兒童青少年胰島素泵使用的現狀

第一節 正確認識胰島素泵在兒童與青少年糖尿病患者中的應用

幾乎所有的1型糖尿病兒童與青少年都有明顯的黎明現象，這是因為他們處於生長發育期，大量分泌生長激素，所以多次皮下注射胰島素治療常引起半夜低血糖和黎明高血糖以及每天血糖劇烈的波動。胰島素泵是最適合於這一人群的。但是在實踐中我們也發現並非所有採用胰島素泵治療的兒童或青少年均能獲得本人或家長甚至醫師所希望的良好效果，一個重要的原因就是在開始泵治療之前對胰島素泵的治療沒有充分客觀的思想認識與準備(表17-1)。

表17.1 孩子與家長對胰島素泵最初的認識與實際情況的差距　　　　　　

錯誤認識 事 實

1．我(或我的孩子)一用上胰島 1．血糖控制會改善，但沒有一個人能

素泵就會有非常正常的血糖 達到完全正常狀態

2．用了胰島素泵就不會發生糖 2．良好的血糖控制可能減少發生並發

尿病的各種併發症了 症的危險，但有的併發症仍不可避免

3．胰島素泵很容易操作，稍微 3．泵的操作很容易，但學會使用它將

講一下就學會了 血糖控制好很費時問與精力

4．我不用再測血糖了 測定次數，甚至還要增加測定次數　　　　　　

對於10歲以下的兒童或幼兒，他們自己沒有判別能力，完全是由父母為他們選擇的這一治療，他們的成功治療取決於父母的愛心、決心、毅力和耐心，取決於父母對胰島素泵的學習態度與相關知識的積累。而對於11～18歲的青少年，成功的治療取決於他們自己，他們是血糖波動最大、生活規律最多變、吃零食最多、叛逆性最強、對糖尿病危害了解最模糊、最不易遵醫囑的孩子，他們今天下午要踢足球，明天下午要去看電影，後天睡覺……沒有一個孩子願意每天針刺手指來測血糖，甚至有的孩子討厭每天佩戴著泵，即使願意採用泵治療，他們也常有一些不切實際的幻想：

有了胰島素泵我就可以想吃什麼就吃什麼!想什麼時候吃就什麼時候吃，太棒了! 不用再打針了!

不用再打針了，不用測血糖了!這個機器會知道我的血糖，自動給我注射胰島素!

當他們開始用胰島素泵治療後，拒絕測血糖，吃飯時忘記給追加量，運動時忘記減少胰島素，不記糖尿病日記，並經常說謊欺騙父母與醫師，對於這樣的孩子胰島素泵無法達到良好的療效。

很多患兒的家長為了自己心愛的孩子，願意花很多錢購買胰島素泵，使自己在心理上感到安慰，認為這樣就對得起孩子了。但開始泵治療後，他們對一系列需要付出極大耐心的繁瑣事情，包括為孩子(或督促孩子)更多地監測血糖，科學進食，與孩子一起逐步學會計算各種食物中糖類含量，計算需要多少胰島素，提醒孩子運動前如何減少胰島素，如何對付高血糖等，完全沒有思想準備，特別是當他們找不到一位真正懂得胰島素泵治療的醫學專家進行諮詢，而不得不直接面對泵治療時一下子湧現在自己面前諸多的疑問與困惑時。我曾遇到數位焦慮不安的母親，因為她們對孩子開始泵治療後血糖巨大的波動完全束手無策，對胰島素泵的治療產生了懷疑與動搖。

很多醫師也並不真正了解或會用胰島素泵治療，有的醫師仍用原來「多次皮下注射胰島素」的治療經驗來指導患者調整胰島素泵的劑量。在他們的調整下，追加量越加越大，基礎率越減越少，血糖越來越高，而他們反而將這一切歸罪於患者自己的病情「太脆」 !

很多胰島素泵生產廠家為了經濟利益，在向患者家長推銷胰島素泵之前並未將胰島素泵成功治療所需要學習與掌握的知識及必須付出的努力告訴他們，售後服務人員缺乏醫學專家的培訓與專業指導，也造成部分泵使用者療效不佳。

為此，對於兒童與青少年及他們的父母這一特定人群，讓他們在開始胰島素泵治療前正確認識胰島素泵的治療是非常重要的，因為孩子的糖尿病比成年人更難控制，需要付出更大的努力與耐心才能獲得良好的療效。

第二節　兒童青少年胰島素泵使用的現狀

一、胰島素治療模式的不同影響1型糖尿病兒童青少年的預後

最近國外很多關於1型糖尿病兒童預後的研究發現:高血糖在生命的早期對腦結構和功能的影響最大,1型糖尿病兒童起病時年齡的不同預後不同:兒童期發病的糖尿病病人,24%的人已經有臨床顯著的大腦認知功能受損,而晚年發病的糖尿病人只有6%的人有認識受損.研究到:6歲前確診的糖尿病的男孩,長期高血糖和代謝控制不良可嚴重影響他們未來的智力發育.丹麥醫學家對339個1型糖尿病人(均在10歲前發病，進入研究的年齡在12-27歲,平均HbA1c為 9.7%)進行了9.5年後發現:糖尿病發病時年齡越小、糖尿病病程越長、血糖控制越不好、併發症的發生率就越高（表17-2）．

