醫院評審第一階段第二次全面大型自查情況匯總及查缺補漏階段工作部署

根據省衛生廳醫院評審指導專家組的督導意見，結合本院醫院評審工作進展情況，醫院於2013年11月21日至11月30日對全院開展了醫院評審第一階段第二次大型全面自查工作，本次自查共分兩部分（機關職能科室和臨床醫技科室）23個檢查組，投入近900人次左右，對全院科室、《細則》條款實行「雙覆蓋」，本次檢查總結後提示我院醫院評審工作督查促進階段(2013年6月—2013年11月)已勉強結束，按《贛南醫學院第一附屬醫院迎接三級甲等醫院評審工作實施方案》（院字﹝2013﹞20號）文件安排，從2013年12月至2014年2月進入第二階段的「查缺補漏階段」。現將本次檢查情況及查缺補漏階段工作匯總部署如下：一、職能部門檢查情況：對職能部門醫院評審工作的檢查共分8個組，各組由1名院領導、1名臨床科室主任參與組成檢查組，整體情況：1.自2013年8月份第一次全面大型自查和接受省衛生廳醫院評審專家工作指導組的兩次現場督導後，各部門迅速行動，對照《細則》分配條款要求和存在問題，按照評審辦提出的整改意見自覺改進，做了大量的工作，收集相關資料，較好地體現了條款要求，較第一次自查結果有較大的進步，最後體現在《細則》條款達標率明顯提高（見附表：職能部門及特殊科室第一次、第二次大型全面自查條款達標情況對照表；《細則》條款完成情況統計圖）。628條總條款CBA完成率（括弧內為第一次大型全面自查數據）分別為：C級以上完成478條，佔76.11%（完成342條，佔54.46%）； B級以上完成233條，佔37.10%（完成161條，佔25.64%）；A級以上完成84條，佔13.38%（完成53條，佔8.44%）。48條核心條款CBA完成率（括弧內為第一次大型全面自查數據）分別為C級以上完成37條，佔77.08%（完成30條，佔62.5%），B級以上完成23條，佔47.92%（完成16條，佔33.33%），A級以上完成7條，佔14.58%（完成4條，佔8.33%）。2.職能部門之間溝通協調能力、主觀能動性明顯加強，表現在完成各條款資料準備上，配合部門對牽頭部門能及時儘力提供；部門負責人求真務實，未發現部門之間互相推諉現象，有異議能及時溝通，齊心協力完成《細則》各條款要求。3.本次檢查要求認真對照《細則》標準，嚴格逐條查實印證資料，檢查中發現各職能部門資料的內涵質量差距較大，如少數部門的制度、規定、流程結合實際不夠，照搬照抄外地或網上的現象還較為嚴重，有極少數的資料年代久遠，還是2010年以前或更長久年代的，不符合提供檢查前3年（科教需提供前5年）資料的要求。4.因檢查組成員對《細則》的理解和判定級別掌握尺度的差異，此次檢查各條款所達級別的結果只能在一定程度上反映各職能部門醫院評審工作的大部分情況。因此，根據本次檢查通知的要求，對職能部門的處罰，按剔除需醫院層面解決的不達標條款後，計算達標率。職能部門及特殊科室第一次、第二次大型全面自查條款達標情況對照表科別條目總數第一次自查達標情況第二次自查達標情況實際達標率不達級C級B級A級不達級C級B級A級醫務科142734711113357322053.57%質控科77000142057.14%信息科156621445246.15%財務科128031461145.45%科教科102440163087.50%黨辦30030110166.67%院辦71132112357.14%門診部127410282081.82%醫協辦200200020100.00%保衛科64110022283.33%護理部4510186117266650.00%人事科209551773353.85%監察室91350123377.78%院感科29891206413669.23%工會51211120240.00%總務科183465037888.89%藥劑科30209108614272.73%醫療器械科182574683138.89%預防保健科41300013075.00%宣傳科410210130100.00%審計科110000100100.00%病案室821501250100.00%影像科1209210660100.00%檢驗科28145548103737.50%病理科25221201294062.50%輸血科173932048593.75%特殊檢查室32100110133.33%疼痛科51301022140.00%腫瘤科138500471153.85%血透室194276544643.75%康復科1010000352060.00%高壓氧1212000370245.45%ICU75200241080.00%急診科1510500690020.00%麻醉科1838703114081.25%新生兒科52201031140.00%手術室43100310033.33%供應室50320032040.00%中醫科54100050060.00%介入室65100510016.67%營養科660006000核醫學54100410020.00%臨床藥物試驗機構110001000條款總數6282861811085315024514984總條款完成情況全院第一次大型自查總條款628款，不達C級總數286款。各級別完成情況：C級342款（54.46%），B級161款（25.64%），A級53款（8.44%）。全院第二次大型自查總條款628條，不達C級總數150條。各級別完成情況：C級478款（76.11%），B級233款（37.10%），A級84款（13.38%）。核心條款完成情況全院第一次大型自查核心條款48條，未達C級總數18條。各級別完成情況：C級30款（62.5%），B級16款（33.33%），A級4款（8.33%）。全院第二次大型自查核心條款48條，未達C級總數11條。各級別完成情況：C級37款（77.08%），B級23款（47.92%），A級7款（14.58%）。註：扣款為剔除需醫院層面解決的不達標條款後達標率計算所得。（一）職能部門第一組檢查情況匯總2013年11月23日—11月28日，職能部門第一組由邱悅群院長負責，王小農副院長、鄧輝、陶立剛、朱錦、舒祖珽、吳平輝、劉建生、廖宗訓等同志組成，對醫務科、醫協辦、質控科和病案室的進行了全面檢查。四個職能部門在八月初全院第一次全面自查和接受省衛生廳醫院評審專家工作指導組的兩次現場監督指導下，近3個月均能對照《細則》要求，重新梳理，收集整理各條款相關資料，對醫院評審工作的主觀能動性明顯加強，值得表揚。主要缺陷點評如下：醫務科：1.資料零亂，沒有按照《細則》標準逐條逐款歸類收集存放。一個資料或文件多處利用，沒有複印件，讓檢查者等待，浪費時間造成不好印象。2.資料內涵質量欠佳，醫療重點部門管理標準與措施及六個重點病種救治流程存在內涵質量不高或不符合本院實際。3.部分條款印證材料不詳細，不具體，特別是各款B級別的「職能部門進行督導檢查、總結、反饋，有改進措施」的資料明顯不足，告知檢查人員在《醫療質量通訊》和《質控月報》可反映，雖做了相應工作，但紙質印證材料明顯不足。4.各款A級別的印證材料更顯不足。如3.3.1.1「有手術患者術前準備的相關管理制度」， A級別要求100%落實執行到位，制度已制定，術前各項檢查、評估、知情告知臨床科室基本落實到位，醫務科也在檢查督導，但檢查資料收集不規範，評價內容很少。按照醫院評審實務第二章醫院評審辦法第四節第七條醫院評審現場實施要求，對於A級別的認定，應有證據支持，至少要提供持續改進有效果且達到穩定效果6個月以上的信息、數據或事例（如果是數據要提供12個月的動態觀測指標）。對照此要求，雖達到A級別，但難以被專家認定為A級別。5.對極少數條款標準學習不夠，理解不深刻不透徹，無法準確收集及提供資料。如3.9.3.1「定期分析安全信息；對重大不安全事件進行根本原因分析」，對「重大不安全事件」的範圍理解不夠。其實在醫院制度中已有明文規定。「醫療不安全（不良）事件報告制度」，附件一醫療不良事件的定義、分類中已明確界定了10種重大不良事件，其中第8條規定「檢驗、病理、放射等技術診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血，漏報，遲報結果及違反規章制度與操作規程延誤治療」等都是重大事件之一。依此規定「漏報、錯報、遲報結果」都算重大事件，目前應有多次重大事件，只是沒有收集到這些信息，所以無法提供資料。醫務科已抽調1名專職人員負責，按照條款要求，逐條整理到位。6.醫務科提出部分條款需重新調整牽頭部門：（1）醫務科認為：4.5.7.1「由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理」4.5.7.2「醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室定期評價，有持續改進的效果」4.6.8.1「由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，並有開展工作的記錄」4.6.8.2「醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（重點）」與質控科的4.2.5.2「科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作」科室質量管理內容相同，應統一划分到質控科統一管理。根據對《細則》的理解，評審辦認為4.2.5.2 屬全院性的「醫療質量與持續改進」條目之下，而4.5.7.1和4.5.7.2屬「住院診療管理與持續改進」條目之下，屬於臨床科室質量管理範疇，因此該2款牽頭部門不予調整；（2） 2.8.6.1 落實創建「平安醫院」九點要求，要有措施，構建和諧醫患關係、優化醫療執業環境有成效，應劃歸院辦管理。創建「平安醫院」究竟現在何部門牽頭，由於歷史原因，難以明確，現明確為醫務科牽頭。7.病案管理4.27.1.1需設置病案科，否則C級別不達標，4.27.3.1病案室五防需要購防蛀葯和除濕器。2013年5月7日向器械科報告購10台除濕器至今半年之久未到位。8. 2.7.1.1 醫院投訴管理應有專門部門統一管理，處理投訴，目前有9個部門10個窗口受理投訴，C級別不達標。醫院應明確一個科室負責總協調。9.醫務科有大量培訓未落實到位，應有計劃、有步驟地安排好各項培訓。質控科：多處條款印證資料不齊。1. 4.1.1.2「職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能。C3對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行檢查與評估。C4定期分析醫療質量評價工作的結果。C5有履行指導、檢查、考核的工作記錄」。只提供有護理、院感、醫療質量通訊、質控通報等四份資料，對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行檢查與評估資料不足，未定期分析醫療質量評價工作的結果，指導、檢查、考核的工作記錄原始資料不足。2. 4.1.2.2「醫院各相關委員會定期向醫院質量與安全委員會做工作彙報，為醫院制定年度質量與安全計劃提供決策與支持」。缺印證材料，C級別不達標。3. 4.1.1.3「科室質量與安全，科主任為第一責任人。科室有質量與安全工作制度，工作計劃以及各項工作記錄」。該款涉及全院所有臨床科室及醫技科室，涉及面廣，工作量巨大，質控科應有醫院層面的質量與安全管理資料（主要貫徹31號文件的資料），目前差距較大。（二）職能部門第二組檢查情況匯總護理部：優點：護理部各項評審資料準備較齊全，對各臨床科室有詳細的監督和考核記錄。缺陷：由於護理指標C級別中有很多涉及對各臨床科室的現場查看與考核，因此很難確保B級與A級指標的完成，與預計的級別達標情況有差距。1. 5.2.1.1和5.2.1.2人員資質問題需要醫院層面制定，並由人事科審核。C級別不達標。2. 5.2.2.1「有護理單元護理人員人力配置的依據和原則。C3「每位護士平均負責病人數≤8人，並體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則」及5.2.3.2「對護理人力資源實行彈性調配」中均需要醫院具備充足的護理人員可供調配。但目前臨床護理人員不足，兩條C級別不達標。3. 5.2.5.2「落實專科護理培訓要求，培養專科護理人才」，專科護理剛啟動極待完善。4. 5.3.11.1「C3.護理人員知曉並掌握《病曆書寫基本規範》」，因醫院近年發展迅速，護理文書有不達標現象，還需加強培訓。預防保健科：1. 2.5.1.1「基本醫療保障管理相關制度和相應保障措施完備，持續改進基本醫療保障管理有成效」使用每月科室藥品及耗材比例印證材料不足。2. 2.5.2.1和2.5.3.1改進措施印證材料不足。3. 4.18.4.3「各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責等」，情況不明，加強培訓及演練。