房顫患者的危險分層與臨床管理

心房顫動（房顫）是最常見的心律失常。本文主要就房顫患者的危險分層和管理進行說明。

房顫的特徵是完全不規則的心室節律和p波消失。病因包括高血壓、心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進、病竇綜合征和飲酒，一般為特發性。其發病率隨著年齡的增加而升高：一生中出現這種心律失常的概率約為26%。房顫時心房激動頻率為350~600次/分，主要由心房內電活動隨機循環形成的多重子波所導致。這種心房快速電活動會使心房喪失有效收縮功能。

房顫患者的心電圖特點

房顫的處理措施包括：確定病因，轉復竇性心律或控制心室率，以及預防系統性栓塞。

一、系統性栓塞

房顫時左心耳內血流淤滯，從而導致血栓形成和系統性栓塞，應特別注意房顫相關卒中風險。血栓栓塞也可能發生在四肢及腹腔臟器。

1.風險評估

目前有兩種整合多種危險因素的評分系統用於評估非瓣膜性房顫患者的腦卒中風險。

CHADS2評分：C為心力衰竭，H為高血壓病史，A為年齡≥75歲，D為糖尿病，S為腦卒中或短暫腦缺血發作（TIA）病史。除最後一項計2分外，每個危險因素計1分。

0分、1分和2~6分分別對應低、中、高危。如果積分≥2分應考慮抗凝治療。積分≤1分時，推薦不予干預或僅口服阿司匹林。然而，部分CHADS2積分≤1分的患者也可能有較高的卒中風險，因此，這部分患者需要更加複雜的評分系統來評估其風險。

CHA2DS2VASC評分：如上所述，C為心力衰竭，H為高血壓病史，A為年齡≥75歲，D為糖尿病，S為卒中或短暫腦缺血發作（TIA）病史；年齡≥75歲或卒中、短暫腦缺血發作病史計2分，其他每項危險因素計1分。附加因素包括：V為血管疾病（心肌梗死、主動脈粥樣硬化斑塊、周圍動脈疾患），A為年齡65~74歲，S為性別（即女性）。每項附加因素計1分。

0分表示極低危，不需抗凝治療；1分為中危（年卒中風險1.3%），考慮口服抗凝治療；≥2分為高危（評分2分時年卒中風險為2.2%，超過5分時年卒中風險升高至10%），強烈建議口服抗凝治療。

2.口服抗凝藥物

（1）華法林

華法林為維生素K拮抗劑，廣泛用於臨床治療，但有許多缺點。用藥過程中需要定期進行血液檢測以調整華法林劑量，維持國際標準化比值（INR）在治療水平（2到3之間）。相當比例的患者不能使INR水平維持在治療範圍內。多種藥物與華法林相互作用影響其代謝，導致其抗凝活性增強，包括抗生素、抗癲癇藥物、部分他汀類藥物、胺碘酮、他莫昔芬和酒精。與阿司匹林合用可能使出血風險升高。由於存在這些缺點，有時醫生可能不願意使用華法林，患者有時也會拒絕服用。

患者如應用華法林預防房顫相關係統性栓塞，在外科手術前需要暫時停用。臨床上常與肝素進行「橋接」治療。但是，肝素常常導致出血和術後血腫。其實臨床上不是必須進行「橋接」治療，外科手術前3天停用華法林，術後3天重新開始應用即可。

（2）新型抗凝藥物

最近，臨床上已經開始應用固定劑量的直接凝血酶抑製劑和Xa因子抑製劑，這些藥物不需血液監測來評價療效。目前研究提示這兩種藥物至少與華法林等效，出血風險並不高於華法林（特別是顱內出血），而與其他藥物幾乎不會相互作用。雖然臨床試驗結果令人鼓舞，但目前臨床應用經驗十分有限。

（3）出血風險

評價抗凝獲益的同時應權衡其出血風險。常用的出血風險評分是「HAS-BLED」，其風險因素包括高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血病史或出血傾向、INR值波動、老年（＞65歲）及使用藥物（如阿司匹林、非留體類抗炎葯、類固醇類、酒精）。合併三個以上危險因素提示高出血風險。有報道認為糖尿病和心力衰竭為附加危險因素。

出血評分系統中的多個危險因素與腦卒中相同，即卒中風險越高，出血風險越大！然而，對多數患者來說，卒中風險要顯著高於出血風險。高出血風險的患者需要更嚴密地監測INR值，當然，如有可能，應停用增加出血風險的相關藥物。少數栓塞風險很低而出血風險很高的患者不應進行抗凝治療。

（4）缺血性卒中的抗凝治療

目前建議短暫腦缺血發作第1天、中度卒中3~5天後以及嚴重卒中2周後開始抗凝治療。

3.抗凝不耐受

最近，經皮左心耳封堵術已經用於高血栓栓塞風險而存在抗凝禁忌或由於某種原因不能耐受抗凝的非瓣膜性房顫患者。該器械需要穿刺房間隔後植入。左心耳封堵術成功率高，早期的經驗令人鼓舞，但可能出現一些少見併發症，如心臟壓塞、卒中和器械相關栓塞。

