劉湘源 類風濕關節炎的個體化治療

「難治性」類風濕關節炎的治療應行如下治療：①新型免疫抑製劑：來氟米特的應用日趨廣泛，臨床實驗證明其療效與甲氨蝶呤相同，能改善關節腫痛指數及關節功能，使血沉、C-反應蛋白下降，類風濕因子轉陰，骨侵蝕減少，而不良反應明顯少於甲氨蝶呤。對甲氨蝶呤無效的患者換用來氟米特或加用來氟米特，對部分患者有效。環孢素A單用或與其他改善病情葯聯合用，在一些難治性類風濕關節炎中也有較好的療效。②生物製劑：生物製劑的原理是通過抗細胞因子抗體或抗細胞因子受體抗體或可溶性細胞因子受體來阻斷細胞因子的生物活性而發揮治療作用。近年北美和歐洲先後批准幾種治療類風濕關節炎的生物製劑用於臨床，如類克(TNF-α嵌合性單克隆抗體)、益賽普(人工合成的可溶性TNF-α受體融合蛋白)以及IL-1受體拮抗劑，它們在難治性類風濕關節炎治療中取得令人鼓舞的療效。感染是生物製劑最大的不良反應，應給予重視。③近年來，國內外均有報道，環磷醯胺衝擊(400mg，2周1次，或800mg，2～4周1次)治療對難治性類風濕關節炎取得滿意療效。④類固醇皮質激素的應用：有些患者關節腫痛明顯，非甾類抗炎葯無效，改善病情葯起效慢，就像下階梯治療方案中提出的那樣，在改善病情藥物起效之前，聯合用小劑量的類固醇皮質激素(強的松10～20mg/日)，近來的研究提示小劑量的類固醇皮質激素可延緩類風濕關節炎關節的骨質破壞。甚至還有人提出激素衝擊治療，甲強龍200～500mg/日，連用3天，之後用小量激素維持，這種做法視激素為一種過渡用藥，這樣可儘快誘導病情緩解，起過渡「橋樑」作用。當關節腫痛基本緩解，改善病情葯也開始起效時，激素逐漸減量至停用。這樣即發揮了激素較強的抗炎作用，又避免了長期應用激素所造成的不良反應。⑤免疫吸附療法：美國FDA已批准用蛋白A免疫吸附柱治療難治性類風濕關節炎患者，2002年美國風濕病年會在類風濕關節炎治療指南修訂中，將免疫吸附療法列為類風濕關節炎的治療方法之一。此方法是利用吸附柱中蛋白A具有與人血清IgG的Fc段相結合的能力，將類風濕關節炎患者人血漿中的IgG和IgM免疫複合物吸附，然後去除。臨床實踐已證明免疫吸附療法對難治性類風濕關節炎的療效肯定，但同時應強調，此法一定與兩種以上改善病情葯聯合應用，才能使病情長期緩解。⑥造血幹細胞移植。遠期療效尚待進一步觀察。⑦雷公藤：是我國首創的一種抗風濕葯，用於治療類風濕關節炎已有20多年的歷史。它具有抗炎止痛及免疫抑制雙重作用，起效快，療效肯定。其不良反應主要是對生殖系統影響較大，主要適合於絕經後的女性或短期使用，不用於年輕女性或有生育計劃的男性
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