4. 4.21.5.1應急演練未落實，總結反饋資料不足（三）職能部門第三組檢查情況匯總院感科：1.感染性門診流程不規範，無職業暴露演練；2. 4.20.3.2「有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施並實施。（）」 缺手術麻醉系統軟體， C級別不達標。3. 4.20.6.2「有細菌耐葯監測及預警機制，並定期全院及其各重點部門應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐葯率。C3．有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析。C4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統計分析。」無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析資料，C級別不達標。門診部：部分條款僅門診部一個部門難以落實，但門診部必須牽頭負責協調其它部門共同完成。1. 2.1.1.1「實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院複診患者實行中長期預約。」現已實現多種形式預約及分時預約，可對出院患者中長期複診；A條款中對與慢性病患者預約難以保障。2. 2.1.2.1「有預約診療工作制度和規範，有可操作流程，提高患者預約就診比例.」B3條款「對中長期預約號源有統一管理和協調。」未達到。3. 2.2.2. 1「公開出診信息，保障醫務人員按時出診。提供諮詢服務，幫助患者有效就診。」醫務人員出診信息難以及時更新，導致C級別未能達標。4. 2.2.3.2「有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。」，有制度，但涉及部門較多，難以組織實施，未達C級別。5. 2.2.4.1「有制度與流程支持開展多學科綜合門診，並取得成效」，現僅有制度，未能落實。6. 2.8.1.1「為患者提供就診接待、引導、諮詢服務。」C9「有衛生、清潔、無味、防滑的衛生間，包括專供殘疾人使用的衛生設施。」難以滿足。（四）職能部門第四組檢查情況匯總科教科：資料準備充分，材料目錄清晰，條理性強。1.條款6.4.3.3 中C5要求有繼續醫學教育信息庫。我院目前沒有購置繼續教育學分管理軟體建立信息庫，若購置或開發相關軟體後，該條可達A級。2.條款6.4.3.2預計要達到B級，但目前僅能達到C級。因為我院目前僅接收本院的住院醫師規範化培訓學員培訓，沒有接收外院和社會住院醫師規範化培訓任務，若醫院同意接收外院和社會住院醫師規範化培訓任務，該條款可以達到B級。3.條款1.6.1.1預計要達到B級，但目前僅能達到C級，缺B3（「對科研工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進，有記錄」）中的持續改進及相關記錄。建議將每次科研工作的檢查、日常監管資料存檔，並進行持續改進。宣傳科：資料準備比較充分，但比較零亂，沒有統一整理材料目錄。建議根據科室特點建立資料目錄，以便資料查對。（五）職能部門第五組檢查情況匯總藥劑科：1.不達標的條款中涉及多款是因醫院沒有建立處方信息審核平台而導致工作無法開展，有多款是醫院沒有軟體信息系統支持而無法統計上報等；2.根據醫院規模門診中藥房、中藥煎藥室面積不夠等硬性條件不足；3.很多需要培訓的條款沒有做到培訓；資料凌亂。建議：1.需要醫院解決的如處方審核系統、信息系統、藥房面積等問題，藥劑科應該儘快向院領導彙報；2.儘快建立資料盒，使所有文件資料集中分類存檔；3.儘快利用醫院安排的加班時間完善資料，完成相關條款的培訓工作。（六）職能部門第六組檢查情況匯總院辦：1. 6.1.5.1「制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責和診療規範。定期對職工進行培訓與教育」。目前醫院管理的規章制度和崗位職責正在修訂中，有各科室學習職責資料，但缺少C級第2條要求的全院性培訓資料。2. 6.2.3.1「部門內或部門間建立恰當的信息傳達和溝通協調機制。建立多部門共同參與的聯席會議制度，定期召開會議並有記錄」。 需進一步完善A級第2條要求的會議決議執行情況的檢查登記本。3. 6.2.4.1. 「醫院與科室領導掌握現行的有關法律法規和部門規章，並能夠定期參加管理技能培訓，掌握管理技能」。 應補充完善C級第1條要求的黨委中心組有關法規、制度等資料。黨辦：1. 6.2.1.1「實行院長負責制，院級領導應把主要精力用於醫院管理工作，職責範圍明確，認真履責」中C 4 「院領導定期將工作情況向職代會或全體員工述職，接受職工的評議」，目前院領導未在醫院職代會上進行述職（歷年的述職材料可向學校組織部要取）。2. 6.2.4.1條款的A級要求「醫院對有關法律法規有效執行，將管理工具運用於工作實際並取得良好成效，有總結或醫院管理論文、專著發表」，但目前無論文、專著等發表（國家級）。3. 6.3.2.1條款的 B級第2條要求「醫院遠期與中長期規劃內容包括目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關預算以及年度安排等」，目前未達到要求。監察室：2.7.1.1（） C1「有專門部門統一受理、處理投訴」。目前全院有9個部門10個窗口受理投訴，達不到要求。工 會：1. 6.10.1.1「醫院有信息公開管理部門、工作制度與程序」中C 3 「信息公開工作部門人員熟悉信息公開相關法律、法規、規章和工作制度、崗位職責、處理程序」，目前未印發資料，未進行培訓。2. 6.2.1.2「（）醫院應對重大決策、重要幹部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策並按管理許可權和規定報批與公示，由職工監督」中B 1 「多種渠道和方式公開「三重一大」信息，職工知曉率≥80%」和B2 「相關重大事項應事前充分論證」，因為醫院50萬元以上三重一大材料太多，目前仍由各個科保存，未集中收集到工會；各種論證報告在相關科室保存，不予複印。（七）職能部門第七組檢查情況匯總人事科：1. 4.5.8.2 「C 1.醫師人數與床位數之比應不低於0.3∶1」。按床位1800計算，醫師人數為600人，現實際醫師人數為：496人（另外醫技79人）。2. 4.9.1.1.2 「重症醫學床位設置與人力資源配置符合《ICU建設與管理指南（試行）》的基本要求。C2醫師人數與床位數之比不低於0.8∶1，護理人員人數與床位數之比不低於2.5-3∶1」。 按床位1800計算，重症醫學床位要求為36張，醫師人數為29人，護理人員為90人。現實際重症醫學床位35張（ICU 12張、CSICU 23張）； 現醫師人數為：18人（其中ICU 11人、CSICU 7人）；現護理人員為：59人（其中ICU 34人、CSICU 25人）。3. 4.23.1.1「設營養科（室），並配備與其規模相適應的（醫師、技師、護士、廚師、護理員等）營養專業人員。C 2. 配備與其規模相適應的（醫師、技師、護士、廚師、護理員等）營養專業人員」。營養專業人員未明確。以上3款C級別不達標。總務科：1. 1.4.4.2 「C2.明確應急供電的範圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。」應提供演練現場照片資料。B3.「定期檢查接地系統，對手術室、ICU、醫技科室大型設備、計算機網路系統等重要部門的接地有常規維護記錄。」，缺供電部門測量驗收接地系統的印證材料。2. 6.3.3.1 「醫院總體發展建設規劃經相關部門批准」中B 2 「各建設項目檔案完整」，缺新住院部大樓的所有資料（終審結算報告、工程質量竣工驗收記錄、室內環境檢測報告及有關部門監督資料）。3. 6.3.3.2「醫院建築符合國家建設標準和消防規範」中C 2 「醫院建築滿足醫院感染管理和醫療服務流程的需要，符合衛生學要求」，缺醫院建設衛生學審查意見報告；A 「醫院所有建築均符合消防安全要求，通過環境評估」，不能提供所有建築的消防安全要求合格資料。4. 6.8.3.1 C2「有各項食品衛生安全管理制度和崗位責任」缺詳細的食堂工作人員職責；A級中要求定期徵求就餐人員滿意度，5月、月8、11月進行了三次滿意度調查，最後一次呈下降趨勢不符合持續改進有提高的要求， A級難以達標。同時缺治療飲食病人的相關資料。5. 食品質量問題持續改進記錄不符合要求，問題原因分析未抓住根本，改進措施不到位。保衛科：重視日常工作與醫院評審工作相結合，科室負責人對分解任務內的條款基本能做到正確理解，並儘力完成資料的收集整理工作。6.8.5.2「有安全保衛應急預案，定期組織演練。B定期（至少每年一次）組織演練。」安全保衛還未組織演練，需時間完善。（八）職能部門第八組檢查情況匯總醫療器械科：6款C級不達標的原因主要是缺少職能部門的監管及無記錄或資料所致。1. 6.9.2.2「有醫學裝備管理制度與崗位職責的監管與考核機制。」。無考核資料。2. 6.9.3.1「C1.有醫學裝備配置原則與配置標準，根據醫院功能定位和發展規劃，制訂醫學裝備發展規劃和配置方案。」。無醫學裝備發展規劃。3. 6.9.4.1「C1. 有對科室醫療器械臨床使用安全管理的考核機制。C2.有醫療器械臨床使用安全事件監測與報告的追蹤分析資料。」無醫療器械臨床使用安全管理的考核/追蹤分析資料。4. 6.9.4.4「加強計量設備監測管理」。無計量設備定期檢測記錄和維修記錄等相關資料。5. 6.9.5.1「建立醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度，職能部門加強監管，提供諮詢服務與技術指導」。對醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核、諮詢服務不到位。6. 6.9.8.2「C1. 醫學裝備部門有明確的質量與安全指標。C2. 科室能開展定期評價活動，解讀評價結果。C3.相關人員知曉本科/室/組的質量與安全指標要求。」。未設立明確的質量與安全指標。信息科：醫院運行資料庫由信息科自行研發，且運轉良好，取得良好的社會與經濟效益,值得表揚。缺PACS/麻醉/院感/無線等軟體，前3項醫院己立項，等待購買。有5款因缺儀器設備（如PACS系統和防火牆軟體）致C級不達標。財務科：評審指標落實到人，分工明確，材料準備較齊；科室人員對自己的崗位職責清楚，對答如流。1. 1.6.3.1「醫院有將科研成果轉化實踐應用的激勵政策」----此款轉科教科2. 6.10.1.3「向患者提供查詢服務或提供費用清單」剛調整尚未準備資料。3. 6.6.4.1「按照有關政策規定，合理配置醫院價格管理部門和人員」和6.6.4.2「 健全、完善的醫院內部醫藥價格管理機制和醫藥價格管理制度」。醫院無價格管理及專兼職物價員，物價委員會近年未召開會議。4. 6.6.2.2 「醫院實行總會計師制」。醫院無總會計師，C級別不達標。(九)職能部門檢查結果點評：1.職能部門在完成日常各項醫院管理工作的同時，務必與醫院評審工作相關聯，及時收集匯總整理資料，做到「事過留痕迹」。如果我們已完成的工作，因一時拖沓，失去收集整理印證材料的機會，以後補記或寫回憶錄，將費時費力，還有造假之嫌，得不償失。資料收集及時完整，對很多「職能部門的監管/記錄/持續改進」之條款達到A級別可以奠定良好的材料基礎。2.本次檢查結束後，評審辦2013年12月底以前對各職能部門的分解任務作一次最後全面的調整，以便收集資料和充實提供內容。3.加強內審員的培訓，要求檢查者加深對《細則》標準的認識和理解，提高責任心，嚴把標準達標質量關。如某條款缺預算委員會批准，也判定達到C級；明顯缺PACS判定達到C級；無職能部門的檢查記錄也評定到A級；還出現極少數漏報6.6.2.2（總會計師內容）現象。4.所有需文字資料的印證材料基本上可通過我們的努力來完成，可以認為是人為因素即可達到該款級別，另外對簡單容易及時做到的（如指路標識等）條款的要及時保證到位，人為因素造成的C級別不達標應儘快糾正，人為因素的條款要盡量達到較高的級別。對於A級別的條款達標要本著經濟實用，以最小的人力物力成本爭取更多的A條款達標。5.重點抓好疼痛科、血透室、康復科、高壓氧、檢驗科、藥劑科以及人事科、總務科等部門各條款A級指標的達標。二、臨床、醫技科室檢查情況按照31號文件（修改稿）所涉及的指標內容分15個檢查小組，分別檢查了核心制度落實，投訴管理、科主任負責制、院感管理、輸血管理、保障患者合法權益與服務流程管理、病歷質量、合理用藥及手術質量、醫療質量指標評價信息收集情況和診療質量及臨床路徑與單病種執行情況和護理專項檢查、科室15個資料盒資料收集情況等各項內容，基本涵蓋了醫療質量與安全管理的各個方面。