二、心率控制

很多藥物能夠延緩房室結傳導（稱為負性變時作用）而降低房顫患者的心室率。

1.鈣通道拮抗劑

靜脈應用維拉帕米能夠快速有效抑制房室傳導，因此，能夠在數分鐘內控制房顫伴快速心室反應。然而，該藥物對於轉復竇性心律無效，而且有證據表明，維拉帕米反而有利於房顫的維持。

口服維拉帕米（每天120~240mg）通常可以有效地控制房顫患者的心室率，包括在靜息和運動的情況下。

地爾硫草（不是二氫吡啶類鈣通道拮抗劑硝苯地平和氨氯地平）具有類似於維拉帕米的作用。該葯的長效製劑口服應用，每日劑量為200mg或300mg。

建議在心力衰竭患者中避免或謹慎應用這些藥物。

2.β受體阻滯劑

應用β受體阻滯劑與鈣通道拮抗劑的獲益相似。

3.地高辛

口服地高辛廣泛用於控制房顫的心室反應。該藥物作用時間持久，且有正性肌力作用。然而，地高辛常常不能滿意地控制靜息狀態下心室率，即使達到了合適的血漿濃度，其對勞力時心室率的控制常常無效。地高辛不良反應較常見。高齡、腎功能不全或電解質紊亂、加用其他藥物可能導致正常治療劑量時地高辛的毒性作用。

靜脈應用地高辛對迅速降低房顫時快速心室反應效果不佳。地高辛對於終止或預防房顫無效。考慮到地高辛的局限性，房顫伴快速心室反應的治療推薦應用鈣通道拮抗劑或β受體阻滯劑，不建議使用地高辛。

4.心率控制評估

最好應用動態心電圖來評價是否達到心率控制目標！心室率控制滿意的標準為靜息狀態下60~80次/分，中度體力活動時90~115次/分。

最近，有研究將「寬鬆心率控制」策略，即靜息狀態下心室率控制目標為低於110次/分，與標準的「嚴格心率控制」進行了比較。結果提示「寬鬆心率控制」與「嚴格心率控制」療效相似。雖然「寬鬆心率控制」策略對無癥狀房顫患者可能易於接受，但良好的心率控制對於有明顯癥狀如呼吸困難、心悸以及心臟功能較差的患者更加重要。

5.心力衰竭

對於房顫合併心力衰竭的患者需要特別關注。持續而快速心室率可能導致心力衰竭惡化，甚至可以誘發心力衰竭。

如上所述，部分患者可能由於房室結傳導功能障礙而出現變時功能不全，可能為患者自發或藥物因素所致，如β受體阻滯劑。因此，應預防患者運動時因無法適當增加心率而出現的運動耐力受限。

三、節律控制

1.藥物復律

（1）靜脈治療

如果房顫是7天內新近發生的，靜脈應用氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾和胺碘酮可以轉復為竇性心律。對於合併心力衰竭或心室功能嚴重受損的患者，只能應用胺碘酮，其他藥物可能導致心功能惡化並可能誘發室性心律失常。轉復竇性心律的比例不超過2/3。胺碘酮通常需要24小時左右起效。

氟卡尼和普羅帕酮有時無法轉復竇性心律，但能減慢心房率並因此將房顫轉復為房撲或房速。由於此時房室結能夠傳導大部分或全部的心房激動，因此心房頻率的下降反而會導致心室率明顯加快，有時可能需要緊急電復律。

多非利特和伊布利特是具有III類抗心律失常藥物作用的新型藥物。現已證明，二者對新發房顫的終止有一定效果（對心房撲動的轉復成功率更高），但是，這些藥物誘發尖端扭轉室速的風險明顯增加。目前，這兩藥物未批准在英國使用。

維那卡蘭（Vernakalant）是一類特異性作用於心房肌發揮其電生理作用的新型藥物。該葯經靜脈應用可在數分鐘內使約50%新發房顫患者轉復為竇性心律。值得注意的是，約一半的新發房顫會在8小時內自行終止。因此，患者轉復竇性心律有時可能不是抗心律失常藥物的作用！

（2）無效藥物

地高辛對恢復竇性心律無效，有證據表明，該葯可能通過縮短心房肌不應期而促進房顫的維持。β受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑雖然對降低房顫的心室率有效，但不會使其恢復竇性心律。

（3）口服藥物

氟卡尼和普羅帕酮對預防房顫複發有一定效果，但靜脈應用有一些相似的禁忌證。它們不宜用於心功能不全或冠心病患者，對於心房撲動患者最好與β受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑同時使用，因為轉復房撲過程中心房率的下降可能導致非常快速的心室率。筆者傾向於應用氟卡尼，推薦該葯作為心室功能正常患者的一線用藥。