　　　　　　　表17-2　　1型糖尿病視網模病變發生率與糖尿病病程呈正相關　　　　　　　　　

確診糖尿病時的年齡　　　　　　　糠尿病病程10年後視網膜病變的發生率　　　　　　

　　　<10歲　　　　　　　　　　　　　　90％

　　　10-15歲　　　　　　　　　　　　　85-60％

　　　＞16歲　　　　　　　　　　　　　　≤30％　　　　　　　　　　　　　　　　

1型糖尿病人必須終身胰島素治療，但是不同的胰島素治療方法給患者也帶來了不同的預後．特別是對那些在兒童青少年期確診為1型糖尿病的患者．美國科學家對一組在15年前診斷為1型糖尿病患者的連續隨方的病例進行分析後發現：採用飲食控制+多次胰島素注射（>3次／d）的1型糖尿病病人，15年後糖尿病視網膜病變發生率僅為9％，而不控制飲食＋每日注射2次胰島素的人15年後61％的人已經有視網膜病變。說明同樣是胰島素治療，但注射次數多少與併發症高低呈負相關。瑞典的另一個研究分析了1086例採用胰島素泵治療的1型糖尿病兒童[年齡在（11.9±4.2）歲、糖尿病史（5.9±3.6）年、胰島素泵治療時間為（2.0±1.4）年]的資料後也面容到：泵治療時注射胰島素追加量的次數越多、HbA1c增高的幅度越少、血糖控制得越好。1993年DCCT前瞻性10年研究結果更是發現：即使在相同的HbA1c情況下，採用每日皮下注射2次胰島素常規方法的糖尿病人，視網膜病變發生率仍然顯著高於強化胰島素治療組。所以，在歐洲1987年以後對1型糖尿病兒童幾乎全部採用多次皮下注射胰島素的方法，不再採用2次／日的常規注射方法了。但是至今在我國，無論是在大城市大醫院還是在農村或社區小醫院，絕大多數兒童醫院對多數1型糖尿病患兒仍然採用2次／日的常規胰島素注射方法，而很多家長也不願自己的孩子接受強化胰島素治療，他們只想到注射次數少孩子痛苦少，殊不知這種方法將使孩子的微血管併發症出現得更早更重。

二、近年來國外1型糖尿病兒童胰島素治療模式的變化趨勢

2006年德國的一個醫學研究報道了1986年到2006年該國1型糖尿病兒童的胰島素治療模式的變化：20年前該國90%的1型糖尿病兒童採用每日2次皮下的常規胰島素治療方法，只有不到10%有患兒採用胰島素多次注射的強化治療方法。但近年來，越來越多的患兒改為胰島素強化治療，其中採用胰島素泵治療的兒童逐年增多，到2006年胰島素泵治療已經占胰島素強化治療的一半（表17-3）。另一個研究報道了近年來德國不同年齡組的兒童胰島素治療模式變化的趨勢（表17-4），其中在低齡（<６歲）兒童中胰島素泵的的應用逐年增加。在1型糖尿病兒童發病率最高的瑞典、挪威也見到類似的變化（表17-5）．2006年在國際兒童糖尿病會議上，由歐洲16年國家30個兒童醫學中心共同完成的」胰島素泵在兒童的應用研究」報告中更是報道了在美國、德國1型糖尿病兒童青少年患者胰島素泵應用逐年增加，1997年美國和德國用胰島素泵治療的幼小的兒童分別不足400人和100人。但是到鄧1999年分別達到了5000人和250人，2000年更是達到7600人和500人，2005年在德國也已經達到2700人。胰島素製劑和各類也在更新，1993-1996年後歐美國家全部採用基因重組人胰島素，淘汰了動物胰島素。美國的研究發現1993年以前1型糖尿病兒童青少年平均HbA1c是9%-9.5%，而1996年後基本全部改用胰島素類似物——超短效胰島素（如優泌樂等），1型糖尿病兒童平均HbA1c得到明顯改善，5歲以下組HbA1c降到8.5，5－12歲組達到8.2%，在血糖控制最為困難的青春期15-18歲組也降到8.5%，18歲以上組甚至降到7.5%。現在國外發達國家，胰島素泵已經穩步地變成兒童青少年糖尿病人胰島素替代治療的常用方法，它的許多優點如：不必多次注射、提高了進食和生活的靈活性、在運動時很容易送減少胰島素、減少了嚴重的低血糖危險、可以注射非常小劑量的胰島素、特別是對低齡的兒童方便注射等長處越來越得到公認。2005年德國的一個胰島素泵兒童研究組分析了在4個不同年齡組（0~4歲、5~9歲，10~14歲、15-19歲）共1567年採用胰島素泵治療的兒童青少患者（平均年齡12.4歲，平均糖尿病病程5.2年）選擇胰島素泵治療的原因分別是：難以控制的黎明高血糖現象（27.4%）、嚴重的低血糖（20%）、嚴重高血糖（18.1%）。其中在138年0~4歲的嬰兒和初學走路的兒童中胰島素治療時的嚴重低血糖（42.5%）是他們選擇泵治療的最常見原因，而10~19歲的青春期青少年（10~14歲789人，15~19歲408人）中黎明高血糖現象（32.1%，21.7%）和希望有更好的生活質量和靈活性（21.7%，25.8%）是他們用泵的主要原因。用泵後所有孩子嚴重的低血糖昏迷的發生率均有減少：1年後從用泵前的每年每100病人12.1次減少到5.8次，再到3年後研究結束時每年每100病人4.49次。在希望改善高血糖的患者用泵的第一年就顯著改善高血糖狀況並隆低了HbA1c（從開始時的8.8%降到8.5%）。研究者認為：在兒童青少年胰島素泵強化治療是安全的，可以減少嚴重的低血糖而不惡化血糖控制，在原本血糖控制很差的患者第一年就可以顯著減少HbA1c。