（一）臨床、醫技科室第一組檢查情況匯總--- 15個資料盒的資料準備情況完成較好的科室有心內1科、心內2科、新生兒科、胃腸外科，各文件盒存放整齊，盒中準備資料相對齊全、放置有序。消化內科資料收集工作較以前大有進步，但存在分工承包問題。其他科室存在文件盒存放不整齊、收集資料不齊、資料放置無序等情況，有的把不相關資料也存入該文件盒中等。疼痛科資料盒整理較為凌亂，提出批評。文件盒1：醫療衛生法律法規資料1.醫療衛生法律法規文件各科室收集整理不一，可以反映出臨床科室主任責任心不強，法律意識較為淡漠，等待現成的思想較為嚴重，更談不上組織科室成員學習討論相關法律法規知識。醫院層面在2014年元月低前統一整理印刷發放。2.醫院制度彙編空缺，醫院層面在2014年元月低前統一整理印刷發放。3.科室人員各種證書收集基本符合規範要求，只有少數外出進修人員的未到位。4.急診科、腦外科未按通知要求收存今年的排班表。文件盒2：院內文件大部分科室收集匯總了2013年醫院下發的文件。文件盒3：醫療質量持續改進管理各臨床科室對醫療質量持續改進管理的理解不同，本資料合收集的內容也參差不齊。如科室質量與安全管理登記本各不同時期醫院的規定有所調整，但部分科室未按醫院要求進行收集整理。1.大多數臨床科室未根據31號文件中附件1、2結合科室自身特點來制定自己科室的質量與安全指標。2.大多數臨床科室缺科室質量與安全管理工作計劃。3.多數臨床科室未將2013年10月1日以前的《科室醫療質量安全管理與持續改進登記本》整理匯總後裝訂成冊備查。4.個別臨床科室缺核心制度。文件盒4：各種病例討論記錄優點：病例討論記錄本記錄較好，ICU的多學科會診本記錄較好。疑難、死亡、危重討論本真實可信。缺陷：部分科室缺多學科會診記錄。文件盒5：臨床路徑、單病種管理有臨床路徑、單病種管理的相關紅頭文件，但對臨床路徑、單病種管理工作總結、分析記錄不全。單病種管理工作心內1科完成較好。文件盒6：醫療技術准入、藥品管理優點：部分科室有新技術項目。缺陷：部分科室缺科室層面的技術目錄；部分科室無新技術審批單。文件盒7：診療指南、操作規範、崗位職責、工作制度1.全院各科室臨床技術操作規範和臨床診療指南均能按醫院要求完成。2.絕大部分科室缺藥物臨床應用指南，醫務科、藥劑科應統一印發。3.有科室手術分級管理制度，但未明確科室各醫師具體的手術許可權，醫務科加強授權管理4.科室各級人員崗位職責、工作制度各科室資料不全，各科室可參照醫院崗位職責、工作制度彙編加以整理完善。如急診科的急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等6個重點病種的急診服務流程與規範未建立，需醫院層面加強協調完成。文件盒8：醫療安全管理未匯總。文件盒9：醫院感染管理、圍手術期管理1.院感科關於醫院感染管理培訓資料基本符合要求；2.圍手術期管理文件資料中有關文件收集整理不全，科室需加強圍手術期管理資料收集整理工作。文件盒10：科室培訓1. 大部分科室在本科室人員培訓中未將繼續醫學教育情況納入；2. 外出進修培訓無計劃；3. 住院醫師規範化培訓資料不全，缺基本情況登記表和出科考試資料的科室較多；4. 缺少接受進修和政府指令性培訓任務的資料。文件盒11：醫師交接班記錄本1.全院有80%的科室醫師交接班本的填寫有漏簽名和日期的現象。2.當前全院臨床科室醫師交接班記錄次數全院不統一。按一般常規是一天交接一次班即可，現有消化、風濕等極少數科室一日有2次交接班記錄。是否要統一，需要明確規定。文件盒12：科室計劃、總結、目標管理1.多數臨床科室缺科主任參加院科兩級會議記錄本。2.個別臨床科室缺科務會記錄本。文件盒13：醫療服務行為、醫德醫風未匯總。文件盒14：臨床教學、科研完成相對較好的科室有：泌尿外科、心內二科、康復治療科、消化內科、呼吸內科；相對較差的科室有：神經內科、小兒外科、腎內科。教學科研：實習生教學缺科室制定的實習生教學管理制度、實習生基本情況登記表、輪轉表、出科考試資料，教學查房、病案討論和科室小講座記錄不全；科研情況缺科室人員科研業績登記表（按年度），缺科室科研工作計劃和總結。建議：各科室按規定建立有關資料本。（二）臨床、醫技科室第二組檢查情況匯總---2013年11月臨床科室醫療質量評價(2013年11月份臨床科室醫療質量評價表)內容數據科室平 均住院日入出院診斷符合率急危重症搶救成功率甲級病案率病案催補率藥品收入占醫療總收入比例醫用材料占醫療總收入比例抗菌藥物占藥品收入新農合平均住院費用新農合自費藥品比例基本藥物占藥品收入投訴事件呼吸12.5946.02%75%99%20%53.35%6.19%42.15%10242.205.00%13.35%腎內16.577.80%96%11%47.30%5.90%18.45%10866.5913.56%15.58%內分泌10.1578.50%100%100%12%35.61%26.39%13.20%6640.795.80%9.68%神內一13.8652.70%100%100%5%44.82%9.77%6.60%10659.003.71%11.10%消化8.6844.40%99%20%47.43%10.85%16.07%10613.3813.09%10.37%心內一8.7154.80%95%100%10%18.24%49.78%11.14%17226.072.35%37.86%心內二9.550.00%96%100%10%24.98%44.82%8.68%14270.3713.64%27.87%血液內15.9176.30%66%100%5%48.62%3.65%27.38%13098.805.10%13.99%腫瘤12.4852.90%50%99%5%50.00%5.05%4.38%13213.8610.00%14.20%1中醫19.2450%100%8%57.45%4.11%2.89%6497.345.15%11.40%整形9.5100%10%24.55%12.98%23.70%7745.9612.51%10.17%骨一15.3168.20%87%25%28.84%40.30%8.10%20536.9323.59%12.29%骨二14.9768.20%25.03%38.91%19.35%16680.1226.45%15.60%骨三15.8368.20%34.04%36.19%26.64%24231.3721.91%8.81%泌外13.9676.60%100%89%15%31.70%20.43%36.63%15689.1311.00%15.32%1心胸外13.1100%50%90%25%32.04%34.31%18.64%26163.469.26%16.56%1普外一9.8556.30%75%91%33%35.08%20.52%18.81%17118.7411.60%17.54%神外18.3869.23%69%96%33%46.70%21.50%6.16%34681.1815.00%15.64%胃腸外11.8170%94%25%38.62%22.81%16.40%15606.537.96%19.48%1小兒外6.1692.30%97%17%32.19%14.70%13.77%10803.7421.07%9.14%燒傷科22.590%15%43.06%15.76%44.50%10319.907.39%12.27%婦科8.4758%90%23%26.61%15.36%23.60%1058021.43%12.95%產科5.9260%98%20%20.99%13.92%34.50%6898.8420.94%12.91%兒科6.2158.70%100%100%9%38.91%11.56%26.80%3888.2615.47%10.46%皮膚科10.0575%100%14%43.07%6.09%13.20%4062.6012.82%23.82%眼科9.38100%95%15%26.20%19.36%27.00%4509.2415.95%14.04%耳鼻喉8.8157.10%85%30%31.67%16.03%23.75%8843.6412.82%25.79%口腔9.0775%100%13%31.27%15.65%25.82%7215.1922.28%31.90%ICU7.9766.70%90%100%27%36.12%21.87%19.52%41710.609.97%18.73%疼痛9.3977.90%93%17%33.67%18.05%3.30%8572.1113.82%32.21%急診8.2347.10%100%14%46.10%6.78%29.85%6069.053.71%12.06%風濕11.9276.90%75%100%8%41.69%2.66%7.35%7265.6612.06%16.24%新生兒7.12100%100%3%21.91%10.73%22.59%10061.1124.21%6.21%VIP20.0745.50%80%100%20%53.93%7.14%14.65%10924.6974.80%13.04%神內二14.357.10%97%8%48.47%6.93%5.06%9289.338.89%13.84%血管乳腺科5.8268.80%50%95%29%37.69%20.41%5.42%6837.009.60%12.37%1康復36.6377.80%100%15%45.48%10.58%6.69%27843.0127.28%9.40%全院12.3966.28%80.64%96.00%17.00%37.40%17.51%18.18%13175.0214.90%15.80%52013年11月份臨床科室醫療質量評價扣分表入出院診斷符合率急危重症搶救成功率甲級病案率病案催補率法定傳染病報告率（10月份）醫院感染漏報率(10月份)書面投訴合計扣分呼吸46.02%275%599%20%101118腎內77.80%296%11%13內分泌78.50%2100%100%12%24神內一52.70%2100%100%5%2消化44.40%299%20%1012心內一54.80%295%100%10%2心內二50.00%296%100%10%2血液內76.30%266%100%5%113腫瘤52.90%250%599%5%22312中醫50%2100%8%2整形100%10%0骨一68.20%287%325%1520骨二68.20%287%325%1520骨三68.20%287%325%1520泌外76.60%2100%89%115%5311心胸外100%250%590%25%15325普外一56.30%275%591%33%231131神外69.23%269%596%33%231131胃腸外70%294%25%15320小兒外92.30%297%17%79燒傷（創面修復）90%15%55婦科58%290%23%1315產科60%298%20%1012兒科58.70%2100%100%9%113皮膚科75%2100%14%46眼科100%95%15%55耳鼻喉57.10%285%530%2027口腔75%2100%13%35ICU66.70%290%100%27%1719疼痛77.90%293%17%79急診47.10%2100%14%46風濕76.90%275%5100%8%7新生兒100%100%3%0VIP45.50%280%100%20%1012神內二57.10%297%8%2血管乳腺68.80%250%595%29%1911330康復77.80%2100%15%57點評：1.入出院診斷符合率≥95%，幾乎所有臨床科室都未達到；2.急危重症搶救成功率大部分科室基本達到；3.甲級病案率≥90%，大部分科室基本達到，只有骨科、耳鼻喉科等少數科室有扣分的情況；4.病案催補率≤10%，極大部分科室未能做到，因此項扣分不封頂，所以很多科室扣分較多；5.法定傳染病報告率（10月份），全院抽查有6例未報，醫院感染漏報率(10月份)全院抽查有2例未報；6. 11月分接到書面醫療投訴5起。7.平均住院天數12.39天，距離11天的目標較遠。（三）臨床、醫技科室第三組檢查情況匯總---核心制度、醫療質量與安全評價制度、科主任負責制1.核心制度方面：（1）優點：全院首診負責制、交接班、查對制度落實較好；泌尿外科新技術開展較多並做到了先審批後開展。（2）缺陷：①上級醫師查房記錄簡單、上級醫師查房重點不突出、上級醫師未簽名；病程記錄不及時；未按要求及時列印病歷。如燒傷科住院號400918，上級醫師查房記錄簡單未簽名；神經外科住院號398820上級醫師查房意見重點不突出，缺進一步的診治意見。個別無上級醫師查房，新生兒科住院號400128， 2013年11月12日及22日缺上級醫師查房；新生兒科住院號400582病程記錄未列印；疼痛科住院號400655、395886，產科住院號401565未及時書寫病程記錄等。