5個問題教你正確掌握胰島素治療方案的調整技巧！

2型糖尿病（T2DM）的治療是一個長期的過程，開始口服降糖藥物（OADs）治療後，隨著病程進展，部分患者需要補充外源性胰島素。而用胰島素治療的患者其胰島素治療方案需根據臨床實際做出調整，以保證血糖長期達標。問題一在調整胰島素治療方案前，需對患者進行哪些評估？1是否存在引起血糖升高的可逆性因素了解是否因飲食或運動變化、心理應激、私自改變胰島素治療方案、治療依從性等原因引起血糖升高。如存在上述情況，待糾正可逆因素後，再決定是否調整治療方案。2胰島素注射技術是否合理胰島素注射錯誤經常會發生。對正在皮下注射胰島素的患者，應當常規檢查患者注射部位及注射方法是否正確。如果是注射錯誤，則需要對患者進行正確注射技術和方法指導。3劑量滴定評估胰島素劑量滴定是否充分，如充分滴定劑量後，血糖仍未達標則應調整治療方案。4血糖情況當給予胰島素治療後糖化血紅蛋白（HbA1c）不達標時，則需同時評估餐後血糖和空腹血糖是否達標，並根據血糖情況選擇不同方案。5是否為發生低血糖的高危患者病程長、老齡、有多種併發症和合併症等均是發生低血糖的高危因素。發生低血糖的高危患者，需考慮調整血糖控制目標，並給予胰島素類似物治療。6其他因素綜合評估糖尿病併發症、合併症及其他聯合用藥等情況，並結合患者治療意願和依從性，制定個體化轉換方案。治療花費、注射次數、方案的複雜性以及患者自我管理的能力等因素均可能影響治療意願和長期依從性。綜上，在調整方案前需評估是否存在可逆轉的影響因素，胰島素劑量是否充分調整等情況；在確定需要調整治療方案的患者，應根據患者實際情況，制定個體化的治療方案策略。問題二預混胰島素1次/d療效不佳時，應如何調整方案？1方案調整時機當胰島素日劑量達到30 U，或治療≥3個月血糖仍不達標，或在劑量調整過程中反覆出現低血糖，則需考慮改成預混胰島素2次/d。2胰島素治療方案調整原則將全天總劑量1︰1分配到早、晚餐前注射，然後根據血糖調整胰島素劑量。調整為預混胰島素2次/d後，二甲雙胍和a-糖苷酶抑製劑可繼續使用；視患者個體情況決定是否繼續使用噻唑烷二酮類藥物（TZD）；不建議聯合應用胰島素促泌劑，否則可能增加低血糖風險。血糖監測則參考預混胰島素2次/d SMBG原則，見附表1。

問題三預混胰島素2次/d血糖控制不達標時，應如何調整方案？1方案調整時機充分調整劑量且合理聯合OADs後，HbA1c或餐後血糖不達標，或在調整劑量過程中反覆出現低血糖，預混胰島素2次/d無法滿足治療需求時，則需調整方案。2可選擇的胰島素治療方案（1）在預混人胰島素2次/d療效不佳，或反覆出現低血糖，或患者難以依從注射胰島素後需等待30 min方進食，可考慮調整為預混胰島素類似物2次/d。（2）在預混胰島素2次/d午餐後血糖控制不佳，也可考慮調整為預混胰島素類似物3次/d。（3）轉為基礎-餐時胰島素方案。（4）轉為CSII。3胰島素治療方案調整原則（1）在預混人胰島素2次/d調整為預混胰島素類似物2次/d時，胰島素日劑量等劑量轉換，1∶1分配於早、晚餐前，並根據血糖情況進一步調整劑量。調整為預混胰島素類似物後，可繼續聯合原有OADs治療，但胰島素促泌劑除外；或參考問題2中的OADs聯合原則。（2）在預混胰島素2次/d調整為預混胰島素類似物3次/d時，胰島素日劑量的調整可參考2種方法：①早晚餐前等劑量轉換，午餐前加2~6 U；②將每日兩次給藥方案的早餐前劑量分到早餐和午餐前給葯，然後根據血糖調整胰島素劑量。（3）在預混胰島素2次/d調整為基礎-餐時胰島素方案時，將日劑量等量轉為基礎-餐時胰島素方案的日劑量，按照原先預混胰島素劑量的40%~50%作為基礎胰島素劑量，剩餘量作為餐時胰島素，三餐平均分配。（4）在預混胰島素2次/d調整為CSII時，CSII全天胰島素總量換算見附表2，每日基礎輸注量=全天胰島素總量×（40%~60%）（平均50%），餐前大劑量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

當胰島素治療方案調整為預混胰島素類似物3次/d、基礎-餐時胰島素方案和CSII時，二甲雙胍可繼續使用，而a-糖苷酶抑製劑和TZD則需要根據臨床情況決定是否繼續使用，不聯合胰島素促泌劑。血糖監測原則應調整為多次胰島素注射方案的SMBG原則，見附表3。