　　　　表17-3　德國1986-2006年1型糖尿病兒童胰島素治療模式的變化趨勢　　　

年份　　　人數　　　常規2次注射治療　　多次皮下注射治療　　胰島素泵治療　　

1986年　　339　　　　　90%　　　　　　　　　10%　　　　　　　　0　　　　　

1990年　　425　　　　　60%　　　　　　　　　40%　　　　　　　　0　　　　　

1994年　　521　　　　　32%　　　　　　　　　68%　　　　　　　　0　　　　　

1999年　　458　　　　　18%　　　　　　　　　82%　　　　　　　　0　　　　　

2003年　　471　　　　　10%　　　　　　　　　70%　　　　　　　20%　　　　　

2004年　　510　　　　　6%　　　　　　　　　　64%　　　　　　30%　　　　　

2005年　　530　　　　　3%　　　　　　　　　　57%　　　　　　40%　　　　　

2006年　　545　　　　　<1%　　　　　　　　　55%　　　　　　　46%　　　　　

註：胰島素強化治療包括多次皮下注射和胰島素泵治療兩種方法

表17-4　　545年1型糖尿病兒童青少年不同年齡組胰島素治療模式（德國2006年）　　

年齡組　　人數　　胰島素泵　注射4次/天　注射3次/天　　2次/天　　0或1次/天

　　　　　　　　　　（%）　　　（%）　　　（%）　　　（%）　　　（%）　　　

0~6歲　　　58　　　　69　　　　　27　　　　　<1　　　　　<1　　　　　0　　　　

6~12歲　　146　　　　45　　　　　51　　　　　<4　　　　　0　　　　　0　　　　

12~18歲　　266　　　　40　　　　57　　　　　<2　　　　　<１　　　　　0　　　　

＞18歲　　75　　　　　33　　　　60　　　　　3　　　　　　1　　　　　　1　　　　

表17-5　近年來瑞典汪同年齡組1型糖尿病兒童青少年採用胰島素泵治療的趨勢　　

年齡組　　　　　2001年　　　　　2003年　　　　　2005年　　　　　　　　　

　1歲　　　　　　—　　　　　　　4%　　　　　　　２２%

　2歲　　　　　　2.5%　　　　　　—　　　　　　　　21%

3歲　　　　　　—　　　　　　　10%　　　　　　　24%

4歲　　　　　　—　　　　　　　—　　　　　　　　10%

5歲　　　　　　2.5%　　　　　　5.5%　　　　　　　9%

６歲　　　　　　—　　　　　　　—　　　　　　　　15%

8歲　　　　　　—　　　　　　　９%　　　　　　　9-8%

9歲　　　　　　—　　　　　　　—　　　　　　　　18%

１０歲　　　　　7%　　　　　　14%　　　　　　　　19%　

１1歲　　　　　12%　　　　　　15%　　　　　　　２０%

12歲　　　　　　16%　　　　　　21%　　　　　　　24~２５%

13歲　　　　　　—　　　　　　　26%　　　　　　　—

15歲　　　　　　—　　　　　　　25%　　　　　　　27-25%

≥16歲　　　　　—　　　　　＞24%~15%　　　　　　—　　　　　　　　　

（SWEDIABKIDS研究）

2008處地國際兒童青少年糖尿病磊會上專家還報道了「胰島素泵在1型糖尿病低齡兒童的應用」研究結果。這早一個由9個歐洲國家（瑞典、挪威、德國、芬蘭、荷蘭、波蘭、奧地利、英國、丹麥）的兒童醫學研究中心參加的為期2年胰島素泵治療的前瞻性研究，共有245個初發的1型糖尿病低齡兒童（4個月至5歲1個月）參加了研究，研究者對患兒家長自願選擇胰島素泵治療的理由、胰島素泵治療後的血糖水平（以HbA1c為指標）、低血糖次數、酮症酸中毒和高血糖的次數、生活質量、治療的安全性等都進行了客觀的評價：家長因為孩子反覆低血糖而選擇泵治療的佔32%，由於難以糾正的黎明高血糖現象而選擇泵治療的佔29%，希望獲得更的飲食與生活方式的佔22%，患兒害怕打針的佔5.3%。通過2年的觀察該研究組專家認為：胰島素泵對幼小的兒童和所有年齡段的兒童青少年糖尿病人都是適宜的，該年齡段患兒用泵可以改善他們的高血糖（特別是HbA1c）及生活質量，與多次皮下注射胰島素的方法相比，泵治療是安全的，並沒有增加更多的危險，通過對家長適當的泵知識教育、堅持多次血糖檢測、注意科學的飲食運動和保持與糖尿病醫療小組的聯繫，不但不會增加反而減少了低血糖或高血糖的危險。專家認為對學齡前的兒童用泵治療的成功必須依靠患兒整個家庭的支持，常是那些能夠聽從並按照醫生治療意見行事的家庭。而對青春期的青少年，如果連多次注射都不能很好保證的人，胰島素泵對他們以很難有好的療效。

第三節 　1型糖尿病兒童與青少年患者胰島素泵治療的適應證

1．正在或將要進行胰島素治療的兒童與青少年

2．持續高血糖的兒童、青少年。

3．已盡最大努力(包括每天多次監測血糖、調整胰島素劑、控制飲食等)仍難以使高血糖得到控制的兒童、青少年。

4．想要懷孕的或已經懷孕的青年婦女。

5．本人生活工作極不規律的青年(如警察、演員、消防隊員等)。

6．本人是運動員或體育運動愛好者，經常參加長跑、徒步旅行、長距離騎自行車、滑雪、游泳、踢足球等體育運動的青少年糖尿病患者。

7．處於生長發育期的糖尿病青少年。

8．想要獲得更好的更嚴格的血糖控制者。

9．家庭有必要的經濟保障能力。

如果你符合上述條件那僅是第一步，第二步則需要將來欲採用胰島素泵治療的孩子(主要指青少年)及父母認真考慮一下以下問題：

1．胰島素泵強化治療與每天多次皮下注射治療哪一個對自己(或孩子)更有益?

