高血壓合併心衰的藥物治療，臨床需要注意這些！

在高血壓的臨床治療中，降壓達標的同時有效抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）和交感神經活性，是預防和治療高血壓合併心力衰竭的基礎。

藥物選擇原則

優先選擇血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。

推薦採取聯合治療，ACEI/ARB與β受體阻滯劑聯用，或ACEI/ARB與β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯用。

指南推薦

依據《中國高血壓防治指南2010》以及《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，降壓目標的推薦：

（1）高血壓合併左室肥厚（射血分數保留的舒張功能不全）患者，應積極控制高血壓：血壓控制目標均為＜130/80mmHg。原則上5類降壓藥物均可治療，優先推薦有循證醫學證據的ARB和ACEI，或ACEI/ARB聯合β受體阻滯劑或利尿劑及醛固酮受體拮抗劑，最終應用劑量往往會明顯高於高血壓治療中的劑量。

（2）高血壓伴射血分數降低的心力衰竭患者需積極控制高血壓，將血壓降至＜130/80mmHg，以ACEI/ARB聯合β受體阻滯劑和（或）利尿劑。如仍有心力衰竭癥狀則需加用醛固酮受體拮抗劑。如經上述聯合治療血壓仍不能控制，需應用CCB，可選用氨氯地平或非洛地平。對血流動力學不穩定血壓正常或較低的患者，應由常規降壓治療劑量的1/8～1/4起始，緩慢遞增劑量，直至達到抗心力衰竭的目標劑量或患者最大耐受劑量。

各類降壓藥物的應用

利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心力衰竭時的水鈉瀦留。在利尿劑開始治療後數天內即可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫及體重，並改善心功能和運動耐量，但單一利尿劑治療並不能維持長期的臨床穩定。心力衰竭干預試驗均同時應用利尿劑作為基礎治療。對於有液體瀦留的心力衰竭患者，利尿劑是唯一能夠充分控制和有效消除液體瀦留的藥物，是心力衰竭標準治療中必不可少的組成部分。

注意事項：

①過敏史：與磺胺類藥物有交叉反應。

②慎用：無尿或嚴重腎功能減退者和嚴重肝功能損害者；糖尿病、高尿酸血症或有痛風病史者；高鈣血症、低鈉血症、低鉀血症、紅斑狼瘡、胰腺炎患者；交感神經切除者。

適應證：有液體瀦留證據或曾有過液體瀦留的所有心力衰竭患者均應給予利尿劑（Ⅰ，C）。

禁忌證：利尿劑過敏；高鉀血症（螺內酯、阿米洛利及氨苯蝶啶）。

2血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）

ACEI是被證實能降低心力衰竭患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫學證據積累最多的藥物，一直被公認為治療心力衰竭的基石和首選藥物。

適應證：所有射血分數下降的心力衰竭患者，都必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。即心力衰竭高發危險人群（階段A）應考慮使用ACEI預防心力衰竭（Ⅱa，A）。

禁忌證：曾發生致命性不良反應，如喉頭水腫、無尿性腎衰竭患者或妊娠女性禁用。

有下列情況者須慎用：雙側腎動脈狹窄，血肌酐＞265μmol/L（3mg/dl），血鉀＞5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg），左室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病）等。

ARB可阻斷AngⅡ與AT1受體結合，從而阻斷或改善因AT1受體過度興奮導致的諸多不良反應，如血管收縮、水鈉瀦留、組織增生、膠原沉積、促進細胞壞死和凋亡等，還能夠通過加強AngⅡ與AT2受體結合發揮有益效應。

適應證：與ACEI相同，推薦用於不能耐受ACEI的患者（Ⅰ，A）。也可用於經利尿劑、ACEI及β受體阻滯劑治療後臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心力衰竭患者（Ⅱb，A）。

禁忌證：ARB過敏史者；嚴重腎衰竭患者；孕婦及哺乳期女性；雙側腎動脈明顯狹窄。

β受體阻滯劑治療可恢復心肌細胞β1受體的正常功能，並使之上調。長期應用（＞3個月時）可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個月，能夠降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，延緩或逆轉心肌重構。

