肺結核是什麼原因引起的？有什麼癥狀？能治好嗎?精準名醫整理

肺結核（pulmonary tuberculosis）在本世紀仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關注的公共衛生和社會問題，也是我國重點控制的主要疾病之一。

從20世紀60年代起，結核病化學治療已取代過去消極的「?°衛生營養療法」?±，成為公認的控制結核病的主要武器，使新發現的結核病治癒率達到95％以上。但2O世紀80年代中期以來，結核病出現全球性惡化趨勢，大多數結核病疫情很低的發達國家結核病捲土重來，眾多發展中國家的結核病疫情出現明顯回升。結核病在許多國家和地區失控的主要原因一方面是人免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行、多重耐葯（至少耐異煙肼和利福平）結核分枝桿菌感染的增多、貧困、人口增長和移民等客觀因素，另一方面則是由於缺乏對結核病流行回升的警惕性和結核病控制複雜性的深刻認識，誤認為結核病問題已解決，因而放鬆和削弱對結核病控制工作的投人和管理等主觀因素所致。鑒於全球結核病流行的大回升，世界衛生組織（WHO）於1993年宣布結核病處於「?°全球緊急狀態」?±，動員和要求各國政府大力加強結核病的控制工作，遏止這次結核病危機。WHO制定和啟動特別項目以積極推行全程督導短程化學治療策略（directly observed treatment short-course,DOTS）作為國家結核病規劃的核心內容。

【結核病在人群中的傳播】

（一）傳染源

結核病的傳染源主要是繼發性肺結核的患者。由於結核分枝桿菌主要是隨著痰排出體外而播散，因而痰里查出結核分枝桿菌的患者才有傳染性，才是傳染源。傳染性的大小取決於痰內菌量的多少。直接塗片法查出結核分枝桿菌者屬於大量排菌，直接塗片法檢查陰性而僅培養出結核分枝桿菌者屬於微量排菌。

（二）傳播途徑

結核分枝桿菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。經消化道和皮膚等其他途徑傳播現已罕見。

（三）易感人群

影響機體對結核分枝桿菌自然抵杭力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養不良等社會因素。嬰幼兒細胞免疫系統不完善，老年人、HIV 感染者、免疫抑製劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結核病的易感人群。

【臨床表現】

各型肺結核的臨床表現不盡相同，但有共同之處。

（一）癥狀

1．呼吸系統癥狀

（1）咳嗽咳痰：是肺結核最常見癥狀。咳嗽較輕，乾咳或少量黏液痰。有空洞形成時，痰量增多，若合併其他細菌感染，痰可呈膿性。若合併支氣管結核，表現為刺激性咳嗽。

（2）咯血：約1/3-1/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多數患者為少量咯血，少數為大咯血。

（3）胸痛：結核累及胸膜時可表現胸痛，為胸膜性胸痛。隨呼吸運動和咳嗽加重。

（4）呼吸困難：多見於乾酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。

2．全身癥狀 發熱為最常見癥狀，多為長期午後潮熱，即下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食慾減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經不調。

（二）體征

多寡不一，取決於病變性質和範圍。病變範圍較小時，可以沒有任何體征；滲出性病變範圍較大或乾酪樣壞死時，則可以有肺實變體征，如觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。較大的空洞性病變聽診也可以聞及支氣管呼吸音。當有較大範圍的纖維條索形成時，氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱並可聞及濕啰音。結核性胸膜炎時有胸腔積液體征：氣管向健側移位，患側胸廓望診飽滿、觸覺語顫減弱、叩診實音、聽診呼吸音消失。支氣管結核可有局限性哮鳴音。

少數患者可以有類似風濕熱樣表現，稱為結核性風濕症。多見於青少年女性。常累及四肢大關節。在受累關節附近可見結節性紅斑或環形紅斑，間歇出現。

【結核病的化學治療】

（一）化學治療的原則

肺結核化學治療的原則是早期、規律、全程、適量、聯合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。

1．早期 對所有檢出和確診患者均應立即給予化學治療。早期化學治療有利於迅速發揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。

2．規律 嚴格遵照醫囑要求規律用藥，不漏服，不停葯，以避免耐藥性的產生。

3．全程 保證完成規定的治療期是提高治癒率和減少複發率的重要措施。

4．適量 嚴格遵照適當的藥物劑量用藥，藥物劑量過低不能達到有效的血濃度，影響療效和易產生耐藥性，劑量過大易發生藥物毒副反應。

5．聯合 聯合用藥系指同時採用多種抗結核藥物治療，可提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產生。