2．胰島素泵治療對自己(或孩子)今後會有什麼影響?

3．胰島素泵治療時我(或孩子)每天要測多少次血糖?我能做到嗎?

4．我需要接受什麼樣的培訓與學習?

5．胰島素泵治療對我(或孩子)的飲食、運動將會發生什麼影響?

6．胰島素泵有什麼缺點?

7．我(或孩子)能不能堅持長期皮下埋置針頭佩戴胰島素泵?

當你認真考慮過上述問題，並回答了上述問題，最終決定胰島素泵治療後，你才真正可以開始胰島素泵治療。一位美國兒科醫生曾這樣告訴那些打算進行胰島素泵治療的孩子和家長們：「胰島素泵就好像一條小狗，一條脖子上拴著皮帶，你整天必須牽著的小狗，請你想像一下，這是一條你無論幹什麼(洗澡、吃飯、約會、游泳、踢球、睡覺……甚至在重要的體育比賽上，你得了冠軍上台領獎時)你都必須牽著的一條小狗，睡覺時它就躺在你床上，想像一下你要牽著它去上學，去見許多朋友……牽著它你肯定會有很多想法與顧忌，假如你能帶著它堅持3天，那你就有可能每天24小時，每周7天都佩戴著胰島素泵。」我要提醒小患者與患者的家長，兒童、青少年成功的胰島素泵治療的關鍵在於那些要戴泵的孩子與青少年，不在於家長、不在於醫師、更不在於廠家，他們一定要真正願意「戴泵」，如果他不願意整天帶著個泵，不願意測血糖，他就不適合用胰島素泵治療。.

第四節 開始胰島素泵治療

一、從多次皮下注射胰島素平穩地過渡到胰島素泵強化治療

兒童與青少年必須在醫院裡從多次皮下注射胰島素轉換為胰島素泵治療。首先由醫師決定胰島素泵開始治療時的劑量、追加量與基礎率，其間訓練患兒或家長多次監測血糖，記錄糖尿病日記，然後教給青少年患者和患者的家長如何根據血糖監測結果調整追加量或基礎率，如何更換導管，如何變換針頭埋置部位，如何辨別報警聲，如何操作胰島素泵的按鍵，如何戴著泵吃飯、睡覺、玩、洗澡……讓患兒與家長體會一下胰島素泵治療與過去多次注射胰島素治療有什麼不同，所需要的費用是多少，如果患兒自己不願意戴泵，不願意測血糖，可以改回原來的皮下多次注射方法，不可勉強，直至患兒(主要青少年)經過一段時間的比較(有時在更換回原來的皮下多次注射治療後數月)，患者本人真正願意接受胰島素泵治療後才可重新開始胰島素泵的治療。

二、住院期間應當進行的胰島素泵培訓內容

兒童及青少年患者住院接受泵培訓時需要有至少一位家長一同接受培訓與學習，培訓內容應包括：

1．如何設置基礎率。

2．如何計算追加量。

3．如何通過泵注入追加量。

4．如何更換導管。

5．如何更換皮下埋置部位。

6．低血糖癥狀與自救(至少知道先停泵、或拔出針頭、或剪斷導管)。

7．高血糖、酮症酸中毒癥狀與自救(至少知道什麼情況下可能發生酮症酸中毒及發生後怎麼辦)。

8．了解哪些食物含糖類，哪些不含，吃哪些食物需要胰島素，吃哪些食物不需要胰島素?

9．可能遇到的問題及解決辦法。

三、如何確定兒童與青少年糖尿病患者胰島素總量

確定兒童與青少年泵治療時胰島素的總量，原則上與成年人相似，但是兒童和青少年與成人還存在以下差異：

1．兒童與青少年糖尿病患者均有明顯的黎明現象，這是因為他們入睡後生長激素、腎上腺糖皮質激素大量分泌，引起黎明時血糖急劇升高，使他們在黎明這段時間胰島素需要量驟增，胰島素用量增加後易出現半夜低血糖，所以必須監測夜間血糖。而絕大多數2型糖尿病的成人患者沒有黎明現象。

2．兒童與青少年因快速生長的需要，每天除了三頓正餐外還需要加餐1或2次，以保證有足夠的熱量與營養，所以胰島素的追加量和基礎率與成人有所不同。

3．青少年期「吃」、「動、「睡」是最不規律的，常引起血糖巨大的波動，在剛開始泵治療時，應當保持生活、飲食、活動量相對穩定，否則難以調整胰島素劑量。

4．處於青春期的少年由於性激素的大量分泌使胰島素需要量增大，變化加大，血糖波動大，特別是月經初潮後的少女與青年婦女，月經周期常會有血糖的波動。造成胰島素需要量的較大變化。

鑒於上述原因，胰島素總劑量的確定應遵循下列原則：

1．既往採用胰島素治療的青少年患者改為胰島素泵治療時，胰島素總劑量等於原劑量的100％，不必減少25％。這裡所增加的劑量既包括原來血糖控制不好時所需要增加的劑量，也包括因為多次加餐和生長發育需要以及食量增加所需要增加的劑量。

2．如果過去沒有進行過胰島素治療，則從每天每公斤體重應用1.0～1.5u開始。不是以酮症酸中毒急性起病的1型糖尿病患者，由於胰島尚殘餘一定的胰島素分泌功能，應從每天每公斤體重應用0.5～0.8U的較小劑量開始計算每天所需胰島素總劑量。幼小的兒童則從每天每公斤體重應用0.1～O.2U開始計算每天所需胰島素總劑量。