②疑難病例討論：參加疑難病例討論，部分醫生未發表意見，如骨科一區住院號395098、233745、400097僅少數經管醫師和科主任發言，討論意見記錄簡單；肝膽外科住院號380374參加討論的醫師發表意見過於簡單，只有「同意以上意見」字樣；消化科仍然在使用老記錄本。③會診制度：會診申請單科主任未及時簽名，疼痛科住院號401556，風濕免疫科住院號345977、401476、350610會診單無科主任簽名；護士接獲急會診電話，未能及時通知醫師導致會診不能及時到位，如 ICU值班醫生已在其他科室會診，ICU護理人員未能及時通知醫師，最後30分仍未到達發出會診邀請的科室。提示醫護應加強協調配合。④危重患者搶救制度：泌尿外科搶救人員中無護士的名字，搶救人員名單與病程記錄上的搶救人員名單不一致；骨科一區無護理人員參加搶救的名字；燒傷科無危重患者搶救登記本；腎內科383885、386704、397139病歷中無搶救記錄。⑤死亡病例討論：神經外科未找到死亡病例討論登記本；骨科三區無護理人員參加討論，分析無死亡原因分析、經驗教訓分析，發言人員太少，主持人和記錄者未簽名；消化科使用老登記本，370634主持人死亡原因分析不全面。⑥新技術准入制度：全院大多數科室未開展新技術，神經外科、兒科有申請，但審批程序不全主管部門未審核。（3）整改意見：各科室醫務人員加強核心制度的學習，將核心制度落實到實處；科主任應及時將醫院有關精神進行傳達，做到醫務人員知曉率100%，切實履行科主任為第一責任人的職責。2.醫療質量、醫療安全評價制度：（1）優點：全院大多數科室能按照醫院評審工作的要求對醫療質量、醫療安全進行評價。（2）缺陷：醫療質量、醫療安全評價內容不全。神經外科分析極為簡單、沒有應用質量管理工具進行分析；泌尿外科缺對住院超30天、平均住院日、葯佔比、危急值報告等內容的分析改進意見，未使用質量管理工具，記錄內容也未登記相應的病案號；骨科一區缺非計劃再次手術分析和住院超30天分析；骨科二區除臨床路徑、單病種、執行情況、接台手術原因分析外無其他項目分析；骨科三區記錄簡單、沒有認真分析、存在應付問題、提供材料有虛假應付之嫌；肝膽外科缺缺核心制度執行情況；燒傷科無糾紛投訴及再住院分析；胸外缺再住院、合理用血、平均住院日、用藥分析；整形科缺合理用藥、再住院分析；ICU缺住院超30天、二周與一個月內再住院例數分析；內分泌科缺醫療安全、合理用血、合理用藥、糾紛、核心制度執行情況分析；產科缺核心制度執行和平均住院日分析；兒科缺住院超30天、兩周與一個月內再住院例數、單病種分析。新生兒科缺院感、合理用血、合理用藥分析；耳鼻喉科缺合理用藥、輸血檢查、圍手術期、糾紛分析；眼科缺核心制度執行情況；神經內一區缺合理用藥分析；神經內二區缺合理用藥、核心制度分析；疼痛科缺住院超30天、合理用血、院感、二周與一個月內再住院例數分析；皮膚科缺院感、二周與一個月內再住院例數分析；腎內科缺二周與一個月內再住院例數分析；呼吸科缺住院超30天、合理用血、合理用藥、醫療安全分析；康復科缺平均住院天數與費用、二周與一個月內再住院例數、院感分析；中醫科缺醫療安全、核心制度、平均住院天數與費用分析；風濕免疫缺核心制度、臨床路徑、醫療質量、超30天分析；腫瘤科缺二周與一個月內再住院例數、院感、醫療安全分析；VIP缺醫療安全、合理用藥，平均住院天數、二周與一個月內再住院例數分析；心內一科、心內二科缺二周與一個月內再住院例數分析。（3）整改意見：建議科室質控小組真正發揮作用，針對科室醫療質量、醫療安全存在的問題及科室質量與安全指標完成情況進行總結分析，切忌虛假編造。3.科主任訪談：（1）優點：大多數科室主任能履行科主任負責制。（2）缺陷：骨科三個病區主任均反映無分配權，無法切實履行科主任負責制。（3）整改措施：建議醫院層面幫助解決骨科三個病區主任反映的情況。4.醫療不良事件（1）優點：多數科室已按照醫院的有關規定進行了報告登記。（2）缺陷：康復科無臨床預警評估表；中醫科無臨床預警評估表；消化科沒有找到資料。（3）整改建議：各相關科室按照醫院的規定進行改進。5.病情評估制度（1）優點：全院多數科室已執行病情評估制度。（2）缺陷：骨科二區查399398未及時列印; 耳鼻喉科401929病歷無病情評估，401166有入院評估表，但內容空白。（3） 整改建議：各相關科室按照醫院的規定進行改進。6.住院時間超30天上報（1） 優點：全院多數科室已執行上報。（2） 缺陷：泌尿外科9例有報告，但無分析及整改措施；燒傷科有上報、匯總但原因分析及改進意見過於簡單，無總結分析；血液科有匯總，有上報，無評價分析。（3） 整改建議：各相關科室按照醫院等級評審要求進行整改。（四）臨床、醫技科室第四組檢查情況匯總---院感管理醫院感染科對全院各臨床醫師組、護理組、醫技科室、門診部分診室等49個部門進行了醫院感染檢查，檢查部門多，指出了存在的問題並分析了問題產生的原因，提出了整改意見；本次院感檢查消化一區護理組扣分最多，8個科室存在一定程度的缺陷，具體詳見下表：醫院感染質量考核評分結果匯總表科室醫療護理扣分原因扣分得分扣分原因扣分得分急診科醫生接觸病人後未洗手又接觸下一病人-0.514.5創傷室、醫生辦公室無擦手紙巾；院感資料不全-114神內一區醫生對傳染病、院感病例報告時限不清；醫生手衛生方法掌握差；呂志邁漏報褥瘡一例（398007）-1.513.5院感培訓資料不全-0.514.5腫瘤二區15配好的藥液未貼瓶口貼；科內4個月未開展質控；院感資料不全-1.513.5消化一區15譚莉莉、羅燕薇手衛生不合要求；院感資料缺失；針頭未入利器盒；治療室髒亂；黃玲洗手指征不明-2.512.5血液科嚴志民漏報上呼吸道感染一例（BX0060）-0.514.5院感培訓資料不全；針頭混入感染性垃圾-114介入室科內未組織院感知識培訓、無會議記錄；工作人員院感知識缺乏；垃圾分類不正確-1.513.5口腔科門診垃圾分類不正確、存在混放；工作人員未做到接觸每位病人後洗手-114供應室院感知識掌握不全；閑雜人員進入污染區閑聊、清洗人員防護不到位-114存在問題：1.資料準備：各科室院感資料相對完善，基本架構已經搭建，有1/3科室準備完善、記錄詳細、內容真實、整理有序，醫護合作較好，對手衛生有培訓與考核，監控小組會議真正對本科室的院感工作開展了討論，並針對問題提出了改進措施，院感質控工作真正開展，如ICU、NICU、心內一科、心內二科、胃腸外科、血管乳腺科等，但少部分科室資料缺失，監控小組未開展活動如消化一區、皮膚科。2.手衛生情況：手衛生知識知曉率和洗手方法正確率有了一定提高，本次考核洗手六步法196人，正確176人，正確率為89.80%；手衛生知曉知曉59人，回答正確43人，知曉率為72.88%。考核成績存在不平衡現狀，個別未開展科內考核科室整體較差，如消化一區、麻醉科。3.醫療廢物分類情況：本次檢查發現醫療垃圾分類正確性有了較大提高，特別是前期在我院推行規範使用利器盒以來，對使用後利器的收集絕大部分科室做得較好、使用規範。但仍有少部分科室未使用利器盒或使用不規範，個別醫生對換藥後敷料或引流管扔至生活垃圾桶。4.消毒與隔離情況：本次檢查在住院的多重耐葯菌感染病人12例，10例病人隔離符合要求，標識清楚。5.院感知識知曉： 本次檢查對多重耐葯管理、職業暴露防護與處置、院感和傳染病分類及報告等知識進行考核，共計151人次，回答正確135人次，回答正確率89.40%。其中醫務人員對職業暴露處理流程、院感概念、傳染病分類及報告知識掌握較好，但除重點部門以外的其他科室對多重耐葯菌管理、院感和傳染病的報告時限知曉有待提高。6.訪談情況：分別對相關制度職責、多重耐葯菌管理以及外科手術部位感染預防與控制進行了訪談，共計17人，回答較好13人，回答不完整4人。問題分析：1.部分科室科主任對院感管理工作重視不夠，院感監控小組未開展活動或流於形式，未真正對本科室院感存在的問題進行研究和整改；2.有的科室資料準備不充分，培訓無計劃，無考試分析； 3.有的科室科內質控不到位，對存在的問題無分析與改進；4.有的科室醫療、護理在院感工作中的配合、溝通不理想。整改措施：1．對還未進行醫院感染相關知識專項培訓的少數幾個科室12月份前全部培訓到位；2．充分調動科內工作積極性、主動性，醫護協調、統一、配合；3．院感科主動找到落後科室主任、護士長交流溝通，必要時院周會予以通報；4．院感科加強督促與指導，責任到人，增加檢查整頓力度，繼續加強專項考試考核力度，爭取全覆蓋。（五）臨床、醫技科室第五組檢查情況匯總----輸血管理制度、保障患者合法權益、醫患溝通及知情同意談話簽字制度、服務流程1.服務流程管理主要考核「危急值」報告與處理、住院/轉科流程、醫療不良事件報告、藥物不良反應上報處置等內容，存在問題的科室有13個，不合格率達37%。存在問題有：（1）危急值報告無病程記錄（6份），內科執行情況較好，主要是外科科室處理危急值未能在病程記錄中記載，存在將危急值處理記錄書寫於次日的病程記錄中現象。（2）藥物不良反應無病程記錄（4份）。此次督查是根據藥劑科上報記錄至臨床科室反查，存在對患者發生藥物不良反應上報藥劑科後，病程記錄無體現情況。此外，在查看科室不良事件上報表時，有藥品不良反應內容，但未上報藥劑科。（3）轉科無上級醫師意見（3份）。2.輸血病案檢查情況匯總 本次輸血病案共抽查臨床運行病歷47份，其中存在問題16份，不合格率達34%。主要存在問題有：（1）無輸血療效評價（8份），輸血指征未寫明。（2）缺輸血病程記錄（2份）。（3）輸血知情同意書填寫不規範（7份）。（4）輸血前相關檢查單未見（3份）。 （5）心內一科有1份病歷患者輸血未簽輸血知情同意書。3.醫患溝通、知情同意談話簽字制度、保障患者合法權益本制度考核共抽查病歷80份，其中外科31份、內科49份，存在問題48份，其中外科17份，內科31份，總不合格率達60%。做得較好的科室有兒科，新生兒科，需要改進的科室有全科VIP、腎內科、心內二科、腫瘤科。主要出現以下問題：（1）醫患溝通中未告知患者不同診療方案（17份）。 （2）各種審批表及知情同意書主任或科主任未及時簽名（21份）。（3）非患者本人簽名無授權委託書（7份）。 （4）部分藥物及檢查使用前未審批（5份）。（5）極少數知情同意無醫師簽字。 （6）骨三區一份病歷輸血同意書無患者及醫師簽字。（六）臨床、醫技科室第六組檢查情況匯總----病歷質量檢查1.運行病歷及時性抽查情況：2013年12月4 日抽查了入院前二天的新入院病人的入院記錄和首次病程記錄及當天手術病人的術後手術記錄及時完成情況，2013年12月2日全院新入院226人，手術45例。入院記錄未及時完成的有7份，首次病程記錄未完成的有5份，二項共12份未及時完成，未及時完成率為5.3%，首次病程記錄的項目存在缺陷如無記錄具體完成時間和時間出錯的有11份。當天手術45人次，有6例未及時完成手術記錄， 未及時完成率佔13% 。12月5日對4日抽查情況再次複查入院記錄僅胃腸外科鄧龍穎358538一份病歷未完成，但手術記錄除泌尿外科劉佛林402511病歷已完成外其餘5份手術記錄仍然未完成。具體情況詳見下表：12月2日入院記錄、首次病程記錄、手術記錄及時完成情況表科室病歷號經管醫師入院記錄首次病程記錄手術記錄5日複查胃腸外科358538鄧龍穎×入院記錄未完成401165劉洪福×手術記錄未完成骨科402565范斌××376399范斌×手術記錄未完成婦科401467朱亞飛8小時外耳鼻喉科399999陳偉峰××兒外402704黃海金無具體時間泌外402660徐剛無具體時間402628王曉寧無具體時間402581劉敏8小時外399143劉敏8小時外402632劉敏8小時外401795江波×手術記錄未完成402511劉佛林×血管乳腺392365李梅芳××402243肖駿琦×手術記錄未完成眼科402696劉晶無具體時間普外一科318767謝元康×手術記錄未完成消化342315周雲8小時外402513吳雄建早於入院時間402685周雲早於入院時間402575吳雄建×394010舒濤××腫瘤395956葉建明××（二）歸檔病案質量檢查情況匯總臨床檢查第6 組按分配任務，本次抽查了全院43個病區，每病區查2個醫師3份歸檔病案；全院共查129 份歸檔病案，按照江西省住院病歷質量評價標準，按流水作業的程序進行評分：全院甲級病案率為80%，不達標，乙級病案率20%超過規定要求，無丙級病案。得分前三名科室：第一名腫瘤二區98.33分，並列第二名泌尿外科三區和疼痛科97.33分，第三名產科96.25分。乙級病案率大於10%的科室8個：神經外科二區、骨科二區、耳鼻喉科、胸外科、骨科一區、燒傷科、血管乳腺科、小兒外科、特別是前三個科室乙級病案率更高，3份病案都是乙級，乙級病案率100%。神經外科二區周曉忠單份病案最低分數77.5分，接近丙級（75分）分數線。各科具體得分情況詳見附表。