（二）化學治療的主要作用

1．殺菌作用 迅速地殺死病灶中大量繁殖的結核分枝桿菌使患者由傳染性轉為非傳染性，減輕組織破壞，縮短治療時間，可早日恢復工作，臨床上表現為痰菌迅速陰轉。

2．防止耐葯菌產生 防止獲得性耐葯變異菌的出現是保證治療成功的重要措施，耐葯變異菌的發生不僅會造成治療失敗和複發，而且會造成耐葯菌的傳播。

3．滅菌 徹底殺滅結核病變中半靜止或代謝緩慢的結核分枝桿菌是化學治療的最終目的。使完成規定療程治療後無複發或複發率很低。

（三）化學治療的生物學機制

1．藥物對不同代謝狀態和不同部位的結核分枝桿菌群的作用 結核分枝桿菌根據其代謝狀態分為A、B、C、D4群。A菌群：快速繁殖，大量的A菌群多位於巨噬細胞外和肺空洞乾酪液化部分，占結核分枝桿菌群的絕大部分。由於細菌數量大，易產生耐葯變異菌。B菌群：處於半靜止狀態，多位於巨噬細胞內酸性環境中和空洞壁壞死組織中。C菌群：處於半靜止狀態，可有突然間歇性短暫的生長繁殖，許多生物學特點尚不十分清楚。D菌群：處於休眠狀態，不繁殖，數量很少。抗結核藥物對不同菌群的作用各異。抗結核藥物對A菌群作用強弱依次為異煙肼》鏈黴素＞利福平＞乙胺丁醇；對B菌群依次為吡嗪醯胺》利福平＞異煙肼；對C菌群依次為利福平》異煙肼。隨著藥物治療作用的發揮和病變變化，各菌群之間也互相變化。通常大多數結核藥物可以作用於A菌群，異煙肼和利福平具有早期殺菌作用，即在治療的48小時內迅速的殺菌作用，使菌群數量明顯減少，傳染性減少或消失，痰菌陰轉。這顯然對防止獲得性耐葯的產生有重要作用。B和C菌群由於處於半靜止狀態，抗結核藥物的作用相對較差，有「?°頑固菌」?±之稱。殺滅B和C菌群可以防止複發。抗結核藥物對D菌群無作用。

2．耐藥性 耐藥性是基因突變引起的藥物對突變菌的效力降低。治療過程中如單用一種敏感葯，菌群中大量敏感菌被殺死，但少量的自然耐葯變異菌仍存活，並不斷繁殖，最後逐漸完全替代敏感菌而成為優勢菌群。結核病變中結核菌群數量愈大，則存在的自然耐葯變異菌也愈多。現代化學治療多採用聯合用藥，通過交叉殺菌作用防止耐藥性產生。聯合用藥後中斷治療或不規律用藥仍可產生耐藥性。其產生機制是各種藥物開始早期殺菌作用速度的差異，某些菌群只有一種藥物起滅菌作用，而在菌群再生長期間和菌群延緩生長期藥物抑菌濃度存在差異所造成的結果。因此，強調在聯合用藥的條件下，也不能中斷治療，短程療法最好應用全程督導化療。

3．間歇化學治療 間歇化學治療的主要理論基礎是結核分枝桿菌的延緩生長期。結核分枝桿菌接觸不同的抗結核藥物後產生不同時間的延緩生長期。如接觸異煙肼和利福平24小時後分別可有6-9日和2-3日的延緩生長期。藥物使結核分枝桿菌產生延緩生長期，就有間歇用藥的可能性，而氨硫脲沒有延緩生長期，就不適於間歇應用。

4．頓服 抗結核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優於經常性維持較低藥物濃度水平的情況。每日劑量一次頓服要比一日2次或3次分服所產生的高峰血濃度高3倍左右。臨床研究已經證實頓服的效果優於分次口服。

（四）常用抗結核病藥物

1．異煙肼（isoniazid,INH,H） 異煙阱問世已50餘年，但迄今仍然是單一抗結核；藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強者。INH對巨噬細胞內外的結核分枝桿菌均具有殺菌作用。最低抑菌濃度為0.025-0.05μμg/ml。口服後迅速吸收，血中藥物濃度可達最、低抑菌濃度的20-100餘倍。腦脊液中藥物濃度也很高。用藥後經乙酞化而滅活，乙酞化的速度決定於遺傳因素。成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5-1Omg/kg，最大劑（量每日不超過300mg。結核性腦膜炎和血行播散型肺結核的用藥劑量可加大，兒童20-30mg/kg，成人1O-2Omg/kg。偶可發生藥物性肝炎，肝功能異常者慎用，需注意觀察。如果發生周圍神經炎可服用維生素B6（吡哆醇）。