3．隨著快速發育生長與體重的增加，胰島素總劑量也要增加：兒童體重每增加0.5公斤，胰島素要增加0.5U／天，青少年則每增加0.5公斤，需要增加胰島素1U／天，這是生理需要並不表示病情惡化。而且隨著快速發育生長的需要，他們原來的每1U胰島素能降低的血糖值與可以吃的糖類數量也都會相應發生改變。

四、如何確定兒童與青少年患者的總基礎率

1．兒童與青少年患者進行胰島素泵治療時至少需要用50％總劑量作為基礎率。

2．對於很多青少年甚至需要以60％的總劑量作為基礎率，用以對抗因血中高水平的性激素與生長激素引起的高血糖。

3．為克服黎明現象與黃昏現象，應對兒童及青少年患者採用每日24個可變的泵基礎率設置方式。

4．對處於快速生長期的兒童，為對抗入睡後迅速與大量分泌的生長激素，常需要自晚餐後～前半夜即增加基礎率，比如採用超短效胰島素時基礎率的高峰常在入睡後至前半夜，而不像成人基礎率的高峰在後半夜。這是兒童入睡後生長激素就開始大量分泌的緣故，成年人夜晚基礎率常從凌晨3～4時開始增夜晚基礎率常從凌晨3～4時開始增加，5～6時輸出率最大，7時以後逐漸減少，而兒童根據入睡時間不同常需要自入睡前1～2小時即開始增加基礎率，在半夜3～4時達到最高峰，這樣可有效地抑制生長激素分泌增加引起的夜晚及黎明高血糖。

5．對於幼小的孩子，在剛開始胰島素泵治療時，由於不了解小兒對胰島素的敏感性以及自身的血糖變化規律，可用一個固定不變的基礎率輸注，然後根據血糖檢測的結果(特別是找出血糖的高峰時間)再對基礎率進行調整。

6．由於兒童與青少年快速生長發育的需要，有的人夜晚的基礎率可能大於白天的基礎率，所以多次監測夜間血糖非常重要。

7．兒童與青少年需要加餐，以滿足他們快速生長時熱量的需要。而很多的孩子在加餐時經常忘記補充一些追加量，對這樣的孩子可以採取進食前臨時增加2小時基礎率的方法，這樣就在加餐時不必再給追加量了，但是千萬記住要在那個時間裡加餐!否則將會發生低血糖!

8．若睡前血糖<6mmol／L，則兒童、青少年夜晚低血糖的危險就會增大。部分人睡前血糖<6mmol／L，半夜就有可能低血糖，故要適量加餐。比較安全的夜晚2：00～3：oo血糖範圍應在6～8mmol／L。

五、如何計算兒童進食前的追加量

500定律——適用於超短效胰島素治療時計算1U胰島素允許吃多少克糖類。

450定律——適用於用短效胰島素治療時計算1U胰島素允許吃多少克糖類。

但這個方法計算出的數值不夠準確，對一般兒童與青少年患者也可以採用以下方法：

胰島素總量×0.60=基礎率總量

胰島素總量×0.40=全天追加總量

如果我們知道一個孩子每天能吃多少克糖類，則用全天總糖類除以全天追加量總量也可求得每1U追加量可以吃多少克糖類。

需要提醒家長注意的是：與成人相比，孩子的生活規律活動量常不固定，所以用上述公式計算出的追加量不會非常準確，為了避免孩子活動量大、忘記加餐等情況導致的低血糖並引起高血糖的後果，常在計算全天能吃的糖類量時留出8～15克不計算追加量，僅以基礎率輸入量保證胰島素治療即可。睡前加餐前也不要以計算出的追加量全量注入，而要適當減少追加量，留出8～10克左右的糖類食物不計算在內。

六、注入餐前追加量的時間

一般來講，採用短效胰島素(如諾和靈R、優泌林R、甘舒霖R)應在進餐前30分鐘輸注追加量，而採用超短效胰島素時(如諾和銳、優泌樂)應在餐前輸注追加量，不需等待，立即吃飯，但對不同的人、在不同餐前血糖時應有所不同，應個體化。餐前血糖高時不但要增加追加量，還可以提前輸注追加量。

七、嬰幼兒追加量輸注方式

嬰幼兒追加量輸注方式與成人有很大區別，因為幼小的孩子吃飯更沒有規律，糖尿病的孩子食慾較差，經常會有注入了追加量後孩子不吃飯，喂進去又吐出來的情況，所以，多數情況下對這樣的孩子都採用進食後根據所吃食物的量再給追加量的方法，以避免低血糖及血糖波動。

採用胰島素泵治療的成人如果到餐館吃飯、吃自助餐、出席宴會，不知道自己將要吃什麼，吃多少，什麼時候吃的時候，可以採用分次注入追加量的方式，最簡單的方法就是先輸入部分追加量(比如1／2量)，吃完後再注入剩下的追加量(1／2量)，這就是泵的方波或雙波功能，特別在進食高熱量高糖類飲食時以雙波(70％的餐前追加量作為一個餐前快速注入量、30％的餐前追加量用做2小時內緩慢輸入的方波)的方式常能較好地控制餐後高血糖。泵的這一功能對小嬰兒小幼兒也特別有用，比如孩子在生病時食慾差、一頓飯要吃很長時間的時候；或小幼兒小嬰兒對某種食品頗有食慾願意吃而對另一些食品就不愛吃等某些無法預料進食量的情況下；或吃甜食時，可以試用雙波或方波功能，或採用進餐後立即輸入追加量的辦法。

