慢性偏頭痛的管理：4大要點3項注意

慢性偏頭痛嚴重影響了患者的生活質量，而其管理也是很複雜的，不僅需要進行急性和預防性藥物治療，同樣還涉及患者教育、焦慮和抑鬱等共病的治療問題。本文將對偏頭痛管理進行完整的概述，並對需要注意的要點進行總結。

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4大要點

慢性偏頭痛向發作性偏頭痛的轉變

偏頭痛在某種意義上講是不能被「治癒」的。對於慢性偏頭痛患者，治療的目標是將其轉為發作性偏頭痛，這需要患者和醫療保健人員的共同合作。

目前有幾個因素與慢性偏頭痛轉為發作性偏頭痛有關，包括較低的基線頭痛頻率（每月15～19天 vs 每月 25～31天），對預防性用藥的依從性好，撤除過度使用的急性藥物，體育運動以及睡眠障礙的矯正。

用於慢性偏頭痛患者偏頭痛發作的急性藥物與發作性偏頭痛的用藥相似，但相比之下更需要強調急性藥物使用頻率的限制。

一般來說，治療急性發作最有效的藥物是曲坦類藥物，非甾體抗炎葯（NSAIDs）也是重要的急性藥物。對於單一用藥並不能很好地控制發作的患者，可能需要組合曲坦類和NSAIDs。對乙醯氨基酚通常不如NSAIDs有效，如果需要，對乙醯氨基酚也可以與曲坦類組合，不過這種組合用藥的證據較有限。

當患者對NSAID-曲坦組合反應不佳時，可以給某些患者注射雙氫麥角胺（1mg，皮下或肌注）或酮咯酸（60mg，肌注），但患者自己注射需要醫生對其進行仔細的培訓。鼻內雙氫麥角胺製劑也可使用，但吸收不太可靠，同時會帶來鼻刺激。用於發作性偏頭痛的一些藥物，如β受體阻滯劑，也可以作為一類選擇。

另外還要儘可能避免使用阿片類藥物，以及含有巴比妥酸的組合鎮痛葯。當其他更有效的藥物禁忌或無效時，或偶爾作為急救用藥，可以考慮阿片類藥物，但由於這類藥物是藥物過度使用性頭痛的重要原因，必須仔細監測使用頻率。

如果對於患者而言噁心是一個嚴重的癥狀，那麼止吐類藥物，特別是甲氧氯普胺、多潘立酮和丙氯拉嗪，也是有幫助的。

鑒於偏頭痛患者頭痛發作之高，急性藥物通常不足以控制頭痛攻擊，並且還會增加藥物過度使用性頭痛的風險。因此必須強調預防性治療，包括行為治療和藥物治療。基本上，所有慢性偏頭痛患者都應認真考慮藥物預防性治療。

預防性用藥選擇的相關證據比發作性偏頭痛的用藥證據要少。目前療效最好的兩種藥物是托吡酯和肉毒桿菌毒素A，阿米替林也可以作為一種選擇。這些藥物在慢性偏頭痛方面的療效證據較少，但得到了廣泛的使用。β受體阻滯劑在慢性偏頭痛中的作用尚不清楚。預防慢性偏頭痛的常見藥物用法參見下表。

妊娠和哺乳期的慢性偏頭痛治療

妊娠和哺乳期的偏頭痛管理對於醫生而言是一項特別的挑戰。對乙醯氨基酚和甲氧氯普胺在此期間被認為是安全的。舒馬曲坦在妊娠期間可以作為一種選擇，但並非常規使用，需要仔細考慮風險與獲益。而在哺乳期舒馬曲坦則是安全的。

目前人們認為，許多預防性用藥，包括托吡酯和肉毒桿菌毒素A，在妊娠和哺乳期並非安全，在考慮預防性用藥時需要特別注意，只有在潛在收益大於風險的情況下可以使用。

3項注意

慢性偏頭痛的治療與發作性偏頭痛在一些方面有相似之處，不過也有一些重要的差異。其中特別需要注意的是患者的行為護理，常見精神合併症（如焦慮和抑鬱）的治療，以及藥物過度使用性頭痛的預防和管理。

避免偏頭痛的觸發因素和其他可能加重患者偏頭痛的生活方式因素，對於防止偏頭痛的發作是很重要的。為了達到這一目的，需要對患者進行耐心的教育，在某些情況下，患者需要掌握一些特定的行為技能，例如，患者需要調整自己的生活和工作節奏，使壓力和疲勞積累程度維持在一定閾值之下，這是許多慢性偏頭痛患者的重要技能。

此外，具體的行為療法也可以為患者帶來幫助，包括放鬆技術、生物反饋和認知行為治療。為了完成這些治療，必要時可能需要心理學家和職業治療師的幫助。

慢性偏頭痛伴精神科共病者並不少見。一些用於發作性偏頭痛的治療藥物，如文拉法辛、丙戊酸鈉等，對於精神合併症同樣有一定作用，當偏頭痛患者的共病也可能受益於這類藥物時，可考慮優先選擇。托吡酯、氟桂利嗪和β受體阻滯劑可能加重抑鬱，應當注意。

如果患有慢性偏頭痛的患者也有藥物過度使用性頭痛，建議做出計劃停止過度使用的藥物，並且開始進行藥物預防。肉毒桿菌毒素A或托吡酯可能有助於減輕戒斷癥狀。如果導致頭痛的藥物為曲坦類，通常會在7～10天內緩解，而阿片類藥物相關頭痛則在2～4周左右緩解。為了確保患者已經撤葯，應當隨訪2～3周。

如前所述，若藥物過度使用性頭痛是患者頭痛頻率增加的一個因素，醫生應當加強對患者的教育，以減少其藥物的過度使用，改善患者的現狀。預防性措施要優於管理，包括限制常用相關藥物，避免咖啡因和可待因的應用。

總結

? 慢性偏頭痛的治療目的是將其逆轉為發作性偏頭痛，主要包括急性和預防性藥物治療。

? 曲坦類藥物和非甾體抗炎葯是最常用的急性期治療藥物，必要時可加入止吐葯，阿片類藥物應避免使用。

? 預防性用藥選擇的證據相對較少，托吡酯和肉毒桿菌毒素A是目前最常用的偏頭痛預防性藥物。

? 患者教育在慢性偏頭痛的治療中至關重要，當患者有精神科共病等情況時，有針對性地選擇用藥可以事半功倍。

? 治療過程同時應防治藥物過度使用性頭痛，當藥物使用過量時應及時停葯，限制新的急性藥物使用可以防治慢性偏頭痛的回歸。

醫脈通編譯自：

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