長效鈣拮抗劑預防卒中效果獨特

在前不久召開的「中國高血壓病論壇」上，上海市高血壓研究所張維忠教授就長效鈣拮抗劑在卒中預防中的作用進行了總結。 高血壓與卒中的關係 國內外流行病學證據均已證實，高血壓與卒中的關係比高血壓與冠心病的關係更為密切。卒中的發生與患者年齡密切相關。我國１９９０年的調查顯示，無論是男性還是女性，卒中的發生主要在４０歲以後，尤其在５５～６０歲以後。實際上，卒中是中老年病，大於４０歲的患者占卒中患者的７０％～８０％。卒中與血壓的關係是隨著血壓的升高（無論是收縮壓，還是舒張壓），其發病危險增加，收縮壓對卒中的作用更明顯，關係更密切。Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究顯示，老年人中近５４％的人表現為單純收縮壓升高；發生卒中者中收縮壓大於１４０ｍｍＨｇ者，占卒中總數的近６８％。 目前有關鈣拮抗劑（ＣＣＢ）治療高血壓預防卒中的試驗也多在老年人中進行，如Ｓｙｓｔ－Ｃｈｉｎａ、ＨＯＴ、ＡＴＯＰ－ＨＴ２、ＩＮＳＩＧＨＴ、ＡＬＬＨＡＴ等試驗，其受試人群的平均年齡在５５歲以上。 在有關老年單純收縮期高血壓的臨床試驗中，以ＳＨＥＰ、Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ、Ｓｙｓｔ－Ｃｈｉｎａ最為重要。在Ｓｙｓｔ－Ｃｈｉｎａ中，因為長效硝苯地平與安慰劑組相比，致死和非致死性卒中均顯著減少而在試驗進行了２年半時提前終止。 將上述３項臨床試驗進行薈萃分析，發現其致死性和非致死性卒中和致死性心梗均顯著下降，其中總死亡率下降了３２％、卒中發生下降了３７％、心梗發生下降２５％。在３項試驗中，ＳＨＥＰ試驗血壓下降１１．１／３．４ｍｍＨｇ，卒中危險下降了３６％，心梗危險下降了３２％；Ｓｙｓｔ－Ｃｈｉｎａ試驗血壓下降９．１／３．２ｍｍＨｇ，卒中危險下降３８％，心梗危險下降３７％；Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ試驗血壓下降１０．１／４．５ｍｍＨｇ，卒中危險下降４２％，心梗危險下降３１％。說明血壓下降的幅度，與死亡、卒中發生、心梗發生危險減少有密切的關係。因此降壓治療對預防卒中發生的益處是巨大的。除此之外，降壓還可減少腎功能損害、延緩老年人記憶功能減退，預防老年性耳聾、降低青光眼發生率等。 總之，在上個世紀８０年代的一些臨床試驗中，鈣拮抗劑與安慰劑比較已顯示出，以鈣拮抗劑為主體的治療策略，可使單純收縮期高血壓患者的卒中危險顯著下降。 二氫吡啶類鈣拮抗劑的作用特點 １．降壓療效和降壓幅度相對較強，劑量與療效呈正相關，療效的個體差異較小。正因為具備這個特點，在臨床上醫師對使用這類藥物的把握度較好，而患者的降壓效果也明顯。 ２．長期血壓控制能力（達標率高）和服藥依從性較好。與其他各種類型降壓藥物都能聯合治療，明顯增強降壓作用。 ３．治療禁忌證很少，只有相對禁忌證，沒有絕對禁忌證，不影響血脂、血糖等代謝。 ４．其缺點是治療階段有反射性的交感活性增強，這主要由於其擴張外周血管的能力小於擴張靜脈的能力，微循環壓力增高，易引起水腫。 除了上述共性外，在治療高血壓時，與其他抗高血壓藥物相比，鈣拮抗劑獨特的優點是： １．