八、確定糾正高血糖的補充追加量

孩子們經常會有無法解釋的高血糖(可能由於皮下硬結胰島素吸收減少、針頭阻塞、活動量減少、食物中糖類較少、油脂較多等等原因)，這時就需要臨時給一個補充追加量來糾正高血糖，而不是增加基礎率，使血糖較快地恢復正常。一般情況下要求家長與青少年患者了解每補充注入1U追加量可以降低多少血糖?比如某一個孩子知道1U追加量胰島素可以降低自己3mmol／L血糖，那麼當高血糖時只要用(高血糖-目標血糖)除以3即可算出高血糖時需要補充多少追加量。一般情況下，每個人都會摸索出自己注入1U追加量可以降多少血糖，但有時注入同樣劑量追加量後卻降不了多少血糖，這時就要考慮針頭或導管阻塞，或皮下硬結形成，或胰島素療效降低了而應當更換一瓶新的胰島素了。

九、如何從多次皮下注射直接轉換為胰島素泵治療

開始胰島素泵治療之前如果是注射長效胰島素的則應在停止長效胰島素後12小時甚至24小時後再開始泵治療，這是因為長效胰島素的持續降血糖作用可達12～24小時，如果在這段時間內直接轉換為泵治療，連續輸入的基礎率就可能引起嚴重的長時間的低血糖。如果在泵治療前是睡前注射中效胰島素，則可以從第二天上午再開始泵治療。在剛開始泵治療時一般都讓孩子們在輸入追加量後馬上進餐，並且由於停用了長效或中效胰島素，血糖會升高，所以在剛開始泵治療時頭兩天內如採用超短效胰島素則可每3小時注入少量的追加量以使血糖較快地恢復到目標血糖，等待基礎率起效。

第五節 隨訪與諮詢

在開始泵治療後，非常重要的一件事情就是用泵治療的兒童或青少年需要經常保持與醫師的聯繫，在醫師的幫助下確定：

1．自己的目標血糖，比如4.4～8.3mmol／L(80～150mg／dL)。當血糖<4.4mmol／L(80mg／d1)或>8.3mmol／L(150mg／d1)時，分別在糖尿病日記本上用不同的顏色將血糖值標記出來，而在目標範圍內的血糖用另一種顏色標記，這樣就會很快觀察出自己血糖控制情況如何，每天有多少血糖值是在目標範圍之外的，有多少次低血糖。

2．監測基礎率，使空腹血糖與兩餐之間血糖維持在目標血範圍內，如果不在此範圍內，基礎率需要再調整。

3．基礎率設置正常後監測餐前追加量。

第六節 如何評價胰島素泵對兒童、青少年患者的治療效果

對兒童、青少年胰島素泵良好的治療效果可以從以下幾方面判定：

1．1型糖尿病的兒童與青少年採用胰島素泵治療後每年住院的次數是否減少?(是)

2．孩子或家長們採用泵之前的目的是否達到?他們是否滿意?(是)

3．孩子們是否經常遇到泵、導管、埋置部位皮膚的問題?(很少)

4．孩子們如何向他們的朋友、親屬介紹自己的胰島素泵?(很方便、很自由)

5．醫院化驗檢查結果如HbAlc是否改善或達標?(是)

6．嚴重的低血糖事件是否減少?(是)

如果對上述問題的回答都是肯定的，使用胰島素泵治療這個孩子就是成功。

第七節 帶泵的孩子上學時的注意事項

一、讓周圍的人知道自己正在使用胰島素泵治療糖尿病

對於上學的兒童、青少年患者，一定要將泵治療告訴老師、校醫及關係密切的同學或朋友，讓他們了解泵治療可能會發生低血糖，低血糖會有什麼癥狀，他們應如何幫助他。我曾經看過一位糖尿病少年，他是個使用胰島素泵治療的中學生。一天上課中感到頭暈、無力，他意識到自己發生低血糖了，但身邊沒有任何食物，他想堅持等到下課再說，但很快他摔倒在地上，昏迷了。老師和同學們七手八腳地把他抬到校醫那裡，校醫知道他是一位糖尿病患者，可能是低血糖了，但校醫室沒有任何糖或含糖飲料和食物，於是校醫立即讓同學去商店買白糖，回來給他餵了糖水，他才逐漸清醒過來，但是在他低血糖的一個多小時里，沒有一個人知道他所帶的胰島素泵仍在不停地向他體內輸注胰島素!沒有一個人知道最快的急救辦法是立即剪斷泵的導管或拔出針頭，所以他昏迷了將近1個小時。用胰島素泵治療的兒童與青少年患者的家長一定要向班主任及校醫說明情況，告訴他們急救的方法，每位為孩子們治療的醫師應當將泵治療中有關的急救問題寫成書面的診斷治療證明交給孩子所在學校，這一點非常重要。

二、隨身攜帶泵的常用備件

由於泵是自動進行胰島素注射的，所以使用者常常不會注意泵內電池是否快沒電了，儲葯器中的胰島素是否快用完了。如果這種情況發生在學校，當泵報警告訴你電池沒電了或胰島素用完了，而自己手頭卻沒有備用的電池、胰島素與儲葯器，那麼泵就會停止工作，幾小時後血糖會急劇升高，甚至引發酮症酸中毒。為防止泵的電池、儲葯器內的胰島素突然用完而終止泵的輸出，上學的孩子總是要隨身攜帶泵的常用備件以確保在學校里不會中止泵的治療。常用備件有：專用電池、輸注導管、胰島素及儲葯器、血糖儀與血糖試紙、糖塊或含糖飲料(以備低血糖時用)。希望孩子及家長們每晚睡前檢查一下泵儲葯器內的胰島素與電池消耗狀態，如果快要用完了，為了避免第二天白天發生停泵情況，可以提前更換，如果不換，則必須攜帶備用的一套到學校及時更換。

