談談同視機脫抑制、建立遠距離融像範圍和立體視訓練的那些事

07-07

同視機是矯正視功能的重要方法，特別是對於年齡小的孩子更實用。視功能矯正的內容包括：（1）消除斜視眼的抑制狀態；（2）擴大融合範圍；（3）矯正異常視網膜對應；（4）弱視訓練等。
同視機訓練有許多方法，通過近代視覺心理學和視覺電生理學的研究，加深了人們對這些治療方法的認識。視網膜感受器對運動視標和亮度變化的視標非常敏感，也就是說刺激圖象的亮度不斷變化，例如：時隱時現或一閃一滅；或者刺激圖象不斷地上下或左右運動,圍繞抑制眼的黃斑上下或水平移動畫片，這兩種形式都會增強圖象對抑制眼黃斑的刺激。按照以上觀點可以把同視機訓練方法劃分為兩類：一類閃爍刺激法，亮度不斷變化；另一類是動態刺激法，畫片不斷運動。

一、脫抑制訓練

1閃爍刺激法選用同時知覺畫片，寬5度，例如拖拉機和房子。

把兩側鏡筒擺在客觀斜視角上，雙眼正位時擺在0度，即正前方（健眼注視拖拉機，當熄滅拖拉機時，另隻眼不出現眼球運動就能注視房子）。使兩鏡筒燈光亮度不斷變化，變化方式有以下幾種：交替點滅，一側（即視網膜黃斑抑制的眼）點滅或同時點滅。自動閃爍頻率開始較低，以後逐漸提高。抑制眼前的畫片亮度應該比對側眼高一些，使兩眼前的畫片亮度存在一定差別，這樣也有利於脫掉抑制。三種點滅方式可以交替使用，也可單獨使用。反覆訓練能獲得同時知覺，重新建立正常視網膜對應。

2動態刺激法這類方法3包括捕捉法、進出法、側向運動法。

（1）捕捉法：醫生一側鏡筒，操縱拖拉機，病人操縱一側鏡筒，畫片是房子。當拖拉機進入房子以後，醫生稍微移動鏡筒，拖拉機開出房子，患者再把拖拉機放入房子。反覆訓練，病人的動作會越來越快，說明同時視功能逐漸恢復

（2）進出法：與捕捉法相似，也是把兩鏡筒放在客觀斜視角上，患者健眼注視獅子，一側鏡筒固定，一隻手移動另一側鏡筒，把獅子放出籠子，重複進行。隨視功能的改善，動作越來越迅速。

（3）側向運動法：在客觀斜視角放上兩張畫片融合以後，把同視機鎖住，中央開關打開，使兩個鏡筒能夠左右方向做平行運動。讓患者在保持融合的情況下追隨鏡筒做共同性運動，這樣既訓練融合功能，也能訓練雙眼協調的共同性運動，克服眼球運動的輕度非共同性。

二、融合功能訓練

當兩隻眼的黃斑獲得同時知覺以後，要進行融合功能訓練。開始選用較大的畫片，如帶有黃斑抑制點的畫片。輻輳訓練：患者將兩張融合畫片融合以後，把兩側鏡筒鎖住，中央開關也鎖住，轉動水平旋鈕，使鏡筒做慢速的輻輳運動，兩隻眼也隨之做輻輳運動，病人感覺融合畫片逐漸變小、變遠而且變模糊，最後，兩張畫片突然分開移向兩側。這樣重複訓練，集合性融合範圍會不斷擴大。為了增加調節促進輻輳功能，在同視機上可以加1~3個屈光度的負鏡片，提高訓練效果。散開訓練：散開訓練與輻輳訓練一樣都是擴大融合範圍的訓練手段，但是散開訓練比較困難。訓練方法與輻輳訓練相似。讓鏡筒做散開運動，雙眼集中精力注視融合畫片，直到兩畫片分開為止，反覆訓練。採用黃斑融合畫片訓練後，可以改為立體畫片進行同樣的訓練，鞏固兩眼中心凹的融合能力，擴大運動性融合範圍。進行上述黃斑刺激和中心凹刺激，一旦黃斑抑制解除以後，融合功能便可以建立。無論原先是單眼抑制或是異常視網膜對應，其恢復過程是相似，利用同視機治療的方法也沒有多大區別。

三、立體視加強訓練

開始用簡單的立體視畫片，逐漸使用複雜的畫片進行訓練。先指導其能夠觀察到立體感覺之後，再由簡單到複雜，變動畫片種類及照明程度進行訓練。

當然，脫抑制訓練還可以根據抑制的距離分為遠距離抑制和近距離抑制，我們可以選取遠距離的同視機脫抑制訓練（針對年齡小一點的孩子常用）、單側傾斜實體鏡脫抑制訓練（年齡大一點的孩子）、紅綠單位閱讀脫抑制訓練（遠近抑制都可採取，不受年齡限制，可作為家庭訓練）；此外，用簡單的訓練集合的訓練技術在近距離訓練外斜視患者的融像功能，往往比用同視機訓練聚散範圍更加有效。開放環境中的BO實體鏡可以更生動形象的訓練立體視，可感知遠近立體視的變化過程，不失為一種很好的訓練方法，對於缺少立體視的原因，如中心抑制及輻湊不全等，應予以相應治療。