冠心病--瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯、茯苓杏仁甘草湯加減，

冠心病

發表者：張智龍 1273人已訪問

一 劉××，女，74歲，2005年12月22日初診。

1．主訴 胸悶、憋喘10餘年，加重1月余。

2．現病史 患者8個月前無明顯誘因出現心前區疼痛，就診於「天津胸科醫院」診為「心肌梗死」予以溶栓、擴冠等治療，癥狀好轉而出院。5個月前又出現陣發性胸痛、嘔吐而就診於「天津市第一醫院」診為「冠心病」，予以魯南欣康、蚓激酶等葯治療，癥狀緩解而出院，近來因胸悶、憋氣、陣發性胸痛而來我科診治。現症：胸悶憋氣，時有心前區隱痛，咳喘咳吐大量泡沫痰，活動困難，動則喘甚，不能平卧，鼻塞，不聞香臭，納呆，寐差，少尿，舌暗紅苔薄黃，脈沉弦。

3．既往史 患高血壓病、糖尿病20餘年。

4．查體 神疲，面瞼浮腫，唇甲中度紫紺，杵狀指，雙下肢II°水腫，雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕羅音，心音可，律齊，心率110次/分，各瓣膜未聞及明顯的病理性雜音，肝下界肋下三指。 EKG提示心肌缺血、下壁陳舊性心梗，胸片提示肺瘀血，心臟超聲提示主動脈硬化、狹窄、左心功能減低。

5．診斷 中醫：胸痹（瘀血痹阻）。西醫：①冠心病；②陳舊性心梗；③充血性心力衰竭（心功能Ⅳ級）。

6．診療過程 患者證屬瘀血痹阻心脈。法當化瘀通痹。中藥以血府逐瘀湯合茯苓杏仁甘草湯加減，處方：當歸20g，生地15g，桃仁10g，紅花10g，枳殼15g，柴胡15g，川芎20g，赤芍15g，桔梗15g，川牛膝30g，炙甘草15g，元胡15g，五靈脂15g，丹參15g，茯苓30g，杏仁15g，澤瀉20g，水煎日1劑，早晚分服。

2005年12月29日 患者胸悶憋喘減輕，已能平卧，微喘，以夜間及活動尤甚，時有咳嗽，咳吐白色粘痰，鼻塞不聞香臭，寐差，少尿，舌暗淡苔薄，脈弦。心率80次/分，雙肺偶聞濕羅，雙下肢I°水腫。其癥狀減輕，舌由暗紅轉為暗淡，表明瘀已化而陽虛之本已顯，仍加大溫通之力，據《內經》「辛甘發散為陽」之理，前方加桂枝20g，薤白15g以助溫通心陽，加辛夷15g以辛散溫通鼻竅。

2006年1月16日 患者經20餘天治療，癥狀明顯改善，生活已能自理，現微感胸悶憋喘，活動後略甚，鼻塞明顯改善，舌暗苔薄白，脈弦細，效不更方，繼服前方7付。

2006年1月23日 患者活動後微感胸悶憋喘，神爽面潤，唇甲略暗，納可，二便正常，鼻塞消除，雙下肢不腫，心率75次/分，雙肺呼吸音清而低，舌紅略暗苔薄，脈弦，原方加川朴15g以善其後。

7．按語 該患者為心血痹阻之胸痹，乃臨床常見之證型，治療亦為常規之法，而無他異，而其特點在於「鼻塞」數年，經耳鼻喉科檢查無異常，應用滴鼻劑無效，亦經過中藥湯劑治療鼻塞，而告失敗。本例不治鼻塞而以宣通心肺之法治療胸痹，胸痹愈而鼻塞隨之亦除。此《內經》「心肺有病，而鼻為之不利」之極好臨床驗證也。

二 張××，男，70歲，工人，2006年6月19日初診。

1．主訴 胸悶憋氣16年余，心前區疼痛3天。

2．現病史 患者患冠心病16年，常因勞累或情緒波動出現胸悶、憋氣等症，3天前因郁怒後出現心前區疼痛，自服索尼特、欣康等藥物，癥狀未見明顯緩解而來診，收入院治療。現症：胸悶憋氣，陣發心前區牽及脅肋脹痛，活動後微喘，咳嗽伴少量白色泡沫痰，入夜尤甚，納呆便溏，小便可，舌暗淡苔白膩，脈弦滑。

3．既往史 高血壓病史14年，冠心病病史16年，氣管炎病史10年，否認其他疾患、手術、外傷及藥物食物過敏史。

4．查體 胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音，杵狀指，心音可，律齊，心率100次/分，各瓣膜未聞及明顯的病理性雜音。EKG提示心肌缺血，心臟超聲提示主動脈硬化、心功能減低。

5．診斷 中醫：胸痹（痰瘀閉阻）。西醫：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心絞痛）；②3級高血壓病C組；③慢性支氣管炎（喘息型）。

6．診療過程 患者證屬肝鬱氣滯，痰濁瘀血痹阻心脈。法當理氣豁痰，化瘀通痹。西藥以欣康靜滴；中藥以瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯、茯苓杏仁甘草湯加減，處方：全瓜蔞30g，薤白30g，清夏15g，桂枝20g，雲苓20g，杏仁10g，炙甘草20g，當歸20g，柴胡15g，川牛膝30g，桔梗10g，赤芍15g，川芎15g，桃紅各10g，地龍15g，元胡15g，丹參15g，五靈脂15g，水煎服，日1劑；針刺取穴：至陽，內關，大陵，中脘，血海，陰陵泉，豐隆，三陰交，太沖。所選穴位常規消毒，針刺深度以得氣為度，得氣後內關，血海，豐隆，三陰交，太沖均施以徐疾提插瀉法，余穴均施以平補平瀉法，留針30min，每日2次。

2006年6月24日 患者心前區牽及脅肋脹痛明顯緩解，發作次數減少，仍時有咳嗽並伴少量白色粘痰，納呆便溏，寐欠安，舌暗淡苔白，脈沉弦，繼前治療。

2006年7月1日 患者已無明顯胸悶憋氣，偶有心前區不適，納可，寐安，大便干，舌暗紅苔薄黃，脈沉細。據證、舌、脈分析，患者胸痹之症已去大半，而熱象已顯，故上方去辛溫之薤白，桂枝，當歸；加梔子15g，元參15g以養陰清熱。

2006年7月8日 患者諸症消失，痰瘀已去，病癒出院。

7．按語 胸部為陽氣宣發之處，痰濁瘀血盤踞胸中，必致胸陽不展，雖無陽虛，亦勿忘溫通，所謂「病痰飲者，當以溫葯和之」是也。該患者屬肝鬱氣滯，痰濁瘀血痹阻心脈，法當理氣豁痰，化瘀通痹，方以瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯、茯苓杏仁甘草湯，屬其正治。然其久病，多本虛標實，且胸痹之證總由胸陽不振而發。故方中重加桂枝，以配伍諸葯辛溫通陽，加入蟲類葯以動其瘀，諸葯合用，溫而不燥，通而不破；針刺以至陽為主穴，引胸中陽氣。切記至陽一穴，無論胸痹陽虛與否，就是有熱，也可應用，只是手法不同罷了！配以中脘，陰陵泉，三陰交健脾化濕，升清降濁，以絕痰濕之源；內關，大陵，血海，豐隆寬胸理氣，豁痰化瘀，以開通胸痹。針葯並用，使氣行、痰化、瘀散而陽宣痹通。

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發表於：2009-08-22 11:57

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