第二次大型全面自查歸檔病例質量檢查評分統計表科室病案號平均分乙級病案神經內科一區389628（肖祖鋒）393676（朱海兵）389196（朱海兵）95.330959695神經內科二區389661：彭文傑390721：彭文傑385425：袁建清92.67091.591.595ICU393800(李祚濤）394928(李祚濤）395186（何新）93.50093.59097腫瘤一區392031（盧增紅）391388（龍賀明）389867：盧增紅90.33195.590.585腫瘤二區388554：楊靜389861：衷敬華386787：楊靜98.3309799.598.5腫瘤三區385560：塗福平392096：葉建明390625：葉建明93.33096.59291.5心內一科396616：曾石秀392353：廖家有396694：廖家有95.5009793.596心內二科393374：蔡九妹393387：蔡九妹392974：曹佐鋒95.500939895.5科室病案號平均分乙級病案風濕科394959：甘鳳英394944：甘鳳英389929：李榮平92.8309493.591中醫科393935：劉真392944：唐楊393268：劉真94.330979294內分泌科389884：郭莉384340：郭莉390506：許榮91.17192.591.589.5皮膚科390666：黃東北390675：黃東北389469：林儒斌95.830939896.5VIP387999：王立群397007：王立群390985：蘇曉蓉95.1709594.596呼吸一區390916：周建榮984810：曾省都388000：周建榮91.83195.59189呼吸二區388990：丁彥389447：丁彥391500：唐曉媛93.25194.59293（單項否決：曹西迎）兒科397292：楊欣397513：楊欣397697：羅娟娟93.830949592.5新生兒科396240：劉小生389642：張明海390176：張明海94.00096.594.591科室病案號平均分乙級病案消化二區390056：吳雄健393846：徐國鋒392281：徐國鋒92.670919493消化一區392362：陳雲397355：陳雲394473：周雲91.3309291.590.5康復科393073：陳小波395822：蔡郁395701：蔡郁94.500949495.5急診科13867：黃琦13772：黃家淦13742：黃琦91.1719392.588血液內科389241：劉禮平389272：劉禮平389299：陳小芸93.67090.59892.5胸外科394540:杜志明388354：郭少鳴388698：郭少鳴82.67291.578.578骨一區394133：朱文清393404：朱文清397718：項衛衛85.002798492骨二區395116：范斌394812：范斌393484：何春耒85.3338584.586.5骨三區396615：劉氜392434：劉氜393744：杜永偉95.500969496.5科室病案號平均分乙級病案普外一389640：陳志興389071：應勇389274：應勇91.33195.588.590口腔科390415：劉新征388723：凌永昌389735：劉新征92.5019395.589疼痛科382215：陳新榮389832：楊俊389154：陳新榮97.3309894.599.5婦科390454：朱亞飛389870：朱亞飛390070：郭融93.6709793.590.5產科392036：程海燕392702：張雷英395569：張雷英96.2509597.598.5（王小華無手寫簽名）胃腸外科390800：鄧雲剛391958：鄧雲剛389811：曾翔輝93.83091.59694燒傷科390396：楊微389494：賴盛飛387111：任茂文88.50294.58883血管乳腺科389846：黃文禎390060：劉志勇389930：黃文禎87.5029384.585神經外科一區387582：邱傳珍390593：丁觀福394814：丁觀福96.170939996.5科室病案號平均分乙級病案神經外科二區389047：周曉忠388751：周曉忠395538：高志強83.83377.587.586.5泌外一區392695：伍耿青393378：徐瑞權391954：徐瑞權96.1709694.598泌外二區392368：江波391986：江波391960：鍾辛94.50196.597.589.5泌外三區392304：楊軍392311：楊軍393418：龍大治97.33097.597.597眼科389789：謝靜391030：謝招蓮389710：謝招蓮93.17094.59293整形外科396474：習婭琦391174：習婭琦395951：習婭琦95.000969396耳鼻喉科390468：陳偉峰389888：金日群389778：陳偉峰87.0038884.588.5小兒外科394507：范琳峰394494：范琳峰392348：曾林山89.67288.587.593註：1.評分結果第一名腫瘤二區98.33分、並列第二名疼痛科和泌外三區97.33分、第三名產科96.252.有 8 個科室乙級病歷率超過規定標準，分別是耳鼻喉科、神經外科二區、骨科二區、胸外科、骨科一區、燒傷科、血管乳腺科、小兒外科，特別是前三個科室乙級病案率達100%。3.單份病案最低分數是神經外科二區周曉忠389047病案 為77.5分接近丙級病案分數線。歸檔病案質量存在的問題匯總如下：1.現病史書寫過於簡單，如急診科13742病案，診斷為急性腦梗死，現病史僅有描述出現主要癥狀的一句話「患者緣於1天前出現坐立不穩，四肢無力」和「無頭痛頭暈」等陰性癥狀第二句話描述，整個現病史只記錄四行字，陰性癥狀「無…無…」佔了一半以上，未對主要癥狀的特點、發展演變、疾病的診治等進行描述，不符合病曆書寫規範要求。2.首次病程記錄拷貝入院記錄的現象較嚴重（應當講是入院記錄拷貝首次的現象更嚴重，因為是首次病程記錄先寫，入院記錄後寫）。當前全院首次病程記錄中的病歷特點沒有對病史，體格檢查和輔助檢查情況進行全面分析，歸納和整理後寫出本病的特徵。而是以流水賬的形式簡單記錄了本次病人發病的情況，一些無實際意義的話如「現要求手術入住我科」，無關緊要的體溫、脈搏、呼吸，神志清楚，營養中等，男性病人寫雙乳對稱無異常。書寫此種無關緊要內容的現象較為普遍，既浪費時間精力，又未達到目的要求。3.病程記錄所列標題有部分書寫仍不正確，如醫院規定上級醫師查房只寫技術職稱而無需書寫行政職務，現在還有極少數科室執行不到位。特別是超30天住院病人的大查房記錄更差。原因有兩個，一是科主任未認真履行大查房，二是查房簡單未形成總結性意見，無法記錄。大多數病程記錄內涵質量不高，流水賬和重複無實際意義的詞句太多，病程記錄內涵質量有待提高。4.修正診斷的病歷較多，從已作出修正診斷的病歷看，修正診斷的醫生對修正診斷的理解不到位，隨意修正，甚至有的多次修正，提示醫師對入院診斷未認真思考，更多的是作出修正診斷時病程記錄未加說明分析，而且凡是7天以上未明確診斷的必須進行疑難病歷討論。部分病歷在病人出院日作出修正診斷也不符合規範要求。5.護理文書存在的問題集中反映在患者入院評估單上，如主訴、既往史、同一時間生命體征等與醫師書寫的入院記錄相差較遠。如397778 骨科一區的護理評估單主訴、診斷及護理安全告知書、患者跌倒（墜床）危險因素評估記錄單中診斷都與醫療病程記錄完全相反（一個左膝，一個右膝）；388740 消化一區 護理評估單主訴與入院記錄中描述完全不同；392335 新生兒科醫療入院記錄中描述患兒呼吸平穩，20次/分，而護理評估單中患者入院呼吸40次/分；還有多份病歷出現護理評估單中既往史與入院記錄不符的現象。6.全院歸檔病案質量有待持續改進的幾個問題：（1）醫療授權委託書（含護理安全告知書及需要病人或家屬簽名的其它告知書）當前全院執行不統一。①需要委託的病人沒有明確範圍，如嬰幼兒、青少年（未滿18歲），由法定監護人（父、母）簽訂知情同意書即可，不必簽授權委託書。②委託書只委託了1個名字，卻出現多子女簽名現象，應在委託書中寫明多少個人或全部子女都列入委託人。有些病歷出現未授權人簽名現象。③病人或家屬簽的日期應手工填寫，不宜事先列印。④所告知的內容必須手工勾選，不得缺填。（2）外院的輔助檢查報告單，是否要收入病案存檔。按照江西省病案評分系統要求：缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單（特別是CT、磁共振、B超報告單）視為一票否決，為乙級病歷。按滿意醫院減輕病人負擔要求，「二甲」醫院的輔助檢查報告單應當互認，報告單應收入病案存檔，否則一票否決為乙級病歷，現有不少科室未將此報告歸檔存放，也有管理者認為可以不歸檔，醫院病案委員會應討論決策我院的具體規定。（3）高額診療項目審批表由於多種原因，幾乎全院所有臨床科室的高額診療項目審批表沒有經醫務科審批。是否要繼續執行本審批規定內容或作部分更改，請醫務科提出整改意見。（4）從今年11月4日起要求全院運行病歷和歸檔病案要按新規定進行排序，但在實際運行病歷中，有較多的科室未按規定排序，給檢查者一種管理混亂的印象，12月1日病歷質量監控小組抽查全院臨床科室近期（11月底）歸檔病案排序情況看，絕大多數科室能夠按照新的規定進行排序，只有極少數科室如疼痛科整份病案排序混亂，ICU、消化一區、VIP等科室存在各項特殊檢查報告單排序混亂。（5）當前各科執行術前討論的範圍是否大太，如白內障和急性闌尾炎都要討論嗎？是否浪費人力和財力。由醫務科對術前討論範圍再次對全院明確。（6）病歷中的各種報告單紙張大小不統一，紙張偏大的有動態心電圖、心電圖報告單、肺功能報告單、病理、胃鏡、多普勒報告、遺傳學實驗報告、眼科AB型超聲報告單、液基細胞學報告單等近10種報告單，紙張偏小的有原各種印刷申請單。尤其是液基細胞學報告單有病案號和住院號，易造成混亂，建議報告單上的病案號更改為報告單編號（由醫務科負責協調）。（7）醫學院遺傳學實驗報告是否有資格發報告，報告單未雙簽名，報告格式不符合要求，缺眉欄項目。（8）新、貴、特葯審批的列印格式與黃紙張印刷格式不相符。而且新、貴、特的內容多年沒有更改。（七）臨床、醫技科室第七組檢查情況匯總----診療質量優點：1.全院各科室均建立了《診療規範》《操作規範》，規範了各科的診療行為。2.大部分科室能根據病情，選擇適宜的臨床檢查，為每一位住院患者制定適宜的診療計劃，在實施介入診療前，有2名以上具有專業技術職務任職資格的醫師共同討論決定，並有記錄；3.重症監護室能執行患者入住、出科指征規定，實行了「危重程度評分」。缺陷：1.大部分科室未嚴格按《診療規範》所要求的病史採集、體格檢查等內容進行問診及體檢，隨意性較大，反映全體醫師的責任心、診治疾病的基本功極待加強，診療計劃未按《診療規範》書寫，過於簡單。2.未嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應症，對《診療規範》中所要求的檢查未執行或超出要求在病程記錄中無分析說明。3.對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，多學科綜合診療執行不力。4.臨床用藥部分科室如疼痛科、腫瘤科、消化內科、內分泌科、血管乳腺外科、耳鼻喉科等未嚴格執行《診療規範》，超範圍用藥和多種中藥製劑聯合應用等在病程記錄中未加以說明，上級醫師查房對科室用藥監管不嚴。5.部分患者急診留觀時間超過72小時。（八）臨床、醫技科室第八組檢查情況匯總----臨床路徑與單病種質量1.各臨床科室均成立了臨床路徑實施小組，並開展了相應工作；2. 大部分臨床科室臨床路徑入徑率>50%，完成率>70%，但腎內科除外；3.各科基本能每月開展相關效果評價並匯總上報醫務科，但骨科二區、三區無統一臨床路徑評價表，無變異退出路徑匯總表，無臨床路徑變異討論分析；新生兒科9月份有退出臨床路徑病人，但缺9月份的退出匯總表；神內一區匯總表總單病種與臨床路徑未分開，且存在填寫不規範現象。呼吸內科、腎內科、血管乳腺科無臨床路徑變異退出匯總表；神經外科進入及變異退出臨床路徑資料未匯總。4.涉及「急性心肌梗死、心力衰竭、冠狀動脈旁路移植術、社區獲得性肺炎、腦梗死、髖與膝關節置換術、圍術期預防感染」七項單病種的科室，基本能按照單病種表單執行完成，除骨科二、三區外其他科室每月對單病種實施質量進行了分析、上報。5.各臨床科室對臨床路徑與單病種質量管理工作，概念模糊不清，醫務科2014年元月底以前再次專題培訓。（九）臨床、醫技科室第九組檢查情況匯總----手術質量1. 各科室術前手術部位表識能認真完成；2. 術前風險評估、三方核查，小兒外科、口腔科完成欠佳外，均能完成；3. 未發現術中擅離崗位、術中不配合情況；4. 除婦產科一例患者缺術前討論外，其餘均按時完成；4. 術前小結、手術知情同意書籤名，小兒外科科、肝膽外科、骨科、心胸外科、婦產科存在術前小結主刀未簽名，知情同意主任未簽名，手術同意書無患者意見，醫務人員未簽名等現象。大部分術前小結簽字時間未引起注意，應在開具手術醫囑前完成。5. 