中西醫結合治療肝性胸水的療效觀察

中西醫結合治療肝性胸水的療效觀察

肝硬化失代償期腹水伴有胸腔積液稱肝性胸水（肝性胸腔積液）。現將我們幾年來收治62例此類患者的治療療效總結如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組共有62例，男50例，女12例，年齡21～69歲，平均年齡48.5歲。其中務農38例，工人16例，機關職員8例。按中醫辨證分型脾腎陽虛型32例，肝腎陰虛型18例，脾失健運型12例。全部病例肝功能血漿白蛋白定量（g/L）檢查結果≥30g/L25例，20～29g/L35例，≤20g/L2例。62例均有不同程度谷丙轉氨酶升高，HBsAg陽性7例。胸水發生在右側46例，左側12例，兩側均有胸水4例。少量胸水20例，中等量胸水17例，大量胸水25例。全部進行常規胸腔穿刺抽液，其中對合併有胸水腹水25例進行胸水腹水同時穿刺抽液體、並將液體同時進行化驗、結果證實均為漏出液。

1.2 診斷標準

根據2000年11月葉任高教授主編第五版內科學。（1）明確診斷為肝硬化失代償期腹水。（2）具有胸腔積液體征並經胸腔穿刺抽出胸水或胸透、胸部平片及「B」超檢查發現有胸腔積液。（3）排除結核、腫瘤、心臟病、腎臟病以及低蛋白血症等原因引起的胸腔積液。

1.3 臨床特徵

多以發熱、胸痛、胸悶氣促、腹脹、食慾下降、上腹部隱痛、全身乏力、大便溏瀉為主要表現、個別有咳嗽（乾咳）。

2.治療方法

2.1 西醫治療

主要是護肝、利尿，對積液量較多者給予適當抽液、白蛋白低者給予補充以及對症支持治療。

2.2 中醫治療

按中醫辨證分型、肝腎陽虛型者方葯以真武湯加党參25g，黃芪25g，大腹皮20g，大棗8枚。肝腎陰虛型方葯以一貫煎加白芍15g，鱉甲20g，柴胡15g。脾失健運型方葯以枳實消痞散加黃芪25g，桑白皮20g，紅花10g。治療20天為1個療程，每天1劑服用、溫服法、分2次飲用。在治療過程中必須食低鹽、高蛋白飲食。每20天結束服藥後必須進行一次B超或胸透照片檢查，以了解掌握積液消退進展情況。如胸水、腹水未消退或消退不理想者、繼續下一個療程服藥。直至積水完全消退為止。一旦積水消失後必須鞏固療效、加強營養增強體質、防止病情出現反覆。56例胸水消退開始時間為服藥後5～40天不等，平均時間為18.5天。

3.結果

治癒：胸水或腹水全部消失，臨床癥狀明顯好轉，且隨訪1年內無再出現積液者。顯效：胸水或腹水基本消退、臨床癥狀好轉。無效：臨床癥狀、體征積水無消退或惡化者。本組62例經1～4個療程治療後，其中治癒50例，佔80.6%，顯效6例，佔9.7%，無效6例，佔9.7%。總有效率（治癒+顯效）達90.3%。總有效率綜合如表1。56例胸水消退開始時間為服藥後5～40天，平均時間為18.5天。

4.討論

肝性胸水先由Christion1937年報道、國內自80年代初報告漸多。其發病率為20%～30.5% 。本病的發生機制大多學者認為與下列因素有關：

（1）門靜脈壓力增高超過300mmH2O。

（2）低蛋白血症、白蛋白低於30g/L。

（3）淋巴液生成增多、淋巴通路受阻。

（4）腹水經橫膈淋巴管流入胸腔。

（5）繼發性醛固酮增加。

（6）抗利尿激素分泌增多。

（7）有效循環血量不足。

（8）膈肌缺損等。Singec等在屍檢中發現橫膈缺損、有學者將氣體或美蘭從腹腔內注入，然後抽胸水則呈藍色、還有人在腹腔內注入核素顯影劑、而能迅速在胸腔內發現。本文中有25例腹水並胸水同時進行胸腹抽液、經化驗檢查、其胸水和腹水性質完全一致（屬漏出液）。

肝性胸水其臨床癥狀與胸腔積液的多少有直接關係、少量胸水一般無癥狀。本文作者曾報告18例肝性胸水有50例誤診為是由結核性胸膜炎或腫瘤所致。

肝性胸水的中醫治療主要應按中醫辨證分型給予用藥。如脾腎陽虛型主要以真武湯加味，其功用是溫陽利水，對脾腎陽虛致水濕停留、小便不利有顯效，方中附子大辛、大熱有溫腎陽、祛寒邪功效，茯苓、白朮健脾利水，生薑溫散水氣，芍藥和營止痛，黃芪党參溫腎陽補中氣，大腹皮行氣利水。肝腎陰虛型則以一貫煎加味，其功用為滋陰疏肝，主治肝腎陰虛氣滯不運、胸肋隱痛、胸腹脹滿，方中沙參、麥冬、當歸、熟地、杞子滋養肝腎兼補血，川楝子疏肝利氣，鱉甲滋陰、清熱、除蒸。肝失健運型以枳實消痞散加味，其功用有消導積滯、清利濕熱、主用於脾失健運、胸腹痞滿、兩便不利。方中枳實消痞導滯，大黃攻泄實積，黃芩、黃連清熱燥濕，桑白皮泄肺利水。

按照辨證分型、治以基本方劑隨證加減原則適時調理脾胃之功能、改善食慾、吸收食物中營養，如臨床癥狀好轉、而主證未消失者，應繼續用同一方葯再服用。堅持每一方劑治療1～2個療程，相信胸水定能完全消失，從而達到治癒目的。