部位以支撐內壓的前列腺，解除尿道梗阻，適宜於高危的BPH患者。 中醫治療 本節論治的即是前列腺壓迫尿道出現BPH。BPH的出現因素有增生前列腺壓迫的機械因素和基質內平滑肌收縮的張力因素，發病有急有緩。治療本著「緩則治其本，急則治其標」的原則，「癃證」以調和陰陽，軟堅散結為主，防止前列腺增生進一步發展；「閉證」以緩解攣急為主，保證尿液的排出，防止腎功能損害的產生，「關格」癥狀的出現。一、辨證論治：本病中醫論治適用於BPH的「癃證」。對於「閉證」的出現，發病初期可在「癃證」辨證基礎上，加用緩解攣急之品，如芍藥、甘草、威靈仙、地龍、石菖蒲、薏苡仁、冬瓜仁等，及選用活血化瘀通絡之品，如莪術、水蛭、路路通、王不留行、穿山甲、桂枝等，亦有緩解攣急之效，或試用針灸、中醫外治等法，以尿液排出為目的；急者，應及時導尿，或行膀胱造瘺。無論「癃證」、「閉證」，對於有手術指征者，均應以手術治療為妥。 （一)濕熱蘊結證治法清利濕熱，消瘀散結。方葯龍膽瀉肝湯或豬苓湯加減。濕熱盛者，用龍膽瀉肝湯清熱利濕；若濕熱傷陰者，用豬苓湯加減，阿膠滋養陰血、調補陰陽，豬苓、茯苓、滑石、澤瀉清熱利濕、通小便，加莪術、丹皮、赤芍以消瘀散結、緩解攣急。大使秘結者，加大黃通腑瀉熱而取通大便、利小便之功；血尿者，加蒲黃止血活血；小便不通者，加白芍、甘草、石菖蒲、薏苡仁緩急以通利小便。 （二)脾腎氣虛證治法益氣升提，化氣行水。方葯補中益氣湯加減。黃芪、党參、白朮、甘草益氣健脾，陳皮理氣以助氣行，桂枝、茯苓化氣行水，升麻、桔梗升清降濁，當歸補血活血以緩攣急。加薏苡仁、冬瓜仁散結利水、緩攣急。前列腺增大明顯者，加莪術、水蛭破瘀散結，或與桂枝茯苓丸合用。 （三)氣滯血瘀證治法活血祛瘀，散結利水。方葯桂枝茯苓丸加減。桂枝、茯苓化氣行水，赤芍、丹皮、桃仁活血祛瘀。加莪術、水蛭破瘀散結，海藻、昆布軟堅散結，薏苡仁、冬瓜仁散結利水，白芍、甘草緩解攣急。 （四)氣陰兩虛證治法益氣養陰，調補陰陽。方葯黃芪甘草湯合六味地黃丸加減。黃芪、甘草、山藥益氣以助膀胱氣化；地黃、山茱萸補陰和陽；澤瀉、茯苓利水通陽；丹皮活血化瘀以解攣急。本型患者年齡較大，癥狀出現較晚，前列腺增生明顯，通常加用桂枝茯苓丸軟堅散結，通陽化氣。若見口乾咽燥，潮熱盜汗明顯者，加用天花粉、知母、黃柏滋陰清熱，養陰生津。 （五)腎陽不足證治法溫腎助陽，化氣行水。方葯金匾腎氣丸加減。附子、桂枝溫陽化氣，合地黃、山藥、山茱萸調補陰陽；茯苓、澤瀉利水通陽；丹皮活血化瘀，與桂枝相合溫通血脈，緩解攣急。腎陽不足者，前列腺增生多大而軟，加海藻、昆布、牡蠣化痰散結；若質地偏硬，加莪術、水蛭破瘀散結，或合用桂枝茯苓丸消瘀散結。二、單驗方治療1．虎杖100g，煎水服。2．棕櫚根100g，水煎，加紅糖適量，3天～8天即可收到滿意效果。3．木鱉子去毛，文火煨至鼓起為度，研未，每日吞服0．6g，1日2次。注意毒性反應。4．新鮮垂柳嫩根500g，小紅參10g，煎水服。5．擦樹根1509，水煎服。6．蜣螂粉每日3g，開水1次送服。