適應證：結構性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心力衰竭患者，無論有無心肌梗死均可應用，有助於預防心力衰竭。有癥狀或曾經有癥狀的NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級、LVEF下降、病情穩定的慢性心力衰竭患者須終身應用，除非有禁忌證或不能耐受。

禁忌證：β受體阻滯劑過敏；支氣管哮喘；病態竇房結綜合征；伴二度及以上房室傳導阻滯。

5醛固酮受體拮抗劑

醛固酮受體拮抗劑能夠抑制醛固酮和AngⅡ對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質促進纖維增生的不良影響，還可降低心力衰竭患者心源性猝死的發生率。

適應證：適用於LVEF≤35%、NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級患者。所有已使用了ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續有癥狀的心力衰竭患者，均可加用醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。急性心肌梗死後、LVEF≤40%，有心力衰竭癥狀或既往有糖尿病病史者也推薦使用醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，B）。

禁忌證：醛固酮受體拮抗劑過敏史；高鉀血症。

CCB對心力衰竭患者的心功能及臨床轉歸無明顯有益作用，然而，當使用利尿劑聯合ACEI/ARB和β受體阻滯劑和（或）醛固酮受體拮抗劑後，高血壓合併心力衰竭患者的血壓依然＞130/80mmHg，則可考慮加用長效二氫吡啶類CCB（氨氯地平或非洛地平）。持續且足量的降壓藥物治療對射血分數保留的心力衰竭患者至關重要。

藥物使用注意事項

小劑量起始逐步遞增：由於需要ACEI或ARB、β受體阻滯劑和（或）利尿劑聯合使用，初始治療時可能發生低血壓或心力衰竭惡化。因而，必須由小劑量（ACEI或ARB由1/4常規劑量、β受體阻滯劑由1/8常規劑量）起始，每1～2周遞增1次劑量。調整至合適劑量後，應堅持長期服用，避免突然停葯。

β受體阻滯劑的使用：需達到目標劑量或最大耐受劑量。起始劑量宜小，遞增速度宜慢。靜息心率是評估β受體有效阻滯的指標之一，通常將靜息心率控制為55～60次/分的劑量作為目標劑量或最大耐受劑量。β受體阻滯劑使用的起始劑量過大和劑量遞增過快常導致心力衰竭惡化。如服用β受體阻滯劑過程中出現心力衰竭惡化，可加大利尿劑用量以消除水鈉瀦留；亦可暫停遞增劑量或延長遞增劑量的時間間隔，或退回前一劑量。盡量不停葯，維持β受體阻滯劑治療。如心率＜55次/分且伴有明顯的眩暈乏力，或出現二度以上房室傳導阻滯，則應減量或考慮停葯。

RAAS抑製劑、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑（黃金三角）：ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯合治療能夠進一步降低心力衰竭患者的死亡率和住院率，已成為射血分數降低的心力衰竭患者的基本治療方案，但不可同時使用ACEI＋ARB＋醛固酮受體拮抗劑。

避免腎功能惡化：尤其對於使用ACEI、ARB及利尿劑者，應監測血肌酐和血鉀水平，觀察血肌酐和血鉀水平是否發生變化。不建議ACEI＋ARB用於降壓治療。血肌酐水平＞221μmol/L或eGFR＜30ml/（min·1.73m²），不宜使用醛固酮受體拮抗劑。

監測血鉀：應注意監測血鉀水平變化。患者進食不佳以及使用大劑量袢利尿劑時，應注意避免發生低鉀血症；聯合使用RAAS抑製劑和醛固酮受體拮抗劑時，應注意防治高鉀血症，尤其對腎功能受損患者。血鉀水平＞5.5mmol/L時，不宜使用醛固酮受體拮抗劑；使用醛固酮受體拮抗劑過程中，血鉀水平＞5.5mmol/L則停葯。

以上內容摘自：國家衛生計生委合理用藥專家委員會,中國醫師協會高血壓專業委員會.高血壓合理用藥指南（第2 版）.中國醫學前沿雜誌（電子版）.2017,9(7):28-126.

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