對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯； ２．高鈉攝入不影響其降壓療效； ３．非皮質類固醇類抗炎葯不干擾降壓作用； ４．對嗜酒的患者有顯著降壓作用； ５．適用於合併外周血管病患者； ６．有抗動脈粥樣硬化作用。 與血管緊張素轉換酶抑製劑（ＡＣＥＩ）相比，鈣拮抗劑隨著藥物劑量的增加，其降壓作用增加，而ＡＣＥＩ則只有在合適的劑量下才有最好的降壓作用，劑量過小或過大，其降壓作用均受限制。因此，在使用ＡＣＥＩ時，需要從小劑量開始，逐漸觀察到患者的最佳用藥劑量。而鈣拮抗劑也並非可以無限制地使用大劑量降壓，因為隨著劑量的增加，藥物的不良反應也會增加。 ２００１年Ｍｏｒｇａｎ比較了ＡＣＥＩ、β受體拮抗劑、鈣拮抗劑和利尿劑控制高血壓的作用。該試驗是隨機交叉試驗，每位受試者均接受了上述４種葯。結果顯示，鈣拮抗劑和利尿劑對老年收縮期高血壓的控制顯著好於ＡＣＥＩ和β受體阻滯劑。這提示我們，在臨床實踐中，除了考慮某一藥物的循證醫學證據外，也可考慮該藥物對某一特定人群的特殊作用。 在ＨＯＴ研究中，服用鈣拮抗劑的老年人與年輕患者相比，其血壓達標率更高，而藥物不良反應發生率相對更低。 在藥物聯合應用中，根據歐洲２００３年的高血壓防治指南，鈣拮抗劑幾乎可以與每類抗高血壓葯聯合使用，其不同聯合，有不同的適應證（見表）。不同的聯合方案，將是未來高血壓治療研究中的重要方向。 ＨＯＴ方案是否適合國人 在中國的老年患者中，如何選擇降壓治療方案？新近公布的由中國高血壓聯盟啟動的ＨＯＴ－ＣＨＩＮＡ研究，評價了高血壓最佳治療方案（ＨＯＴ方案）在中國高血壓人群中的降壓療效，觀察了ＨＯＴ方案在中國高血壓人群中的安全性和耐受性。 研究共納入上海、廣州、南京等１２個城市的１１０７家醫院的５８２８９例患者。在隨訪１０周後收縮壓從基線（１６４．８１±１５．８４）ｍｍＨｇ降至（１３３．６１±９．５８）ｍｍＨｇ；舒張壓從基線時（９８．３２±１０．０８）ｍｍＨｇ降至（８０．９２±６．５５）ｍｍＨｇ。在隨防１０周後完成方案人群血壓達標率為８６．９７％；意向治療人群血壓達標率為７９．１９％。完成方案人群，血壓達標率最高者為８６．９７％。３６～４４歲人群血壓達標率最高（９０．６４％），隨著患者年齡增加，血壓達標率逐漸下降，８０～９０歲人群血壓達標率最低（８２．６０％）。但在卒中發生率最高的人群中（５５～６５歲），其血壓達標率也在８７％左右。各種臨床亞組血壓達標率（完成方案人群）最高者為無合併症者（８８．１４％），冠心病合併卒中者為８５．６７％、單純卒中者為８４．４９％、糖尿病合併卒中者最低，為７９．８４％（見圖）。 不良反應發生率，在治療第２周時為４．４２％，到治療第１０周時，下降到１．６％。無嚴重不良事件發生。 患者治療依從情況，在治療期間按醫囑服藥者為４３２６９例（９５．６１％）、間斷服藥者為１６３１例（３．６１％）、未堅持服藥者為３５４例（０．７８％）。 長期臨床試驗已經證實，長效鈣拮抗劑能安全有效地減少心血管事件，尤其預防卒中發生。臨床研究顯示，長效鈣拮抗劑為主的降壓治療模式具有較強的控制血壓和達到目標值的能力，較高的治療依從性，在中國高血壓人群中已經獲得充分證據。
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