三、體育運動

體育課是學校的一門重要課程，使用胰島素泵治療的兒童與青少年需要參加體育運動，以促進自己的健康與生長發育，但是一定要根據運動量大小決定是否需要暫時減少基礎率，是否需要在運動前運動後加餐，通常在劇烈運動後立即測血糖可能發現有高血糖，但這是運動中大量腎上腺素分泌的緣故，特別在比賽時，這時千萬不要追加胰島素，一般在1小時內血糖就會隨腎上腺素分泌減少而自然下降。休息一下，喝點水，等1 IJ,f對，如果1小時後血糖仍不下降，再補充一些追加量。長時間的運動需要提前1～2小時減少基礎率，運動後還要避免延遲發生的低血糖。採用泵治療的1型糖尿病運動員，如果想參加競技性I：L賽如足球、橄欖球、籃球比賽，有時需要摘除泵，停止泵治療。如比賽時間在2～3小時左右，摘泵前血糖控制良好，則可直接摘泵，十萬不要將這2～3小時的基礎率總和作為追加量注入體岡。但如果血糖偏高，停泵前就要將這2～3 1J,f對的基礎率總和剛50％～70％劑量以追加量注入體內後摘除泵，並且在運剄前、運動中及運動後加餐來防止低血糖，比賽結束後根據血糖情況適當增加追加量並恢復泵基礎率輸入即可。此時最佳的選擇就是運動飲料，或吃含葡萄糖的果凍，吃前不再給追加量。如果不摘泵，運動中、比賽中就要用長的粘膠條充分固定輸注導管與胰島素泵，以免碰撞中導管被拔出體外。

四、關於注射預防性免疫疫苗

一般來講，各種免疫疫苗接種(如肝炎疫苗、卡介苗、麻疹疫苗等)都不影響血糖，但也有些孩子或青少年注射了疫苗後可能會在短時間裡輕度發熱，血糖會有所升高，出現這種情況時可以用臨時增加基礎率來降低血糖。

五、談戀愛

青少年糖尿病患者不可避免會遇到交友、約會、談戀愛的情況，這時他(她)們將面臨兩個主要的問題：

第一，要不要告訴對方自己有糖尿病且必須終身胰島素治療?我的建議是直接告訴對方，只要能接受你，就必須接受你終身需要胰島素治療的現實。

第二，要不要告訴對方自己正在使用胰島素泵治療?我仍建議告訴他(她)。我曾經接診過幾個少女，當她們的戀人的家長得知其患有糖尿病後，堅決阻止兩人的來往，對方也斷絕了與她們的關係，這讓她們受到重大的精神打擊。不要向對方隱瞞病情，不能接受一位胰島素治療的人是不可依靠不可信任的。即使暫時不知道，一旦知道後無論關係如何親密，仍會有面臨關係中斷的時候，而且那時更痛苦，對方還會把責任推給隱瞞病情的一方。

第三，約會時帶不帶泵呢?雖然泵可以放在衣服裡邊，掛陣腰帶上或放在褲子上衣El袋裡，如果對方發現肯定會詢問，那時就必須如實告訴他(她)，如果不想讓對方知道，也可以摘除泵，但那時你就必須知道血糖可能會上升，一定要事先採取措施(如用注射器注射中效或短效胰島素)，以免發生酮症酸中毒。

六、心理障礙

一些青少年女性糖尿病患者特別看重自己的體形，總是想保持苗條的體形，即便自己並不肥胖，也總是念念不忘「減肥」。近年來發現，在一些泵治療的糖尿病少女中，她們發現採取多吃少注射胰島素的方法可以迅速減輕體重，但這種減輕體重是由於高血糖、尿糖、尿酮體排出增加、代謝紊亂造成的，這種體重減輕是糖尿病病情惡化的表現，且這會導致酮症酸中毒的嚴重後果。但這些孩子並不知道這樣做的惡果。所以孩子的家長、醫師要特別注意那些吃得很多又很消瘦的女孩，她們的血糖控制很差，但又從不監測血糖，完全沒有按照應給的劑量去設置基礎率與餐前追加量，這時家長和醫師可以通過檢查泵內保存的基礎率設置與輸注的追加量的記憶來判定這些少女是否存在這種行為。如果存在這種行為，應當進行心理治療，並講明這樣做的危險與嚴重的後果。

七、月經

月經來潮是女性青春期到來的標誌，青少年女性患者在月經來潮前幾天，往往會出現血糖劇烈波動：高血糖或低血糖。還有一些少女本來月經就不規則，可能數月才來一次月經，而她們突然血糖升高也常與月經即將來潮有關。有的人在月經來潮時需要增加基礎率與追加量，另一些人卻可能需要減少劑量，還有一些人卻很少需要變動胰島素劑量，所以詳細的記錄月經前後血糖變化與胰島素劑量有助於幫助分析如何調整胰島素，並從中找出一定的規律。

第八節 1型糖尿病小嬰幼兒的胰島素泵治療

一、適 應 證

據報道使用胰島素泵的最小的嬰兒是出生7天的1型糖尿病患兒，嬰兒與小幼兒是一組更加特殊的胰島素泵使用人群。在這些非常幼小的孩子採用多次皮下注射胰島素治療時常會出現嚴重的低血糖、進食後血糖急劇升高及血糖劇烈的波動，使皮下注射胰島素的常規治療方法很難很好地處理小嬰兒的糖尿病。尤其在小嬰兒拒絕進食、睡覺或者生病時，用胰島素泵治療就比較容易解決上述難題，減少低血糖與高血糖的劇烈波動，但是在沒有臨床治療經驗的醫師指導時不推薦幼小的嬰孩使用胰島素泵。所以，嬰幼兒採用胰島素泵的絕對適應證是

