【新醫讀片】女性46歲，頸部及甲狀腺雙腫瘤如何考慮？【051】

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本期病例來源：新鄉醫學院第一附屬醫院，點評老師：王鵬銘

女 46歲。

主訴：以「發現右面部腫物1月」為主訴入院

現病史：1月前無明顯誘因患者發現右頜下區有一腫物，無發熱，無壓痛，因不影響日常生活，未做治療。3周前患者因家屬要求治療，遂去當地人民醫院就診，接診醫師給予患者行穿刺檢查，自訴穿刺可見紅色清亮液體，建議患者回家觀察腫物情況。2周前患者因腫物增大遂去當地人民醫院就診，接診醫師給予患者行頸右淋巴結穿刺病檢及彩色多普勒超聲診斷，建議患者手術治療。病理診斷為：（頸右淋巴結）少量淋巴細胞。彩色多普勒超聲診斷為：右側頜下囊實性團塊（考慮淋巴結液化）。

頜面部：頜面部不對稱，右下頜角較左側明顯腫大、隆起，可觸及一腫物，大小約4cm×2cm，質硬，表面光滑，界不清，不活動，無壓痛，表面皮膚不紅，皮溫不高，未查及皮疹及瘺管。未觸及雙側頜下及頸部淋巴結腫大。

粘液表皮樣癌（ MEC ）

涎腺腫瘤是口腔頜面部的常見腫瘤，占口腔頜面部腫瘤的22.7%，其中70%~85% 發生於腮腺。

粘液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)是最常見的涎腺惡性腫瘤，也是腮腺惡性腫瘤中最常見的一種，發病率占腮腺惡性腫瘤的首位，主要來源於腺體及小涎腺腺管的上皮細胞。其常見的好發部位為腮腺及口腔內的小腺體，其中發生於腮腺者最多，發生於頜下腺、舌下腺較少。本病好發於中青年，女性多見，

臨床表現為一側腮腺無痛性膨隆和浸潤生長包塊，生長緩慢，扁平狀，少數腫瘤突出於皮膚表面，質地中等，腫瘤多與皮膚粘連，多數為單結節，少數為多結節，17%出現疼痛，部分腫瘤表面出現潰爛，4%有面神經或三叉經功能障礙。

高分化的粘液表皮樣癌在臨床及影像學表現上可與良性腫瘤近似, 鑒別困難。低分化粘液表皮樣癌臨床觸診多表現為質地偏硬、活動度不良的不規則軟組織腫塊, 部分可在頸部觸及腫大淋巴結。術中多見腫瘤呈浸潤性生長, 無完整包膜, 與正常腮腺組織分界不清。

影像表現

CT 平掃：多呈不規則形、多分葉、與周圍正常腮腺分界不清的密度較高的軟組織腫塊影,粘液上皮樣癌易出現囊變壞死。病灶內部可見不規則壞死、囊變區。

CT增強：粘液表皮樣癌的瘤細胞排列緊密，具有豐富的血管網，增強掃描病灶表現為明顯強化特點， 病灶可侵蝕破壞莖突骨質, 常於患側頸動脈鞘區見到多發腫大淋巴結。

腫瘤合併感染時, CT 圖像上腫瘤形態及邊界特點往往被掩蓋, 表現出炎性浸潤特點, 臨床也表現為紅腫熱痛的炎性癥狀, 此時粘液表皮樣癌與炎性病變如膿腫極難鑒別

1.多形性腺瘤：多形性腺瘤起源於具有多向分化潛能的上皮細胞， 主要由腺上皮和肌上皮細胞組成，其間雜有各種間質而得名，呈膨脹性，包膜完整,是最常見的腮腺腫瘤， 未完整切除的多形性腺瘤多數可複發，複發者沿神經分支分布，並且有一定比例的惡變。本病好發於中年女性(40 歲左右)，CT 表現為邊界清楚的圓形或類圓形腫塊， 少數可呈分葉狀或不規則形，多位於腮腺淺葉，增強掃描病灶在動脈期多為較均勻明顯強化， 靜脈期高於動脈期，呈「漸進性逐步強化」模式。

2.腺淋巴瘤：又成為乳頭狀淋巴囊腺瘤，多見於50 歲以上男性患者，與吸煙及EB 病毒感染相關，多數學者認為此瘤的組織發生來源於腺體內的淋巴結或殘存於鄰近結構內的異位腮腺組織， 由於腮腺內淋巴結一般位於淺葉後下方， 所以該瘤多見於腮腺淺葉後下象限， 約5%病例雙側腮腺先後或同時發生，瘤體密度一般均勻，可有囊變，囊變常位於腫瘤邊緣包膜下，腺淋巴瘤血供豐富， 腫瘤周圍可見一條或多條滋養血管， 包繞瘤體，增強掃描動脈期明顯強化，靜脈期病變密度降低，呈「速升速降」特點。

3.基底細胞瘤：基底細胞瘤是單形性腺瘤的一個特殊亞型，約佔所有腮腺腫瘤的2%，由單層的基底細胞樣的上皮細胞和顯著的基底膜樣結構構成，缺少多形性腺瘤中的黏液軟骨類骨質成分。

CT 平掃實質密度與肌肉接近，文獻報道發生在腮腺淺葉前部的基底細胞瘤多為實性， 而發生在深部及深葉的多數發生囊變（囊變多位於結節中心）。腫瘤血管也較豐富，增強後變現動脈期實性部分顯著強化， 靜脈期強化程度等於或略高於動脈期， 呈「速升並持續強化」模式，與腫瘤內含有豐富的毛細血管及靜脈有關。

4.淋巴瘤：腮腺淋巴瘤CT表現為單發或多發,邊緣清楚，密度均勻的腮腺內腫塊；病灶多位於腮腺內或腮腺旁淋巴結，單側或雙側發病；增強掃描呈輕至中度均勻強化，可見中心壞死，鈣化及出血少見；原發性非霍奇金淋巴瘤侵犯腮腺實質，表現為單側或雙側腮腺旁腫塊。

5.腺樣囊性癌：腮腺常見惡性腫瘤，發病率僅次於粘液表皮樣癌。平掃時腫瘤密度不均勻，增強呈明顯不均勻性強化，篩樣改變具有特徵性， 且早期有沿著神經纖維生長的傾向和侵犯神經鞘膜及神經纖維的特徵。

6.鰓裂囊腫: 臨床常於下頜角水平的胸鎖乳突肌內側觸及表面光滑、質軟腫物, 可有波動感。CT 掃描示病灶多呈邊界銳利的圓形或橢圓形囊性腫塊, 其內常為水樣低密度, 當患者經外用藥物敷治或並發感染、出血時囊內容物可較高, 達40～50HU, 增強掃描病灶囊壁多呈明顯均勻強化, 囊壁完整且薄, 厚薄均勻。

7.腮腺炎性病變: 臨床上病變區可有紅腫熱痛等炎症表現, 若膿腫形成可有波動感, 病變移動度差,有時可形成竇道。CT 表現: 病灶與腮腺實質分界多不清晰, 病灶範圍較大, 邊界不規則, 膿腫可見低密度不規則壞死囊變區, 增強掃描膿腫壁明顯強化;炎性增生結節範圍多較局限, 分界較清晰, 增強掃描病變可明顯強化。