手把手教你藥物治療異位妊娠

受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠稱為異位妊娠。異位妊娠根據受精卵終止部位不同分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等，其中 90% 以上為輸卵管妊娠。本文主要介紹輸卵管妊娠的保守治療。

引起輸卵管妊娠最常見因素是輸卵管炎症，其它如手術、流產、輸卵管發育異常等因素，可導致輸卵管正常結構或運輸功能受損，卵子在輸卵管壺腹部受精後，受精卵在輸卵管內運行受阻，而停留在輸卵管的某一部位著床、發育，發生輸卵管妊娠。

輸卵管妊娠的臨床表現主要為停經、腹痛、陰道流血，少數可出現暈厥與休克。查體可捫及下腹壓痛、反跳痛、移動性濁音陽性；婦科檢查可觸及附件區包塊、子宮略大較軟、陰道後穹窿飽滿、有觸痛、宮頸舉痛。再結合以下輔助檢查，可協助診斷。

1.HCG：定量動態觀察 HCG 的變化，宮內孕早期，HCG 分泌量約每 2 天增加一倍，而異位妊娠血 HCG 水平較宮內妊娠低，且更早出現平台期；連續測定血 HCG，若倍增時間大於 7 日異位妊娠可能性極大，小於 1.4 日異位妊娠可能極小。

2. 孕酮：對於 HCG 陽性而 B 超宮內宮外均未見妊娠囊者，聯合測定孕酮診斷價值較高。血清孕酮在妊娠 8 周前由滋養細胞及黃體分泌，且比較穩定，而異位妊娠患者滋養細胞發育欠佳，黃體功能不足，故異位妊娠時血清孕酮水平偏低，80% 異位妊娠患者，血清孕酮小於 15ng/ml，僅 2% 的患者血孕酮大於 25ng/ml，＜5ng/ml 高度考慮自然流產或異位妊娠。

3.B 超：輔助診斷輸卵管妊娠的必要手段之一，陰道超聲準確性更高。輸卵管妊娠聲像特點為子宮可增大，宮腔內無妊娠囊，一側附件區探及包塊，內出血較多時，可見腹腔內有流動液體。

4. 有創性檢查：（1）陰道後穹窿穿刺，穿刺抽出暗紅色不凝血，可診斷為腹腔內出血，有手術指征；（2）對於診斷比較困難的病例，可以行腹腔鏡檢查，此為異位妊娠診斷的金標準，並同時行手術治療，但對於因妊娠極早期，而輸卵管未見明顯包塊者，有一定的假陰性率；（3）診斷性刮宮應用較少，當陰道流血較多，血 HCG 陽性，b 超未發現盆腔包塊或宮內妊娠時可應用，以鑒別宮內妊娠和輸卵管妊娠。

非手術治療

輸卵管妊娠主要包括非手術治療和手術治療，由於技術水平的提高和醫學知識的普及，越來越多的異位妊娠患者可在疾病早期得以診斷，從而獲得非手術治療的機會。下文主要介紹非手術治療。

（1）甲氨蝶蛉（MTX）：臨床一線用藥，目前最常用且療效最肯定的藥物。MTX 是一種葉酸拮抗劑，通過抑制四氫葉酸的生成，從而干擾 DNA、RNA 及蛋白質的合成，抑制胚胎滋養細胞分裂和增殖，導致胚胎死亡。因一般終止妊娠的血葯濃度遠低於出現毒性反應的閾值，故可不用四氫葉酸解救。

適應證：

（1）無藥物治療的禁忌證；（2）輸卵管妊娠未破裂；（3） 輸卵管妊娠包塊直徑 ≤ 4 cm；（4）血 HCG<2000iu>

禁忌證：

（1）生命體征不穩定；（2）異位妊娠破裂；（3）妊娠囊直徑 ≥ 4 cm 或 ≥ 3.5 cm 伴胎心搏動。

用藥方法及療效：

MTX 單次肌內注射：MTX 50 mg/m2 體表面積，單次肌內注射。如給葯後 4～7 天，HCG 下降＜15% 或繼續升高，第 7 天給予第二次藥物肌注，然後每周重複測血清 HCG，直至 HCG 降至 5IU/L，一般需要 3～4 周。

MTX 肌註：0.4 mg/（kg.d），連用 5 天為一療程。若 HCG 無明顯下降，間隔一周可予第二個療程。

MTX 口服：0.4 mg／（kg.d），5 天為一療程，僅用於保守性手術治療輸卵管妊娠失敗後的持續性輸卵管妊娠的輔助用藥。

局部用藥：腹腔鏡手術、b 超引導下經後穹窿或經腹穿刺中，可於輸卵管妊娠部位局部用藥，劑量為 10～50 mg。

觀察內容：

（1）治療過程中密切監測患者臨床癥狀和生命體征，大部分患者用藥後可出現間斷腹痛，可能是治療後輸卵管妊娠流產或血腫形成而導致局部刺激，若排除內出血情況，可觀察。

（2）動態監測血 HCG 水平，於用藥後第 4 天、第 7 天分別測定 HCG，若下降小於 15%（均與用藥前 HCG 相比），可考慮再次用藥（方案同前）；若下降大於 15%，可每周測一次 HCG，若 HCG 呈下降趨勢，則繼續隨訪，直至連續三次陰性。

（3）若 HCG 持續不下降，伴盆腔包塊明顯增大，或出現輸卵管破裂徵象，有內出血情況，應考慮手術治療。

（4）若腹痛加重應行 B 超檢查，了解包塊是否增大及直腸子宮陷凹有無增加。部分患者治療後盆腔包塊會增大，若無明顯內出血，且 HCG 下降可不必手術。

（5）少數患者 HCG 降至正常後，包塊仍長時間存在，可予觀察。

毒副反應：

MTX 可引起胃腸道反應、骨髓抑制、肝腎損害等副反應。大部分停葯後可自行恢復，若反應較重可停葯、減量或四氫葉酸解救。

MTX 對以後妊娠無毒副作用，並不增加流產率和畸形率，無遠期併發症，是安全可靠的。其對未破裂輸卵管妊娠的治療，有助於恢復輸卵管的解剖結構，且妊娠率較手術治療高。

（2）米非司酮：為孕酮受體阻斷劑。在孕早期作為宮內孕流產的有效率較高，在治療異位妊娠方面，目前多與 MTX 聯合使用。

用藥方法：米非司酮 1 片 口服 2 次 / 日 共 3 天。

（3）中藥治療：適用於病情緩和，特別是流產型腹腔內出血少者。其含有具有殺胚作用的中藥成分，如天花粉、蜈蚣等，並配以活血化淤止血等藥物。療程長，起效慢。目前多與 MTX 或米非司酮等聯合治療。

（4）其它藥物：如氟尿嘧啶、高滲葡萄糖、氯化鉀等，均具有殺胚作用，可通過腹腔鏡手術或 B 超引導下穿刺，於輸卵管妊娠部位局部用藥。

強調：無論是期待治療還是藥物治療，均應密切觀察，即使血 HCG 水平很低的患者，仍有破裂的可能。

編輯：高瑞秋