１、需要胰島素治療但難以用皮下注射的方法注射胰島素的；

2、餵食困難的；

3、反覆出現的低血糖的

相對適應症是：

1、血糖波動巨大；

2、經常高血糖並有發生酮症的趨勢；

3、特別害怕打針；

4、家長希望給孩子更多更靈活的進食方式和更高的生活質量；

但是在沒有臨床治療經驗的醫師指導時不推薦幼小的嬰孩使用胰島素泵。

二、胰島素泵的選擇

小嬰幼兒每天所需的胰島素劑量非常小，有時基礎率僅為0.1～0.3U／小時，進食前的追加量也很小(有時可僅為0.1U)，他們很少需要餐前追加量達到0.5U。所以應選擇可以注入很小追加量的胰島素泵，比如每按一下按鈕輸注0.05～0.1U的泵。此外，對這些幼小的孩子必須選擇有「安全鎖」的胰島素泵來鎖住所有的按鍵，以防止小嬰兒、小幼兒因好奇心用手亂抓亂摸可能引起的泵輸出過量胰島素的危險。

三、使用泵的小嬰幼兒針頭埋置的部位

對於小幼嬰兒，導管的針頭應埋置在臀部，不讓這些孩子看到也不讓他們知道有這個泵及導管在自己身上，這樣可以減少他們玩弄泵及導管、拔出導管的危險。同時要特別注意小兒的動作，因為他們常會亂抓亂摸。對嬰幼兒的皮膚護理要特別注意，因為他們皮膚非常嬌嫩，每次更換針頭埋置部位時一定要充分消毒，不要讓髒的尿布接觸到針頭埋置部位，避免皮膚感染。為了使小兒更舒適，一般都選擇前端是6毫米長、直角式的軟管式針頭的短導管，而不採用長導管或斜角針，導管最好是可分離的，這樣便於給嬰兒洗澡與脫穿衣服。

四、小嬰幼兒如何佩戴胰島素泵

小嬰幼兒胰島素泵佩戴的原則是不能讓嬰幼兒看到與摸到，所以在年齡很小的孩子，胰島素泵多裝在後背部兩肩之間，一種特製的口袋內，用帶子背在兩肩膀上，這樣的小兒多側卧或俯卧睡覺，或者在小兒上衣正面的裡面中間縫一口袋，將泵裝在口袋內，口袋上要帶扣子能緊緊地扣上。孩子小還不會想到怎麼從衣服裡面取出泵，用扣子扣上也可防止萬一小兒翻滾摔跌時，泵自己掉出來(彩圖23)。一般父母可以在使用泵之前先採用注射器在臀部注射胰島素治療糖尿病，然後讓小兒先背上這種特製的口袋，裡邊先裝些其他的棉布製品或紙類東西，讓孩子先適應一下，1周後再改用胰島素泵治療。

五、小嬰幼兒胰島素泵成功治療的關鍵

對於年幼的嬰、幼兒，成功的胰島素泵治療的關鍵在於父母，他們必須受過良好的胰島素泵知識培訓，並具有耐心、愛心，同時還必須由具有醫學專業知識的醫師給以正確的指導，對這些幼小的孩子，進行治療時的基礎率和進食前的追加量與大一點的兒童是相當不同的，需要不斷地監測血糖進行仔細的調整。首先，訓練父母用生理鹽水充注儲葯器，將導管針頭埋置在自己身上的皮膚里，自己先體會一下胰島素泵的佩戴、如何用注射器抽取胰島素並如何皮下注射、如何設置基礎率、如何更換導管，只有當這些孩子的父母熟練正確地掌握上述操作後才能開始對嬰幼兒進行胰島素泵治療。醫師要定期隨診，查看泵上的記憶保存中輸入孩子體內的基礎率與追加量是否正確，回答並解決泵治療中發生的問題。照看嬰幼兒的保姆或阿姨也應得到良好的培訓，至少應掌握餵食後如何輸注追加量。一般對小嬰兒均在進食後給追加量，因為孩子的食慾、食量都不可預料，進食速度又慢，有時吃下去的食物還會吐出來，所以一定不能在進食前注入追加量。但是保姆或阿姨是不能代替父母的作用的，父母親應隨時檢查嬰幼兒的泵是否正確輸入基礎率及追加量，任何一次延誤或忘記檢查導管或輸注狀態(是否在正常輸注)都可能會引起嚴重的高血糖酮症酸中毒或低血糖，甚至危及生命。

六、小嬰幼兒胰島素泵治療的目標

理論上講理想的嬰幼兒血糖嚴格的控制目標是HbAlc≤7％，但這一目標對於不能自己感知、表達或處理自己的低血糖或高血糖的幼小嬰兒是危險的，所以對這些幼小的孩子血糖控制目標應當個體化，只要達到以下目標，胰島素泵治療就比較成功：

(1) 劇烈的血糖波動減少。

(2) 低血糖發生次數減少。

(3) 生命質量有所改善如體重增加，能正常生長、發育。

(4) 沒有酮症酸中毒

七、 小兒胰島素泵治療中應注意的問題

幼兒是活潑好動的，孩子們不停地跳上跳下，摔倒爬起，這對胰島素泵是不利的，有的孩子就不慎將泵摔在堅硬的地面而損壞了泵；有時泵的儲葯器會被摔裂，胰島素便漏出而沒有輸入體內；有時泵的視窗被摔破，所有的信息都消失；有時孩子們在推拉中把導管針頭拉出體外，所以家長每天都要仔細檢查胰島素泵，特別要注意泵佩戴的方法，一定要可靠，不易使泵掉出，針頭固定要可靠，不要使用太長的導管。