問題四預混胰島素2次/d血糖控制不達標時，應如何調整方案？1方案調整時機（1）治療3個月，如空腹血糖已達標，但HbA1c或餐後血糖仍高於目標值；（2）或基礎胰島素日劑量超過0.4~0.6 U/kg；（3）或基礎胰島素治療後，餐後血糖增幅≥3 mmol/L [餐後血糖增幅（mmol/L）=餐後2 h血糖－空腹血糖]。基礎胰島素治療方案無法滿足治療需求時，則需調整方案。2可選擇的胰島素治療方案轉為基礎胰島素加1~3次餐時胰島素方案、預混胰島素2次/d方案或CSII方案。3胰島素治療方案調整原則（1）在調整為預混胰島素2次/d時，可將相同日劑量等量轉換，並1∶1分配於早、晚餐前，然後根據血糖調整胰島素劑量。方案調整後，二甲雙胍和a-糖苷酶抑製劑可繼續使用；視患者個體情況決定是否繼續使用TZD；不建議聯用胰島素促泌劑，可能增加低血糖風險。血糖監測原則參考附表1。（2）在調整為基礎 1~3次餐時胰島素方案：①基礎胰島素維持原劑量，主餐前予餐時胰島素4 U，或0.1 U/kg，或10%基礎胰島素劑量。②或者根據每餐碳水化合物攝入量計算餐時胰島素劑量，每15克碳水化合物給予1 U餐時胰島素，可增加劑量直至血糖達標。根據血糖可逐漸增加至2~3次餐時胰島素治療。血糖監測原則參考附表3。（3）在調整為CSII方案時，全天胰島素總量換算見附表2，每日基礎輸注量=全天胰島素總量×(40%~60%)(平均50%)，餐前大劑量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。方案調整後，OADs聯合應用和血糖監測則需做出相應調整。問題五胰島素短期強化治療後應如何調整方案?以下T2DM患者可給予胰島素短期強化治療：（1）新診斷且血糖明顯升高的患者（HbA1c≥9%，或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀）；（2）已開始降糖藥物治療，但血糖顯著升高或血糖波動較大，需要短期內糾正高血糖的患者。新診斷患者胰島素強化後，大多調整為OADs和（或）生活方式干預，較少患者需要繼續胰島素治療，本文對新診斷患者強化後續方案選擇不做進一步討論。對於經短期強化後解除高糖毒性，胰島β細胞功能和胰島素敏感性部分恢復的患者可考慮調整方案。1方案調整時機誘因解除，胰島素短期強化後血糖控制平穩，即可考慮調整為其他方案。2胰島素短期強化後治療方案的選擇（1）有明確誘因引起血糖升高的患者，誘因消除後可繼續強化治療前的原有治療方案，少部分β細胞功能較好的患者可僅給予生活方式干預；（2）對於短期強化前使用OADs，但原方案不能維持降糖療效的患者，大多需繼續胰島素治療，後續可調整為預混胰島素或基礎胰島素方案；（3）對於短期強化前使用胰島素，但原方案不能維持降糖療效的患者，短期強化且血糖控制平穩後，可在原胰島素方案基礎上增加註射次數，或者調整為其他胰島素方案。需繼續胰島素治療的患者，可根據患者血糖控制目標、β細胞功能及治療意願等，調整為以下胰島素方案：（1）預混胰島素，如強化方案胰島素日劑量≤1.0 U/kg，轉為預混胰島素大多仍可滿足外源性胰島素需求。（2）基礎胰島素，如強化方案胰島素日劑量較少且餐時胰島素比例低，也可考慮轉為基礎胰島素。調整後如餐後血糖不達標，必要時加用OADs控制餐後血糖。調整後如血糖不能持續達標，或餐後血糖仍控制不佳，可考慮進一步優化胰島素方案，如加用餐時胰島素注射，或調整為可同時覆蓋基礎和餐後血糖控制的預混胰島素方案。3胰島素治療方案調整原則（1）由基礎-餐時方案轉為預混胰島素2次/d：可將原胰島素日劑量減少20%~30%，全天劑量按照1∶1分配於早、晚餐前注射，並根據血糖進一步調整劑量。由CSII調整為預混胰島素2次/d：早餐前注射劑量=[CSII早餐前劑量 （6:00~18:00的基礎率） CSII午餐前量]；晚餐前劑量=[CSII晚餐前劑量 （18:00~6:00基礎率）]。依臨床情況決定在此劑量基礎上是否增加或減少10%~20%劑量，或維持原劑量。方案調整後，二甲雙胍和a-糖苷酶抑製劑可繼續使用；視患者個體情況決定是否繼續使用TZD；不建議聯用胰島素促泌劑，可能增加低血糖風險。血糖監測原則參考附表1。（2）在基礎胰島素方案時，將基礎-餐時或CSII方案中的基礎部分直接轉為基礎胰島素劑量，同時監測空腹和三餐後血糖。血糖監測原則參考附表4。調整為基礎胰島素方案後，如出現餐後血糖不達標，可聯合OADs改善餐後血糖。血糖監測原則參考附表4。

如由短期強化調整為上述胰島素方案後血糖仍控制不佳，可參考問題二、三、四進行評估以及進一步調整胰島素方案。

以上內容摘自：《2型糖尿病起始胰島素後方案轉換的臨床指導建議》編寫委員會. 2型糖尿病起始胰島素後方案轉換的臨床指導建議 [J].中華糖尿病雜誌,2018,10( 2 ): 97-102.【聲明：本文經《中華醫學雜誌》社有限責任公司授權醫脈通，僅限於非商業應用】
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