術後「禁食水」，發生韋尼克腦病醫院應否承擔責任？ 轉載 張榮安

博主按：Wernicke腦病（以下簡稱「韋尼克腦病」）發病原因是唯一的，亦稱「維生素B1(以下簡稱「V-B1」)缺乏症」。而V-B1機體自身不能合成，源於食物中。病人在被醫囑長期「禁食水」的情況下，又未補充V-B1藥物因而發生韋尼克腦病，即能夠預防的疾病而未預防發生危害結果，這是否是一種過錯責任？

一、案情經過。

患者白會某、女、60歲，因上腹腹脹、疼痛伴噁心嘔吐約5個月於2011年4月26日早8點入住D4醫院。在入院前「一個月已經進食障礙，幾乎不能進食」，對於這一病史，家屬向醫生做了如實陳述並寫入病歷。入院診斷為1、不完全性幽門梗阻。2、胃竇癌？並於2011年4月28日在全麻下行胃癌切除術。術後重症監護，禁食水，胃腸減壓抗感染，抑酸、補液營養支持等治療。病歷報告為低分化腺癌。患者術後發生胃動力差，不能進食水，醫院考慮為「胃癱」繼續持續性胃腸減壓和液體營養支持療法，術後約33天，患者出現嚴重的嗜睡狀態並伴有精神意識障礙、肢體癱軟等癥狀。D4醫院不能做出診斷建議轉院治療，5月30日下午16時轉D2醫院繼續治療。

轉D2醫院後當日被診斷為：1意識障礙。2電解質平衡紊亂、低鈉低氯血症。3酸鹼平衡紊亂。第二天（5月31日）經核磁共振確診為韋尼克腦病。經過調整電解質及酸鹼平衡紊亂，給予維生素B1、B12等對因治療，糾正酸鹼平衡紊亂共16天，患者意識障礙無明顯緩解，於2011年6月17日因療效不隹、經濟不支等原因家屬要求出院。在家對症保守治療5個多月。11月7日，來到保定市第三人民醫院診治，門診以「胃竇癌術後、心律失常、韋尼克腦病」收住院。經過對症、對因治療略有好轉於11月23日出院。但因精神意識障礙等原因，原定的胃癌全身化療方案一再拖延，影響後期治療於2011年10月逝世。

上述情節在保定醫學會鑒定中基本確認，特別是關鍵情節：患者禁食水靠體外營養支持療法33天；後被D2醫院核磁影象診斷為韋尼克腦病；禁食水期間未給予V-B1用藥。但鑒定結論確是：不構成醫療事故。理由是V-B1不是胃切除後的常規用藥。

二、對本病例的分析意見

D4醫院從為患者白會某胃癌切除術後即下醫囑「禁食水」，後來又發生胃癱。長期醫囑和臨時醫囑中始終未給予V-B1用藥，一直到發生腦病後轉入D2醫院被確診為韋尼克腦病才開始用V-B1治療，長達33天。那麼，對於D4醫院是否有醫療過錯呢？本人認為：

（一）對於胃腸道外靠液體營養支持的患者，因完全阻斷了經口進食的途徑，應當及時補充體內不能合成的維生素B1。D4醫院的醫療過程違背此醫理。維生素B1的來源是食物，每日需補充約1.5mg。患者入院前約1個月「幾乎未進食」，已經告訴醫生並記入病歷。入院第二天（4月28日）即手術，又發生胃癱加劇了禁食問題，依靠液體營養支持治療33天未使用任何的維生素B1，患者不能服藥，院方再未採取其他措施比如肌肉注射。

（二）對於長期大量輸入高滲葡萄糖和胰島素的患者，應當補充維生素B1。有的專著指出：在未補充維生素B1之前，不能輸入高糖，而D4醫院恰恰違反了這一規則。維生素B1缺乏導致體內三羧酸循環不能正常進行，葡萄糖不能氧化產生ATP 作為能源，代謝障礙引起腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經遞質合成、釋放和攝取，導致中樞神經系統功能障礙，產生韋尼克腦病。這是多家神經內科專著中公認的發病機理。基於該理論，在未補充維生素B1之前大量輸入葡萄糖應當是違規的。院方的長期、臨時醫囑顯示：自4月26日住院後輸入50%葡萄糖一次後，術後的4月28日至5月9日的長期醫囑除5%的葡萄糖配藥輸液外，每日有50%的葡萄糖60ml和10%的葡萄糖500ml輸入。5月10以後的長期醫囑和臨時醫囑中也有大量上述內容，由於大量葡萄糖和胰島素的輸入、強制代謝，又進一步加劇了維生素B1的消耗和缺乏，這樣一種惡性循環導致韋尼克腦病必然要發生。

（三）韋尼克腦病發病的唯一原因是維生素B1缺乏，除此之外無其他病因，因果關係清楚。幾部神經內科專著將該病歸屬於「維生素B1缺乏症」。我們不否認胃切除的病人需要輸入葡萄糖以補充營養，D4醫院的醫務人員在治療白會某胃癌的過程中由於沒有做到整體把握病情，對可能出現的問題缺乏預料，結果是顧此失彼，發生韋尼克腦病，腦病的出現又迫使胃癌的化療方案停滯（截止到11月7日至23日入住保定市三院，病歷中仍有醫生認為因腦病而不能化療的記載）。繼而又造成癌症很快複發。

鑒於韋尼克腦病完全可以通過維生素B1預防，且本葯資源廣范，各醫院都有。它絕不是《醫療事故處理條例》第33條（三）項」規定的「現有醫學科學技術條件下，無法預料或者不能防範的不良後果」，即不可避免的併發症。

此病例應確定為醫療事故的理由是，一則：這是一種完全能夠用藥物預防的疾病，醫生沒有預見到長期禁食水不補充V-B1會造成韋尼克腦病的結果，本身具有疏忽大意的主觀過失。二則：促使醫生吸取教訓，對有長期禁食水的患者應當按需補充V-B1，使能夠預防的疾病得以預防。二則，如果不定為醫療事故，意味著對於能夠預防的疾病醫生不去預防，發生危害結果後反被認定為合法，那麼患者就醫的合法權利就無任何保障了。

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