β受體阻滯劑很少用來預防房顫，但是對勞累誘發或甲狀腺功能亢進所致房顫可以應用。一些研究表明同時具有II類抗心律失常作用的索他洛爾對於預防房顫發作比其他β受體阻滯劑更有效，但是應避免用於QT間期延長的患者。

胺碘酮對預防房顫發作療效最好，但是由於其不良反應發生率較高，目前僅用於有明顯癥狀其對上述藥物無效或無法應用上述藥物者。對於心衰患者可以作為一種治療選擇。

決奈達隆是胺碘酮的衍生物，由於該藥物存在一些心臟和心臟外的不良反應，目前僅推薦作為二線藥物用於病情穩定的陣發或持續房顫患者成功復律後竇性心律的維持。

奎尼丁用於預防陣發房顫已經多年。但是，一項薈萃分析表明，這種藥物可能增加房顫患者的死亡率，推測可能與其致心律失常作用有關，現已不再應用。

地高辛可縮短心房不應期，可能增加房顫發生風險。沒有證據表明該葯可用於預防房顫。

為了避免每天服用藥物，「單片復方製劑」治療方案可用於陣發房顫且發作不頻繁的患者。在快速房顫初始發作時單次口服氟卡尼200mg或普羅帕酮600mg。如在2~3小時內恢復為竇性心律則認為成功轉復。這種策略對房顫發作持續時間較長的患者可能有用，可以避免住院治療。但是，部分陣發房顫患者可能有不適癥狀，僅用「單片復方製劑」治療常常不夠。此外，這些藥物不能用於冠心病或心室功能不全患者，由於其有導致房撲或房速合併極快心室率的可能，應同時合用房室結阻滯藥物即β受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。

2.電復律

大部分房顫患者都可以通過電復律恢復竇性心律。然而，心律失常容易複發。房顫複發的危險因素包括房顫持續時間較長、心力衰竭、左房明顯擴大和年齡。轉復後一年仍保持竇性心律的患者不超過1/4。

合用藥物如氟卡尼、索他洛爾、普羅帕酮，特別是胺碘酮有助於降低電復律後房顫的複發。這些藥物存在不良反應，如果患者轉復竇性心律獲益很大且需要長期維持竇性心律時，應用這些藥物可能增加再次轉復的成功率。地高辛可能增加房顫的複發率。

由於轉復竇性心律只能使少數患者長期維持竇性心律，轉復竇性心律策略應該用於那些近期發作房顫（12個月以內）、房顫原因不明或導致房顫的病因已經去除或自限的患者。如果房顫再次複發，應在應用抗心律失常藥物基礎上，對於有明顯房顫相關癥狀的患者進一步嘗試復律。

一些報道顯示，約1/3房顫患者轉復竇性心律後維持竇性心律的持續時間超過12~24個月。在難治性房顫患者中，即使持久性房顫，也應考慮復律治療，因為患者仍然有較小的機會能夠轉復和維持正常心律。目前經靜脈復律治療已經成為恢復竇性心律的成熟方法。研究提示靜脈復律比經胸復律成功率更高，特別是體重較大的患者。

多數患者可行擇期復律，但對於血流動力學不穩定的患者應該緊急行復律治療。

3.復律前後的抗凝治療

復律可能導致左房已經存在的血栓脫落引起系統性栓塞。此外，復律後由於心房機械活動三周內未恢復和復律本身可能增加血液的高凝狀態而導致新的血栓形成。因此，血栓栓塞也可能在復律後數周內發作。除非緊急復律，對房顫持續時間超過24~48小時的患者應服用華法林使INR達到2.5再進行復律，復律後維持抗凝治療至少4周。心房機械功能受損（即心房頓抑）也出現在藥物復律後。

如果需要緊急復律治療，應進行經食管超聲心動圖檢查排除左房內血栓或血流淤滯，心房內血流淤滯的徵象是自發回聲增強和心耳內血流減慢。如果需要進行緊急復律治療，應當在復律前後應用肝素，隨後口服華法林。

達比加群酯對於預防復律相關的卒中與華法林同樣有效。

4.「難治性」房顫

（1）胺碘酮

胺碘酮是一種強效抗心律失常藥物，當其他藥物治療失敗時，能夠用來維持竇性心律或控制房顫的心室率。但是，考慮到其不良反應，該葯僅用於其他藥物治療失敗、高齡和心功能嚴重損害的患者，這些患者由於其預後較差，長期應用胺碘酮的副作用可以不作為主要考慮因素。

（2）導管消融

經靜脈導管消融方法在左房內發放射頻能量，已經廣泛用於陣發性房顫和部分持續性房顫患者的房顫預防。有時在外科手術過程中也可以進行外科房顫消融。

房室結射頻消融對於癥狀嚴重、抗心律失常藥物無效或不能耐受的患者是一種選擇。這種治療需要起搏器植入和長期應用口服抗凝藥物，房室結射頻消融對於控制房顫患者癥狀非常有效，多項研究表明這種方法可提高患者的生活質量，且不需要抗心律失常藥物治療。

本文內容節選自《Bennett心律失常：臨床解讀和治療使用指南》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

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