2．利福平（rifampicin, RFP, R） 最低抑菌濃度為0.06-0.25μμg/ml，對巨噬細胞內外的結核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對C菌群有獨特的殺滅菌作用。INH與RFP聯用可顯著縮短療程。口服1-2小時後達血高峰濃度，半衰期為3-8小時，有效血濃度可持續6-12小時，藥量加大持續時間更長。口服後藥物集中在肝臟，主要經膽汁排泄，膽汁藥物濃度可達200μμg/ml。未經變化的藥物可再經腸吸收，形成腸肝循環，能保持較長時間的高峰血濃度，故推薦早晨空腹或早飯前半小時服用。利福平及其代謝物為橘紅色，服後大小便、眼淚等為橘紅色。成人劑量為每日8-1Omg/kg，體重在5Okg及以下者為45Omg,50kg以上者為60Omg，頓服。兒童每日10-20mg/kg。間歇用藥為600-9OOmg，每周2次或3次。用藥後如出現一過性轉氨酶上升可繼續用藥，加保肝治療觀察，如出現黃疸應立即停葯。流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少多在間歇療法出現。妊娠3個月以內者忌用，超過3個月者要慎用。其他利福黴素類藥物有利福噴丁（rifapentine, RFT），該葯血清峰濃度（Cmax）和半衰期分別為10-30μμg/ml和12-15小時。RFT的最低抑菌濃度為0．015-0．06μμg/ml，比RFP低很多。上述特點說明RFT適於間歇使用。使用劑量為450mg-600mg，每周2次。RFT與RFP之間完全交叉耐葯。

3．吡嗪醯胺（pyrazinamide, PZA, Z） 吡嗪醯胺具有獨特的殺滅菌作用，主要是殺滅巨噬細胞內酸性環境中的B菌群。在6個月標準短程化療中，PZA與INH和RFP聯合用藥是第三個不可缺的重要藥物。對於新發現初治塗陽患者PZA僅在頭兩個月使用，因為使用2個月的效果與使用4個月和6個月的效果相似。成人用藥為1.5g/d，每周3次用藥為1.5-2.0g/d，兒童每日為30-40mg/kg。常見不良反應為高尿酸血症、肝損害、食欲不振、關節痛和噁心。

4．乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E） 乙胺丁醇對結核分枝桿菌的最低抑菌濃度為0.95-7.5μμg/ml，口服易吸收，成人劑量為0.75-1.0g/d ，每周3次用藥為1．0-1.25g/d。不良反應為視神經炎，應在治療前測定視力與視野，治療中密切觀察，提醒患者發現視力異常應及時就醫。鑒於兒童無癥狀判斷能力，故不用。

5．鏈黴素（streptomycin,SM,S） 鏈黴素對巨噬細胞外鹼性環境中的結核分枝桿菌有殺菌作用。肌內注射，每日量為0．75g，每周5次；間歇用藥每次為0.75-1.0g，每周2-3次。不良反應主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等，嚴格掌握使用劑量，兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用。常用抗結核藥物的用法用量及主要不良反應總結見表2-5-1。

（五）統一標準化學治療方案

為充分發揮化學治療在結核病防治工作中的作用，便於大面積開展化學治療，解決濫用抗結核藥物、化療方案不合理和混亂造成的治療效果差、費用高、治療期過短或過長、藥物供應和資源浪費等實際問題，在全面考慮到化療方案的療效、不良反應、治療費用、患者接受性和葯源供應等條件下，且經國內外嚴格對照研究證實的化療方案，可供選擇作為統一標準方案。實踐證實，嚴格執行統一標準方案確能達到預期效果，符合投人效益的原則。

1．初治塗陽肺結核治療方案含初治塗陰有空洞形成或粟粒型肺結核。

（1）每日用藥方案：①￠ù強化期：異煙肼、利福平、吡嗪醯胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。②￠ú鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2HRZE/4HR。

（2）間歇用藥方案：①￠ù強化期：異煙肼、利福平、吡嗪醯胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。②￠ú鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3E3／4H3R3。

2．復治塗陽肺結核治療方案

（1）每日用藥方案：①￠ù強化期：異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、鏈黴素和乙胺丁醇，每日一次，2個月。②￠ú鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉，可繼續延長治療期2個月。簡寫為：2HRZSE /4-6HRE。

（2）間歇用藥方案：①￠ù強化期：異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、鏈黴素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。②￠ú鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個月。簡寫為：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。

3．初治塗陰肺結核治療方案

（1）每日用藥方案：①￠ù強化期：異煙肼、利福平、吡嗪醯胺，每日一次，2個月。②￠ú鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個月。簡寫為：2HRZ/4HR。

（2）間歇用藥方案：①￠ù強化期：異煙肼、利福平、吡嗪醯胺，隔日一次或每周3次，2個月。②￠ú鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3/4H3R3。