胃腸外科、泌尿外科、心胸外科、耳鼻喉科、婦產科、口腔科等科室術前未及時列印入院記錄、病程記錄、臨時醫囑及簽名。6.手術9點開台，非計劃再次手術上報、討論，非計劃再次手術未檢查。（十）臨床、醫技科室第十組檢查情況匯總----三基操作考試2013年11月27日和28日下午，醫院組織王建忠、陳國峰、李法權、黃家淦、付曲波、劉禮平、朱海兵等7名考官在臨床技能培訓中心對臨床科室和醫技科室的80名醫務人員進行了臨床技能操作考核。本次臨床技能操作考核項目分為必考項目（心肺復甦）和抽考項目（骨穿、胸穿、腹穿、腰穿四大穿刺抽考1項），要求臨床醫師參加必考項目和抽考項目的考核，醫技科室僅參加必考項目的考核。考核的組織工作由評審辦宋偉、黃橋華和湯玉敏負責。具體考核情況如下：1.參考人員重視程度高。各科室對本次技能考核非常重視，在接到通知後均在第一時間通知了本科室的參考人員，參考人員均按要求準時參加考試。臨床科室前3名分別為：第一名 吳隆秋 劉海金196分，第二名 曹佐鋒 袁建清192分，第三名 李榮平191分；醫技科室前3名分別為：第一名 盧紹輝 96分，第二名 張萍C 91分，第三名 鄧曉90分。2.四大穿刺整體成績比較好，最低分82分，最高分98分，醫生基本掌握四大穿刺操作規範。3.心肺復甦操作基本合格，但內科、外科和醫技科室差異較大。心肺復甦最高分98分，最低分76分，外科相對較好，低於85分的人員均在內科和醫技科室，提示內科和醫技科室對心肺復甦的掌握程度不夠，有待進一步提高。4.醫院感染預防與控制措施落實到位。為確保在執行醫療、護理操作過程中將各項醫院感染預防與控制措施落實到位，在臨床科室進行技能操作考核的同時，增加了醫院感染專項操作考核72人次，優良以上成績人員佔90.2%，未發現不及格人員。但醫療垃圾分類執行不到位，近一半的參考人員將醫療垃圾和生活垃圾混放，針頭和刀片等利器使用後未投入利器盒內；少數醫生手衛生操作不符合要求。（十一）臨床、醫技科室第十一組檢查情況匯總----醫院評審應知應會筆試2013年11月27日與28日下午，在醫院臨床技能培訓中心三樓舉行了我院評審工作第二次大型全面自查理論考試。此次考試由紀委書記曾祥貴負責監考工作，評審辦隨機抽取全院人員參考。考試分為四個組：臨床組、護理組、醫技組和機關組，共有114名職工參加。按照評審辦提出的要求，80分以下的人員視為不合格，四組共有5人不合格。臨床組前3名：丁彥99 杜志明98 謝榮臻97.5；護理組組前3名：丁菲燕99 肖文英99 鄭梅鴻97.5；醫技組前2名：肖文軍95 沈志明91；機關組前2名：陳輝96 張代芬95。1.整體情況：此次理論考試仍有部分考生攜帶了書本資料，在考場交頭接耳、互相抄襲，但是應試態度上更加重。各考試組平均分與第一次評審理論考試相比均有所提高。2.各考試組情況：機關組：機關組重點考核了大家對《迎評知識百問》以及質量管理工具的掌握程度，情況較好。但是也有不足之處，如：對QC工具的考核中有13人將「檢查法」寫出了「查檢法」，不知是大家都認識有錯誤還是不假思索地抄襲而造成。臨床組：本次考核重點為十三項醫療核心制度、臨床路徑、心肺復甦有效指標、手術安全核查、急診服務流程六大重點病種、輸血及醫院感染相關知識。考核結果顯示，仍有部分醫生對病曆書寫規範要求中24小時及48小時分別應完成的書寫內容不知曉或不完全知曉；考核人員中近一半醫生對心肺復甦有效指標及十三項核心制度掌握不夠，回答不全；絕大部分醫生不知曉臨床路徑病例的監測指標；有9名醫生答錯整個六步洗手過程的時間要求（正確答案：不少於15秒）。回答較好的題目是「患者安全目標的內容」，全部回答正確。醫技組：參考人員對考核的門診預約方式、火災報警電話、手衛生、醫療廢物分類等知識的掌握較好，但部分人員對科室質量與安全管理小組的組成不知曉；將不良事件報告制度回答成不良事件的定義。護理組：護理組重點考核了對迎評、輸血、院感相關知識以及護理應急流程的掌握程度。錯誤率比較高的集中在護理文書的書寫標準、甲乙類傳染病以及科室質控小組組成的題目。希望各病區護士長不但要加強護士團隊專業水平，也要多培養護理隊伍的綜合素質，包括科室管理的理念，讓大家能發揚主人翁的精神，人人都能參與科室的管理工作。（十二）臨床、醫技科室第十二組檢查情況匯總----臨床用藥質量醫務科於2013年11月29日組織臨床專家和臨床藥師對部分已出院患者的住院病歷進行用藥合理性評價，內容主要涉及抗菌藥物、質子泵抑製劑、腸內、腸外營養葯、活血化淤葯、激素等藥物的使用情況檢查。由信息科隨機抽取76份住院病歷，部分臨床專家對其進行分析評價，剔除未用藥病歷5份。剩餘71份用藥病歷，其中：合理用藥40份，佔56.3%；不合理用藥31份，佔43.7%；臨床用藥質量檢查結果如下：1.抗菌藥物35份使用抗菌藥物，使用率為49.3%，其中使用抗菌葯合理的病歷有26份，使用合理率為74.3%。不合理用藥分別體現為⑴ 越級使用抗生素（呼吸科386260曾省都）；⑵ 聯合用藥無指征（血液內科393033，389272劉禮平；泌尿外科391965伍耿青）；⑶ 預防用藥太高級別（骨科393751范斌）；⑷ 使用抗菌藥物無病程記錄（ICU394928李祚濤）；⑸ 有過敏史仍使用同類藥物（胃腸外390625曾祥輝）；⑹ 抗菌藥物選擇不合理（疼痛科395771,395864楊俊）。2.質子泵抑製劑使用質子泵抑製劑的病歷有26份，質子泵抑製劑使用率為36.6%，使用合理率為65.2%，不合理用藥體現如下：⑴ 無指徵用葯（骨科394133，393404朱文清，消化內393846徐國峰，乳腺科387626黃文禎，ICU393800 李祚濤，疼痛科395771楊俊）；⑵ 給葯頻次不合理（泌外392368江波 ）；⑶ 使用療程太長（骨科395116范斌）；⑷ 其中心內科轉ICU病歷號395186廖家有-何新，兩個科室使用質子泵抑製劑的給葯頻次均不合理。3.腸內、外營養葯使用腸內、外營養葯的病歷有29份，腸內、外營養葯使用率40.8%，使用合理率為75%，不合理原因是無指徵用葯（疼痛科390014， 389154陳新榮；兒科396582羅娟娟；泌外391965伍耿青；呼吸科386260曾省都，389955丁彥；中醫科394370劉真；疼痛科395771楊俊）。4.活血化瘀中藥製劑使用活血化瘀中藥製劑的病歷有31份，使用率為43.7%，使用合理率為60%，不合理用藥體現在：⑴10份病歷無指徵用葯（疼痛科382215，389154陳新榮 ；骨科 395116，394812范斌，393106朱文清；風濕科394959，392339甘鳳英；腎內科387956 ，389389王潤秀；泌外391965伍耿青；呼吸科386260曾省都）；⑵聯用多種藥物不合理（中醫科393935劉真）⑶ 超說明書範圍而用藥（疼痛科395771楊俊）5.激素使用激素的病歷有12份激素類，使用率為16.9%，使用合理率為100%。6.其他不合理用藥情況：皮膚科390068黃東北 無指征使用喜炎平；疼痛科390014，382215陳新榮 無指征使用吡拉西坦，且病程記錄抗感染治療但未見用藥；小兒外391513范琳峰 白眉蛇毒血凝酶針單次劑量0.5KU，有0.5KU的未開，開2.0KU的；風濕科392339甘鳳英 無指征使用復方骨肽和單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉；（十三）臨床、醫技科室第十三組檢查情況匯總----醫技組檢查2013年11月25日----29日由葉軍副院長帶隊完成了對檢驗科、病理科、放射科、CT/MR室、超聲科、心電圖室等六個部門的檢查，藥劑科由陶立剛帶隊專項檢查，各醫技科室第一和第二次檢查條款達標情況詳見記錄表。檢查後反映，醫技科室完成核定指標存在一定的困難，尤其是病理科25款指標中有12款未達到C級，將近一半指標不達標而且很難達標。建議：1.職能部門要加強對醫技部門的督導檢查，並將檢查結果以書面形式反饋到科室，以便科室有針對性的進行整改。2.各相關部門的各種儀器設備的專業檢測報告或人員專門培訓、體檢資料應給相關科室複印件以便檢查需要。放射科第一階段第二次大型全面自查檢查記錄表檢查條款現達級別檢查情況及改進意見4.18.1.1C無PACS系統，有可達「B」。4.18.1.2CB科主任要求是副主任醫師，目前不達標。4.18.1.3B1、隨機抽查「危急值」內容：護士：蔡琪；醫師：謝財華、賴志斌，3人熟悉相關內容。2、對緊急搶救實際運行有待加強，確保合格率達到100%。4.18.2.1B抽查「崗位職責」內容：護士：蔡琪；醫師：王齊雯，2人熟悉相關內容。4.18.2.2B1、不能保證所有儀器設備運行完好率在95%以上。2、有專業機構的檢測，檢測報告存放在預防保健科，放射科無相關資料；建議放射科存放一份複印件。4.18.2.3B圖像質量小組組長不是正高職稱人員擔任。4.18.3.1C無PACS系統。4.18.3.2A重點病例為食管癌。4.18.4.1B無職能部門檢查材料，有檢查，材料存放在預防保健科。建議放射科存放一份複印件。4.18.4.2C目前影像檢查前不能主動告知患者輻射對健康的影響，不知醒目位置張貼相關告示是否可行。4.18.4.3C沒有演練，演練需相關部門配合才能進行。4.18.5.1C無PACS系統，陽性率目前為人工統計。合計12條6條C，5條B，1條A。心電圖室有如下2條C 級不達標4. 26.2.1C-負責人要求是副主任醫師以上，李清為主治醫師，達不到要求。建議心電圖室掛靠心內科，另掛名一位副主任醫師以上醫師為負責人。4. 26.6.1C--急救只有一個藥品急救箱，無搶救車。制度有待進一步完善。病理科第一階段第二次大型全面自查檢查記錄檢查條款現達級別檢查情況及改進意見4.17.1.1C濟源鑒定中心屍體解剖是否列入病理科範疇？資料如果可以共享可達「B」。A皮膚病理等沒有歸口病理科。4.17.1.2C -病理科布局不太合理，標本檢查室和存放室共一間，快速冰凍室與常規技術室共一間；污染區、半污染區和清潔區不能明確劃分，科室無消毒機。無病理科布局平面示意圖和檢查功能室的污染區、半污染區和清潔區劃分示意圖標本接收室、取材室沒有安裝紫外線燈。4.17.1.3C -C-已購，但未到設備：通風櫥、排風設備、直排式專業取材台、大體照相設備、濺眼噴淋龍頭、冰箱、專用標本存放櫃；缺少：塗片機、熱水、微波爐、染色設備。B:缺共覽顯微鏡，圖像傳輸設備。A:無免疫組化自動染色機。4.17.2.1C -C人員配置達不到要求。抽查2人對本崗位工作職責不熟悉。4.17.2.2C-C無分組工作人員一覽表。無病理學專業技術職務任職資格（江西省目前沒有）。B人才培養計劃落實不到位，定期考核不到位。4.17.2.3C無醫院下發的授權文件。4.17.3.1C-無甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，病理取材只有部分按照「P2級實驗室設計」不能嚴格區分污染區和非污染區。接觸有害品的工作人員沒有定期體檢報告。無職能部門的檢查記錄。易燃品、劇毒化學品的登記、保管、使用管理部不到位，無登記記錄。無冷熱水洗手池4.17.4.1C-上級醫師會診記錄不全。解答諮詢無記錄。常規報告診斷準確率不知如何判斷？4.17.4.2B無醫院制定的病理報告的報告人責任。4.17.4.3B無醫院授權發出補充、更改或遲發病理診斷報告醫師的名單。4.17.4.4B細胞學篩查和複審為同一人，不知是否可以？如可以是同一人可達「B」無授權簽發細胞病理學診斷報告人員名單。4.17.4.5C無向患者告知的知情同意書，院際會診資料不完整4.17.5.1C-無病理醫師參加臨床病例討論或會診的記錄。部門的考核資料少。無病理科組織臨床病理討論會的記錄及參加的臨床醫師簽到冊。4.17.5.2C相關人員培訓資料少。4.17.6.1C-不能查到30年內病理診斷報告申請單與存根，15年內的病理切片、蠟塊和陽性塗片和報告發出後2周內的組織標本。4.17.6.2C無傳染性標本登記本，建議臨床醫師在開具的申請單中如果懷疑是傳染性標本應提供相關資料。申請單有規範的要求，但臨床醫師填寫不規範。病理科與臨床科室有溝通，無記錄。4.17.6.3C-有交接制度，無流程。住院病人有交接登記，門診病人無登記。4.17.6.4C-無科室的剩餘病理標本處理規定，處理記錄本記錄不全。4.17.6.5C新切片機到位後可達「B」。4.17.6.6BB對術中快速病理診斷的規定和程序知曉度、知曉率不能達到100%。A臨床科室與病理科溝通不夠，無記錄。4.17.6.7C-特殊染色技術人員的相關培訓資料缺乏。無室內質量控制圖。4.17.6.8C無免疫組化技術人員考核授權,免疫組化技術人員的培訓資料少。4.17.6.9C-屍檢報告三級醫師簽字，目前病理科是二級醫師簽字。（楊主任：病理科初級醫生很少，按國家解剖規定屍檢也需中級以上人員才能開展，初級不能發屍檢報告。）4.17.6.10C相關記錄不完善，沒有得到有效執行。4.17.6.11C目前參加省級的室間質量評價項目只有2個，沒有達到全覆蓋。