氣虛者加補中益氣湯，濕熱者加龍膽瀉肝湯。7．筍籽（晒乾)609，水煎2次混合，共450ml。1日3次，每次150ml，共服7日。癥狀減輕後，改筍籽間日30g，續服1個月。三、藥物外治1．艾葉60g，石菖蒲30g，炒熱以布包之，熱熨臍部（神闕穴)，冷則易之。2．食鹽500g，切碎生蔥250g與食鹽同炒熱，以布包之，待溫度適宜時，熨暖小腹部，冷則易之。3．甘遂9g，冰片6g，研極細未，加適量麵粉，用溫水調成糊狀，外敷於臍下中極穴上。4．白礬、生白鹽各7．5g，共研未，以紙圈圍臍，填葯在其中，滴冷水於葯上，其小便即通。以上諸法，均適宜於急性尿瀦留者。四、食療向日葵心30g，豬瘦肉100g，同煎，吃肉喝湯，每日1次。 中藥 前列康片劑每次3～4片，或膠囊每次4～6粒，每日3次，飯前服，1個月為1療程，一般連服3療程。主要由特種優質花粉組成，各種維生素含量及人體必需氨基酸含量較高，具有抗雄激素作用，抑制前列腺增生之功效。 針灸 1．穴取雙合谷、雙三陰交，強刺激2分鐘，達患者較難忍受之程度，留針5分鐘出針。2．穴取關元、中極，氣虛者配足三里、氣海、肺俞、陰谷，濕熱阻滯者配三陰交、陽陵泉。虛證用補法或平補平瀉手法，實證用瀉法。以上二法，適用於急性尿瀦留。3．火針點刺曲骨、會陰穴。 推拿按摩 中西醫結合治療 中西醫結合治療BPH，臨床上主要是中醫辨證或辨病論治，配合性激素如乙烯雌酚，或抗生素，或留置導尿管進行治療；西醫手術後，中醫對症辨證處理。 護理 康復 預防 1．前列腺增生在一定意義上說是老年男性所共有的生理性增生，但增生的腺體內膽固醇為正常含量的二倍，因此改善飲食結構，防止高膽固醇類食物的攝入，對預防前列腺增生的發生具有一定意義。2．BPH發展到一定程度，交感神經興奮可致BPH突然發生急性尿瀦留，因此BPH患者需避免交感神經興奮的誘發因素，如食辛辣刺激之品、飲酒、抽煙、受涼、房事過度、忍尿不排等。3．有些病人的BPH病變呈隱襲性發展，就診時即出現尿毒症癥狀，因此老年男性出現排尿異常，需就診檢查。4．由於病人年齡大，常伴有心血管疾病、高血壓、糖尿病等，因此對BPH進行診斷時，必須重視病人的全身狀況。 歷史考證 「癃閉」首見於《靈樞·本輸》：「三焦者，……實則癃閉，虛則遺溺。」後世醫家對其雖有辨治探討，然因解剖學限制，對前列腺增生所致未見論述，唯張景岳有「或以敗精，或以搞血，阻塞水道而不通」之論，說明男子精室病變亦可導致小便不通。根據西醫學認識，BPH發病年齡在50歲左右，發生原因與睾丸激素密切相關，以及中醫對男於生理認識，《素問·上古天真論》：「丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。」中醫認為，本病的病因病機是，男子「七八」之年，腎氣虛衰，腎之陰陽不足，氣化不利，血行不暢，易致前列腺陰血凝聚而增生肥大。治療應以調補陰陽，活血化瘀為原則。
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