上述間歇方案為我國結核病規劃所採用，但必須採用全程督導化療管理，以保證患者不間斷地規律用藥。

（六）耐葯肺結核

耐葯結核病，特別是耐多葯結核病（multidrug resistant tuberculosis, MDR- T：至少耐異煙肼和利福平，和當今出現的超級耐多葯結核病（extensive drug resistarit or extreme drug resistant XDR-TB）。除耐異煙肼和利福平外，還耐二線抗結核藥物，對全球結核病控制構成嚴峻的挑戰。世界衛生組織估算全球MDR-TB約有100萬例。其治癒率低，死亡率高特別是發生在HIV感染的病例，治療昂貴，傳染危害大。我國為耐多葯結核病高發國家之一，初始耐葯率為18.6%，獲得性耐葯率為46.5%，初始耐多葯率和獲得性耐多葯率分別為7.6％和17.1％。

制定MDR-TB 治療方案應注意：詳細了解患者用藥史，盡量用藥敏試驗結果指導治療，治療方案至少含4種可能的敏感藥物。藥物至少每周使用6天。吡嗪醯胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮應每天用藥，二線藥物根據患者耐受性也可每天一次用藥或分次服用；藥物劑量依體重決定；氨基糖苷類或捲曲黴素注射劑類藥物至少使用六個月；治療期在痰塗片和培養陰轉後至少治療18個月，有廣泛病變的應延長至24個月；吡嗪醯胺可考慮全程使用。

MDR-TB治療藥物的選擇見表2-5-2，第1組葯為一線抗結核葯，依據葯敏試驗和用藥史選擇使用。第2組葯為注射劑，如菌株敏感鏈黴素為首選，次選為卡那黴素和阿米卡星，兩者效果相似並存在百分之百的交叉耐葯；如對鏈黴素和卡那黴素耐葯，應選擇捲曲黴素。捲曲黴素和紫黴素效果相似並有高的交叉耐葯。第3組為氟喹諾酮類葯，菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星=加替沙星＞左氧氟沙星＞氧氟沙星=環丙沙星。第4組為口服抑菌二線抗結核葯，首選為乙硫異煙胺／丙硫異煙胺，該葯療效確定且價廉，應用從小劑量250mg開始，3-5天後加大至足量。PAS也應考慮為首選，只是價格貴些。環絲氨酸國內使用較少。氨硫脲副反應較多，因而使用受到限制。第5組藥物，療效不確定，只有當l-4組藥物無法制定合理方案時，方可考慮。

MDR-TB治療方案通常含2個階段：強化期（注射劑使用）和繼續期（注射劑停用）, 治療方案採用標準代碼，例如6Z-Km（Cm）-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs，初始強化期含5種葯，治療6個月，注射劑停用後，口服藥持續至少12個月，總療期18個月。注射劑為卡那黴素（Km），也可選擇捲曲黴素（Cm）。

預防耐葯結核的發生最佳策略是加強實施DOTS策略，使初治塗陽患者在良好管理下達到高治癒率。另一方面加強對MDR-TB的及時發現和給予合理治療以阻止其傳播。

【其他治療】

（一）對症治療

肺結核的一般癥狀在合理化療下很快減輕或消失，無需特殊處理。咯血是肺結核的常見癥狀，在活動性和痰塗陽肺結核患者中，咯血癥狀分別佔3O％和4O％。咯血處置要注意鎮靜、止血，患側卧位，預防和搶救因咯血所致的窒息並防止肺結核播散。

一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、卧床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡絡柳鈉（安絡血）等藥物止血。大咯血時先用垂體後葉素5-10U加人25％葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為15-20分鐘，然後將垂體後葉素加人5％葡萄糖液按0.lU/（kg?h）速度靜脈滴注。垂體後葉素收縮小動脈，使肺循環血量減少而達到較好止血效果。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。對支氣管動脈破壞造成的大咯血可採用支氣管動脈栓塞法。在大咯血時，患者突然停止咯血，並出現呼吸急促、面色蒼白、口唇發給、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息，應及時搶救。置患者頭低足高450的俯卧位，同時拍擊健側背部，保持充分體位引流，儘快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件時可進行氣管插管，硬質支氣管鏡吸引或氣管切開。

（二）糖皮質激素

糖皮質激素在結核病的應用主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用於結核毒性癥狀嚴重者。必須確保在有效抗結核藥物治療的情況下使用。使用劑量依病情而定，一般用潑尼鬆口服每日20mg，頓服，1-2周，以後每周遞減5mg ，用藥時間為4-8周。

（三）肺結核外科手術治療

當前肺結核外科手術治療主要的適應證是經合理化學治療後無效、多重耐葯的厚壁空洞、大塊乾酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。

1. 四川大學華西醫院

2. 中國人民解放軍總醫院

3. 中國醫學科學院協和醫院

4. 空間軍醫大學西京醫院

5. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

參考文獻：

1.內科學第8版

2.2017中國醫院科技影響力排行

精準名醫整理，轉載請註明出處。(www.jingzhunmingyi.com)

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