總計25項12項C–，9項C，4項B檢驗科第一階段第二次大型全面自查檢查記錄檢查條款現達級別檢查情況及改進意見4.16.1.1.1C[C]目前沒有做到全院臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享。若能，則達C。4.16.1.1.2B[C]目前無職能科室對急診項目的效益評估報告，若有，則達B。[A]臨床科室對急診服務滿意度調查需由職能部門主持進行。4.16.1.2A4.16.1.3C-或A？[C]有個別項目如地中海貧血檢查省內無收費標準，目前為套用收費，若檢查時認可，則可達到A，若不認可，則C都達不到。[B]主管部門有檢查，但不夠完善。4.16.1.4C[B]新項目審批剛開始不久，目前新項目實施後的跟蹤不夠完善，無職能部門的監管記錄，故達C。4.16.2.1B亮點：1、科室安全員能做到每月進行安全檢查並做好記錄，同時進行了督促整改和跟蹤。2、科室的交接班記錄涵蓋了安全的各個環節。[A]職能部門的檢查記錄、醫院層面定期組織召開的相關會議有待完善。4.16.2.2C-[C]由於檢驗科走廊為消防大通道，無法做到生物安全分區合理，實驗室改造完成後可達A。4.16.2.3C-[C]目前無場所安裝沖淋裝置，實驗室改造完成後可達A。4.16.2.4C-[C]無專門的儲藏櫃，已申購。4.16.2.5C部分應急預案做了演練，未做到全覆蓋。4.16.2.6B4.16.2.7C實驗室廢棄物處理目前尚不規範，待高壓滅菌器到位後（已申購）可達A。4.16.2.8A4.16.2.9C職能部門監管不規範，建議職能部門來科室檢查後留下檢查記錄及反饋意見。4.16.3.1C[B]由於衛計委近幾年均未舉行大型生化分析儀上崗培訓，故生化室未達到80%的員工持有大型生化分析儀上崗證（省內其它醫院也存在類似情況）。若不考慮此點，則達A。4.16.3.2C[B]對授權工作的動態管理做得不夠完善。4.16.4.1A4.16.4.2C[B]無法監管實驗前的各個環節，如病人準備、標本採集、標本運送。故達不到B。4.16.4.3B4.16.4.4A但目前無職能部門的檢查記錄。4.16.5.1A4.16.6.1B未參與臨床科室的查房，現場宣講較少。4.16.7.1C無法監管實驗前的各個環節，如病人準備、標本採集、標本運送，需要相關部門配合。若做到則達B。4.16.7.2C[B]實驗室有監管記錄，不知護理部和院感部門是否有監管流程和記錄4.16.7.3C-由於無各種標本類型、各種項目的質控品可購，故無法達到C。4.16.7.4C-由於無各種標本類型、所有項目的室間質評活動可參與，故無法達到C。4.16.7.5A4.16.7.6C-檢驗科能做到全力配合，但需要職能部門牽頭、協調和組織實施，故無法達到C。4.16.7.7A共計296條C-，10條C, 5條B, 7條A, 待定1條。（十四）臨床、醫技科室第十四組檢查情況匯總----ICU 、急診科、麻醉科檢查ICU檢查情況記錄表檢查內容缺陷現達級別4．9.1.1（核心）4．9.1.1．1無影像及時傳送不達標4．9.1.1．2床位數不達標不達標4．9.2.1（核心）無主管部門監管C4．9.3.1醫院未辦理相關技術、高風險操作授權。不達標4．9.3.2C4．9.4.1B4．9.5.1無主管部門監管C4．9.5.2無主管部門監管C麻醉科檢查記錄表檢查內容缺陷現達級別4.7.1.1C4.7.1.2B4.7.1.3B4.7.1.4麻醉師不夠不達標4.7.2.1。C4.7.2.2變更麻醉方式無登記不達標4.7.3.1B4.7.4.1C4.7.4.2C4.7.4.3無定期對麻醉效果資料分析、評價、總結C4.7.5.1B4.7.5.2C4.7.6.1C4.7.7.1C4.7.8.1C4.7.8.2C4.7.8.3C4.7.8.4無麻醉資料庫不達標急診科檢查記錄表檢查內容缺陷現達級別2．3.1.1布局不合要求不達標2．3.1.2C2．3.2.1醫院未建立急危重患者搶救協調機制和轉診流程不達標2．3.2.2醫務科未制定重點病種患者緊急會診和優先入院規定不達標2．3.3．1醫院無重大突發事件應急醫療救援預案。不達標4.8.1.1不符合建設規範不達標4.8.1.2C4.8.1.3無監護室不達標4.8.1.4C4．8.2.1無與基礎醫院建立急診轉診服務機制不達標4．8.2.2不達標4．8.3.1C4．8.3.2C4．8.3.3無急診患者預先住院機制不達標4．8.4.1無流程和規範C4．8.4.2未能確定服務時限不達標4．8.4.3C4．8.5.1C4．8.5.2C4．8.6.1C4．8.6.2C（十五）臨床、醫技科室第十五組檢查情況匯總----疼痛科、康復科、新生兒科、腫瘤內科、血透室檢查康復科4.12.1.1 「C3開展臨床早期康復介入服務。」未開展臨床早期康復介入服務。C 級不達標4.12.3.1「康復治療訓練人員具備相應的資質。C3對上述人員進行康復治療訓練知識與技能的培訓與考核。C4 進行康復治療訓練人員掌握相關的理論與技能。」C 級不達標4.12.4.2 「C3.有康復醫學科診療活動評價指標」。「 康復治療有效率≥90％、年技術差錯率≤1％、病歷和診療記錄書寫合格率≥90％、住院患者康復功能評定率≥98%、設備完好率≥90％、平均住院日≤30天」,缺相關支撐數據評級分析。C 級不達標4.12.5.1」B2.主管部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。」無主管部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。B級不達標醫用氧艙管理4.24.1.1 「C1具有省級衛生行政部門頒發的《醫用氧艙設置批准書》、《醫用氧艙使用證》及《醫用氧艙備案表》文件，並均在有效期之內」。無醫用氧艙設置批准書,C 級不達標。4.24.5.2「C1醫院對醫用氧艙內發生「緊急意外情況」有明確的定義」。無明確定義，C 級不達標。4.24.6.3「C1定期開展高壓氧治療質量評價「。正在完善，C 級不達標。新生兒室建設、疼痛治療管理：整理完善各條款相關資料，基本可按計劃完成各款指標。放射治療管理4.25.1.3 「C1根據醫院的實際情況開展相應的放療基本技術「。缺技術目錄，C 級不達標。「C2開展技術項目包括：三維適形放療或調強放療，佔總治療患者例數的50%以上、已經開展常見惡性腫瘤的根治性放療、術前或術後放療等「。無數據統計，C 級不達標。「C4對相關技術人員進行相應的放療的基本技術培訓並考核。「 無考核資料，C 級不達標。4.25.3.2 「C3有放射治療後患者隨訪，並記錄。「無患者隨訪記錄本 C 級不達標。4.25.4.2 「C2開展疑難、危重症病例討論「」C3.有對放射治療效果和毒副作用的評價」。C 級不達標。血透室管理4.22.1.3 缺急救設備：心臟除顫器，C 級不達標。4.22.2.3 應急預案演練好可達A 級。4.22.3.1 C3有醫院感染緊急情況的處理預案，無定期演練。C 級不達標。檢查結果提示重點部門未達到C級別的條款較多：1. 缺《醫用氧艙設置批准書》、無醫院對醫用氧艙內發生「緊急意外情況」有明確定義的資料。2. 血透室無發生醫院感染緊急情況的預案演練和運行中的資料庫資料。3. 放射治療缺《醫療技術臨床應用管理辦法》（即制度），治療目錄和統計數據，缺放射治療疑難、危重病例的討論。4. 康復科缺開展臨床早期康復介入服務資料和對康復病人康復治療的預後預測資料。5. 特別需要指出的是：主管部門必需定期到相關科室進行督導檢查，並將督查的意見以表格式的形式（一式兩份）向科室進行反饋，科室根據督導意見進行限期整改，這樣才能達到持續改進的效果。6．有明確指標的臨床科室，涉及面小，醫院和職能部門要加大力量對其進行督導檢查，尤其是文字資料要更加仔細周全，達到用更少的人力物力確保這些科室指標更多的A級指標達標。（十六）第二次大型全面自查臨床科室扣分匯總表科室檢查組別扣分扣分合計二組三組四組五組六組七組八組九組十組十一組十二組急診科61.51.5110.511.5小兒外科9101105118血管乳腺外科302.5052323148.5胃腸外科200.5131101128.5神經外科3170.521.521045泌尿外科11100.56.50.5101434.5骨科一區2011.50.521103342骨科二區2010.50.51263447骨科三區20150.515.56461燒傷科5180.511.50.5026.5整形外科07007胸外科256111.510540.5耳鼻喉科2790.511.51.51142.5產科128.5110022.5婦科1540.533.501844NICU07.50.50.508.5ICU195.3061334.3內分泌科42.7060.52.5015.7兒科3120.520118.5眼科53.50.5713020神經內科一區28.5240.51321神經內科二區26.5130.5114疼痛科9140.544.50.51042.5口腔科5103.50.501415血液科381.57000.50.5222.5腎內科35.5111.530.50226.5呼吸內科1817.517.510.540.5454消化內科125350.510.5128康復科711.5011.5021中醫科27062.50219.5風濕科712.3080.510.5332.3腫瘤科12112.57.55.52040.5VIP1281102.5033.5皮膚科64.513.51.500117.5心內一科220.513.5100120心內二科23.2082.50.5016.2肝膽外科3114.5171.501258麻醉科156血透室11供應室11胃鏡室11介入室1.51.5檢驗科0.50.5門診抽血室00放療中心00超聲科00放射科0.50.5CT室0.50.5口腔科門診11五官門診00門診診查室0.50.5體檢科0.50.5病理科00PICU0.50.5輸血科0.50.5黨辦0.50.5財務科0.50.5三、護理專項檢查情況護理採取分組包干制的方法對全院40個護理組進行了查閱資料、現場考核與檢查。分別指出了各護理組存在的問題。並按百分制對每個科室的檢查情況進行評分。優點：1.產科與乳腺血管外科護士對患者病情能熟練掌握，對檢查組提問能夠回答全面。小兒外科的護士回答檢查組人員的提問表現非常踴躍。2.急診科護士培訓資料整理規範。NICU對護士培訓考核能使用管理工具進行分析，清楚詳細，護理管理及技術改革均列為技術創新。3.眼科病室環境整潔。護理扣分最少的有4個科室分別是血透室、眼科、疼痛科、產科被扣1分。缺陷：1．護士長工作手冊整理不規範、格式不統一、記錄不完成、計劃和小結缺少內涵。2．護士對護理核心制度、應急流程和危重患者護理常規回答不完整。4．護理人力不充足，護士隊伍太年輕，護士分層級管理存在困難。5．輸血護理規範仍存在較多缺陷。6．部份護士長對培訓資料及護理差錯和不良事件分析整理缺乏條理，不能較好地應用管理工具進行分析。護理扣分最多的科室是胸外科被扣9分，並列第2的是血液科和腫瘤一區被扣7分。具體問題詳見下表。科室存在問題扣分ICU問題：護士長工作手冊未按最新格式書寫；11床李和石微量泵延長管無標識；鍾婷回答不全；李婷對專科護理常規回答不全；1.5VIP問題：護士長對科內層級定級資格不熟悉；大部分護士層級低，有低年資護士管危重病人現象；黃雪嬌背誦護理常規不熟悉；分層級培訓資料放置分散，無頭緒；危重患者護理常規未納入科室疾病護理常規中，是單獨建冊。2產科問題：抽問熊敏回答產後護理常規50%-60%；10.11月操作技能考核成績分析中無整改措施及反饋；亮點：熊敏、葉鳳飛、胡嫄掌握分管患者病情；廖麗娟知曉獎金二次分配方案；郭雪梅知曉危重患者護理常規；胡嫄熟悉危重患者護理操作規範；李文娟熟悉口頭醫囑執行流程。1胸外科問題：未列印學術會登記、科內技術創新記錄、科研論文登記；邱小珊回答患者十知道治療、護理措施不全；3床、26床患者頸外深靜脈導管固定貼膜鬆脫存在安全隱患；3床微量泵泵入藥物無標識；患者評估單無跌倒危險因素床頭有防跌倒標識；缺1-10月份質控整改效果；缺9月份質控持續改進記錄表；缺缺新入科護士考核結果分析新入科護士理論考試卷。9燒傷科問題：層級管理中護士准入標準與框架內內容不符；鄧秋雲回答30床患者護理措施不全；質量分析量化表在電腦內未列印；科內常見的疾病未制定護理常規，如：熱燙傷、蛇咬傷；查本專科常見的護理常規歐陽忠蘭背誦凌亂、不全；缺新入科護士考核結果分析評價；1個病房床頭櫃及抽屜臟。5胃腸外科問題：19床被套上有血跡；缺新入科護士考核結果分析評價；楊娟回答危重患者護理常規不全。4血管乳腺科問題：無科內技術創新記錄；賴小婧對危重護理常規不夠熟悉；賴小婧掌握病人的病情欠熟悉。亮點：護士管理病人＞8人；劉小燕對本專科常見的護理常規回答好；賴水紅熟悉危重患者護理操作規範及流程。