不合理葯監政策導致兒童葯短缺

07-07

導語：近日，有媒體報道5年內兒童惡性腫瘤上升了18.8%，引發了網友對兒童健康和藥品的關注。在中國，在兒童藥品種少、劑型稀缺，醫院只能以成人藥物和劑型代替兒童藥物或劑型，給中國兒童帶來了健康隱患。

中國兒童與成人藥物不作區分，在兒童藥品種和劑型稀缺的情況下，醫療機構只能「酌情」使用成年人藥品，給兒童健康帶來隱患

兒童在不同發育階段的身體結構、器官結構與代謝能力隨年齡增長變化，和成人用藥的成分要求並不一樣。比如，人類的血腦屏障 3歲時才能形成，所以給嬰幼兒使用鎮靜催眠葯、麻醉藥和四環素等易穿過血腦屏障的藥物可能會對嬰幼兒的神經系統造成嚴重威脅。兒童和成人迥異的生理也會影響藥物劑型和規格的選擇。比如，嬰幼兒自主意識尚未建立，加之食道狹窄，使用成人藥物的膠囊、丸劑或片劑可能會造成吞咽困難或者氣管堵塞。

在兒童就診人數佔總人數20%的前提下，北京兒童醫院副院長、中華醫學會兒科學分會主任委員申昆玲接受媒體採訪時表示，2011－2013年，北京醫科大學附屬北京兒童醫院進行的一項國內兒童用藥現狀調查顯示，在全國六大行政區15家醫療機構6020種(不含中成藥)兒童用藥中，兒童專用藥品僅45種，佔4.1%。大多數情況下，醫療機構只能自行根據兒童體重、年齡，將未標明兒童用法的成人藥品減量給兒童使用，給兒童健康帶來了隱患。根據中國藥科大學藥學專家顧覺奮的研究，中國7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的多達30萬，佔總體聾啞兒童30%至40%。

根據《藥品管理法》等法律，中國暫不區分兒童葯與成人葯，而歐美國家都有針對兒童藥物的法律，並設置專門機構監管

鑒於兒童藥物和成人藥物的巨大差異，歐盟與2006年通過了《兒科藥品管理條例》(The Pediatric Regulation)，規定所有的新葯和新適應症都要向葯監部門提交其兒科用藥試驗計劃(PIP)，並依據該條例建立了專事監管兒科用藥的機構歐盟兒科藥物委員會(Pediatric Committee)。2007年到2011年，歐盟一共批准了13種兒童新葯、30種新適應症和9種新劑型的兒童藥品。

美國則於2002和2003年分別通過了《兒童最佳藥品法案》(Best Pharmaceuticals for Children Act，BPCA)和《兒童研究平等法案》(Pediatric Research Equity Act，PREA)，授權美國葯監局(FDA)要求已批准和未批准的成人藥物進行兒童適應症的評估，以證明該藥品在各個年齡段兒童群體中的安全性和有效性。FDA也據此成立了兒科治療辦公室 (Office of Pediatric Therapeutics) 和兒科評審委員會(Pediatric Review Committee, PeRC)負責兒童藥物的倫理和上市後的安全性問題。

而中國關於藥品管理方面的兩部法律《藥品管理法》和《藥品註冊管理辦法》則都未對兒童藥物或成人藥物的兒童用法提出特殊規定，亦無專門監管兒童用藥的機構。

歐美以延長藥物專利保護期鼓勵企業研發兒童藥物或成人藥物的兒童用法：美國1997到2003年間開展的兒童藥物研究比過去30年的總和還多

歐盟2007年《兒科藥品管理條例》中規定，如果申請批准的藥物有兒科用藥試驗計劃(PIP)，將有資格獲得6個月的專利延長期。美國的1997年《FDA現代化法案》(FDAMA)也對展開兒童用藥研究的企業有類似的鼓勵規定。截至2011 年11 月，在美國政策鼓勵之下，美國兒科標籤信息更新的藥物有424 種，386 種藥品進行兒科研究; 72 個藥品表明對兒童無效，74 個藥品更新或強調安全性信息，33 個藥品給出特定的劑量調整或變更， 301 個藥品擴大了適用年齡層。1997到2003年間開展的兒童藥物研究比過去30年的總和還多。

中國藥品招標「按有效成分定價」的規則卻讓研發兒童藥物的葯企無利可圖：成本相近的兒童藥物的有效成分只有成人藥物的幾分之一

對比之下，中國政府的政策幾乎就是在懲罰研發生產兒童藥物或成人藥物兒童劑型的企業。中國政府發改委的《藥品差比價規則》（發改價格〔2011〕2452號）規定，公立醫院採購的政府定價藥物，定價依據是藥物有效成分。比如，一種有效成分100毫克的成人藥物價格是200元，若同種藥物的兒童劑型有效成分是成人劑型的10%，即10毫克，定價只能是20元，兩種製劑在成本上卻相差無幾。這就導致生產兒童用藥或劑型的企業根本無法獲得合理利潤。另外，《處方管理辦法》中「同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種」的規定，也限制了葯企研發適合兒童的新劑型。這兩條「懲罰性」的政策導致中國5000多家葯企中只有不足100家生產兒童藥物或兒童劑型。

日本英國簡化兒童藥引進手續以鼓勵兒童新藥引進，中國患者獲得新葯卻比美國患者晚8年

跨國葯企在藥品的研製階段就會將各目標市場國的患者納入臨床實驗範圍，以縮短在目標市場國審批的時間。這種國際多中心臨床試驗的做法既讓藥物臨床試驗在統計意義上更為可靠，在中國卻碰到了麻煩。中國食監總局不允許跨國企業在中國開展早期(I期)臨床試驗，從2013年8月至今，中國食葯總局更是連一個國際多中心試驗支持的新葯也沒有批准。這就導致外國已被批准的藥品進入中國市場需要耗費3年甚至更長的時間。全球最大的醫藥市場調研諮詢公司IMS Health於2012年公布的研究顯示，由於註冊、招標等市場准入原因，大部分中國患者獲得創新藥物比美國患者晚8年。

日本在進口兒童藥引進方面顯得較為實用主義。厚生省規定（1999醫藥審第 104 號），如果待引進兒童藥物已經被歐盟或美國批准，在臨床上有相當的使用經驗，科學依據發表過論文或有國際機構證明有效即可不必進行臨床試驗。英國藥品及保健產品管理局(MHRA)則會主動尋找那些在歐盟以外國家已經獲批上市，而在英國國內又有需求的藥品，邀請這些藥品企業想英國提出上市申請。