1.5小兒外科問題：無科內技術創新記錄、科研論文登記；廖貞娟掌握病人的病情欠熟悉；提前簽署科室醫囑核對本；20床對健康教育知識不知曉。亮點：在班護士踴躍回答問題！3NICU問題：無科研論文登記；有一患兒溢奶未及時處理；有四位患兒口唇乾燥。亮點：1.護士培訓考核，使用管理工具分析，很清楚。2.護理管理及技術改革均列為技術創新。1.5皮膚、口腔科問題：溫麗萍回答病人的十知道不全；23床卧床患者無防壓瘡標識；患者的鬍鬚長；有一張發血單上未填寫輸血結束時間。2神經外科一區問題：培訓登記不全；科室無建立層級管理檔案；洪海蓮對所管病人病情不清楚；質量控制小組無分工記錄，副護士長沒列入質控成員，質控分析粗糙，無邏輯；朱彩霞答危重患者常規及危重患者流程式不熟悉；醫囑核對本14/9責P未簽名，26/11下午核對人已簽字（上午查）；病室環境一病房比較亂，床底下雜物多，設備帶灰塵厚。5.5神經外科二區問題：劉洋珠對所管病人病情不清楚；謝靜答疾病護理常規不全；4月科內專科理論缺考試記錄；聶樂洪答危重患者流程式不熟悉；謝靜回答口頭醫囑執行流程不熟練。2.5心臟ICU問題：護士長工作手冊填寫粗糙，排版及格式不符合要求；護理質控分析粗糙，無邏輯，圖表不規範；口頭醫囑執行流程曾梅回答不流利；監護室地面有二片刀片。2肝膽外科問題：護士長工作手冊有些資料未列印，在電腦內；袁利對所管病人病情掌握不全；質控分析粗糙，無邏輯，無條理，圖表不符合規範要求；無專科危重病人護理常規。2.5疼痛科問題：護士不熟悉危重患者護理常規；病室環境34床、36床床底下堆放物品多。1眼科問題：52床患者指甲長；科室質控人員對自己的質控職責講的不夠清楚。亮點：病室環境整潔，清潔工人工作努力，值得表揚。1兒科問題：護士分管的病人是否與該護士的能力相匹配戴玲香N2符合要求,肖池N2管重病人,曾紅梅N1護士分管病重病人（有組長帶領）；培訓計劃與記錄不相符，只有6,7,9月理論；7,9月操作培訓，無培訓簽名，9月理論，操作未簽名；56床輸血（輸液卡）執行單位雙簽名，發血單無取血者簽名；病室環境515整潔，但床架上有灰，504地面過濕，501好。3.75耳鼻喉科問題：一級護理 9床 患者鼻飼夜間由家屬操作；13、14床床底雜物多。1.5風濕科問題：黃郁蘭回答質量控制小組職責全；護理質量目標量化分析都採用相應的管理工具，但無文字分析；培訓考核結果操作無分析，無扣分原因；危重患者護理操作規範及流程張文燕回答不全；科室醫囑核對本漏周總對一次；32床病人不知宣教知識2；病室環境6、27床底下有雜物。2.5婦科問題：許艷萍回答13床「十知道」不熟悉;9床 吳四女 25/11開病危。26/11 漏簽名2次。26/11P、N班未評估；病室環境14床病人床底雜物多。1.5呼吸二區問題：7床病人「十知道」漏飲食、責任護士：雷鈞偉，N1A；鍾靈對本專科常見的護理常規回答掌握80%；王樹蘭對危重患者護理常規回答掌握60%；28床病人口服藥發放時間錯誤。2呼吸一區問題：9床病人「十知道」漏職業，文化程度，責任護士：歐陽麗，N1；陳淑文對危重患者護理常規回答80%；14床病人輸血執行護士無雙簽名責任護士：王婷/巫小蘭；病室環境1006室地面臟。3.5急診科問題：廖燕蘭N3分管重病人,張思文N2分管10床,廖素群N1分管危重病人(有呼吸機屬臨終關懷)。亮點：泵記錄在過濾器上（簡潔），護士培訓資料整理非常規範。1.25泌外二區問題：護士長工作手冊未按要求規範書寫；賴斌未掌握病人病情，十知道回答不全；138床鬍鬚長；李龍風回答本專科常見的護理常規不全；賴桂華不熟悉危重患者護理常規；106床熊保障壓瘡評分22分，記錄單記錄為1（輕度危險）；103床頭櫃亂，有較多報紙，窗檯亂。空床114床擋縫隙間較多灰塵、污漬。4.7泌外三區問題：護士長工作手冊未按要求規範書寫；1床留置針無標識；病室環境兩張床縫隙有灰。1.5泌外一區問題：未按要求規範書寫；25床被套有血漬；黃文香對本專科常見的護理常規回答不全；袁方不熟悉危重患者護理常規；空床23床床上、床墊下有較多報紙，31.29床頭櫃臟。3.7內分泌問題：培訓計劃與記錄不相符，只有4,7月理論，2,3,8,月操作；506病房設備帶上有積灰，514、517床架上有灰。2.5腎內科問題：查20床病重病人「十知道」漏答姓名（毛署雯）；查11床病人「十知道」漏答「計24小時尿量；醫囑總對時間間隔超過7天（6-14/8）；906床頭櫃底下、912床底下有垃圾。反饋：血透室深靜脈置管是否要又標識？2心內二科問題：羅漢秀對層級定級資格不清；32床家屬為重病人擦浴；培訓資料整理分散，試卷未與培訓分析、簽到表等裝成一冊；危重患者護理常規有，但未納入科室疾病護理常規中，是單獨建冊；評估單中健康教育內容數天一個樣，未與病情及治療進程同步；患者健康教育相關知識回答不全；病室環境2床兩側臟，1床、3床床墊下有X光片。4.5心內一科問題：護士長工作手冊缺科內技術創新記錄頁面；護士長對層級結構不清；廖霞十知道有2個「知道」回答不出；17床家屬做重病人擦浴；有，危重患者護理常規但未納入科室疾病護理常規中，是單獨建冊護士；陳班字跡潦草，書寫的內容90%無法辨認；病室環境41床病床下有X光片。3.5血透室問題：無危重患者病情與安全評估護理記錄單。1血液科問題：護士長工作手冊部分手冊版本格式與護理部不符；51床病危病人知道N1護士在分管，不知道還有N3護士楊鳳萍也在分管；、51床病危病人床單上有血跡，22床病重病人的家屬帶擦浴；40床患者不認識責任護士；無科內質控方案『無質控分析會簽名，1—6月量化分析不規範；新入科護士培訓無記錄；缺考核記錄（表二）；林邢不熟悉危重患者護理操作規範及流程；健康宣教資料資料少，未及時補充出來。7神經內科二區問題：56床病重病人的家屬代擦浴；無科內質控方案，1—6月量化分析不規範；培訓考卷無日期、操作考試卷未記錄存在問題；缺考核記錄（表二）、學習記錄表（簽名單）與護理部版本不一致；肖月馨不熟悉危重患者護理操作規範及流程；跌倒危險因素評估單評分2分、17分、12分，但在護理記錄單上均記錄為1分；健康宣教資料少，未及時補充出來。4神經內科一區問題：護士長工作手冊考勤表版本格式與護理部不符；層級管理檔案缺人員結構分析；23床病重病人的家屬代擦浴；無質控員職責、每月質控結果無手寫資料，1—6月量化分析不規範；護理人員培訓計劃缺N1護士培訓計劃，培訓考卷無日期、操作考試卷未記錄存在問題，缺考核記錄。3.7消化一區問題：22床不認識責任護士；缺質控員職責；護理人員培訓計劃在職護士培訓未分層次，無培訓記錄表；績效獎金未與層級、工作量掛鉤，鄭銀燕對分配方案不熟；無專科危重患者護理常規，彭麗麗不熟悉危重患者護理常規。4.5消化二區問題：獎金未與層級、工作量掛鉤；無專科危重患者護理常規，段麗燕不熟悉危重患者護理常規；病室環境38床地面有留置針包張袋。3康復、中醫科問題：徐捷回答3床患者病情不全；質量控制小組缺質控員職責；各層次護理人員操作培訓無帶教老師及培訓對象，培訓資料排序不規範；獎金未與層級、工作量掛鉤；無專科危重患者護理常規，諶海英不知曉危重患者護理操作規範及流程4.5腫瘤二區問題：護士長工作手冊計劃未體現當月管理的重點，像記流水賬；護理質量目標量化分析只有有問題的採用相應的管理工具，其餘的目標無，無咳嗽質量控制方案（未列印出）；護理操作無缺陷記錄，無結果分析；無危重患者護理常規，周自萍回答不全；41床宣教知識病人不是很清楚；病室環境41床床墊下有報紙。6.5腫瘤三區問題：護士長工作手冊缺內涵，計劃與小結無連續性，計劃未體現當月管理的重點，像記流水賬；層級管理資料不全；陳麗英回答質量控制小組職責不全；護理質量目標量化分析都採用相應的管理工具，但有看不清也看不懂，無文字分析；各層次護理人員培訓1-8月無分析，操作無分析，新護士培訓無分析；無危重患者護理常規，朱俊香危重患者護理操作規範及流程回答不全；17床宣教護士無主動性；病室環境病床臟。6腫瘤一區問題：護士長工作手冊計劃未體現當月管理的重點，像記流水賬；層級管理資料不全；PICC管只有日期，其餘的時間、置管人、名稱均無；無護理質量目標量化的管理工具；蘭麗華對專科常見的護理常規不全；各層次護理人員培訓無培訓分析；無危重患者護理常規；漏一次醫囑總對記錄，36床血交叉單無取血時間。7整改措施1．計劃在12月中旬舉辦一次護士長管理經驗交流會，通過交流會規範護士長工作手冊的書寫、培訓資料和護理差錯資料及不良事件資料分析整理，提升護士長的綜合能力。2．進一步強化護理核心制度、應急流程、護理常規的培訓，探索新的培訓方式，提高護士口述能力，鍛煉護士的心理素質。3．和人事部門溝通，儘快完成護士招聘，解決護理人力緊缺問題。4．加速護士培養教育，提升臨床工作能力，完善護士分層級管理。5．強化輸血護理規範，確保患者安全。四、整改意見及查缺補漏階段工作部署：按照《贛南醫學院第一附屬醫院迎接三級甲等醫院評審工作實施方案》（院字﹝2013﹞20號）文件安排，從2013年12月至2014年2月為「查缺補漏階段」。我們要根據醫院二次自查和省衛生廳醫院評審工作指導小組的二次現場督導檢查提出的調研意見進行整改，自查出現的問題和專家的調研意見都是醫院評審標準《細則》中的內容，如果不整改到位，標準難以達標，為此提出以下整改意見及查缺補漏階段工作部署：1.進一步提高對醫院評審工作的認識，端正評審態度，當前社會上有多個省市流傳醫院評審暫停的聲音，對本院職工影響較大，現明確我院醫院評審工作繼續執行《贛南醫學院第一附屬醫院迎接三級甲等醫院評審工作實施方案》（院字﹝2013﹞20號）文件，繼續準備，以統一思想，提高認識，端正態度，提高創評氛圍，讓全院職工積極投身到醫院評審中去。2. 加強醫院評審四個工作小組管理，充分發揮主觀能動性，特別是要根據省衛生廳醫院評審專家現場督導意見和醫院形成的整改意見，針對本組各部門存在的問題商討如何整改到位。並及時開展小範圍的督查活動，使本小組各部門的工作及時得到落實。3.加大資料的收集、整理、匯總工作，一般資料應收集2012年4月醫院啟動本次醫院評審工作開始到本次醫院評審結束前的所有資料。科研資料應收集評審前5年內（即從2009年---2013年）的資料。4.病歷質量仍然是當前的一個老大難問題。歸檔病案紙張大小嚴重不統一，不符合規範要求。其次病歷的內涵質量與規範要求相差較大，如運行病歷的及時性，據10月份病歷監控信息有40%的病歷未及時完成相關記錄，11月份有所好轉達20%。本次抽查仍然存在不少問題，特別是12月5日複查4日抽查情況仍然有1份入院記錄和5份手術記錄未完成任務。可見當前運行病歷的及時性還存在較大問題。還有運行病歷和歸檔病案的排序較多科室未按新要求進行排列。最主要的還是首次病程記錄和上級醫師查房記錄及日常病程記錄內涵問題更大。造成以上問題的堆積，根本原因就是處罰不力。自8月以來未貫徹落實31號文件的處罰精神（因31號文件沒有正式下文）所以一直沒有對病歷質量存在問題進行處罰。據目前多次檢查出現的問題和科室的反映，醫務科應將這些疑問進行匯總，形成統一的解釋和規定並以文件形式下發科室執行。5. 由於本次醫院評審標準指標多，範圍廣，涉及面大，此次檢查所統計的CBA達標率並不一定準確，應繼續加大對內審員的培訓力度，對有明確指標的機關、臨床、醫技科室，如護理、院感、信息、病歷、急診科、ICU、藥劑科、檢驗科等部門進行相對準確的檢查評估。同時還應組織力量對48條核心指標進行專項檢查。期望通過專項檢查能更好地撐握情況，更好的落實各項指標。6.儘快完成以下工作（1）加緊完善31號文件修改稿。（2）完善急診科的急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等6個重點病種的急診服務流程與規範。（3）醫務科、藥劑科應統一印發藥物臨床應用指南。（4）醫院制度彙編、應急預案空缺，應在2014年元月低前統一整理印刷發放。（5）醫療衛生法律法規文件在2014年元月低前統一整理印刷發放。（6）評審辦2013年12月底以前對各職能部門的分解任務作一次最後全面的調整，以便收集資料和充實（7）醫院投訴管理應有專門部門統一管理，處理投訴，目前有9個部門10個窗口受理投訴，醫院應明確一個科室負責總協調。（8）落實創建「平安醫院」九點要求的牽頭部門---醫務科。（9）醫務科有大量培訓未落實到位，應有計劃、有步驟地安排好各項培訓。（10）臨床科室應立即制定本科室醫療質量與安全管理指標。11) 加強急診科建設，完善病理科制度、流程、規範性文件等工作。（12）加快醫院流程、標識建設。（13）各臨床科室對臨床路徑與單病種質量管理工作，概念模糊不清，醫務科2014年元月底以前再次專題培訓。7. 2014年2月下旬組織第二階段大型自查，組織有關專家嚴格按照《三級綜合醫院評審標準》進行全面自評，逐條逐項考評，對不足之處繼續整改，完善提高，力爭各項指標達到三級甲等醫院的要求。醫院評審辦公室2013年12月15日
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