甲狀腺癌基因突變那點事

來自專欄溫哥華小文青

小白一: 我的媽呀，我的BRAF基因突變了，我不活啦！

小白二: 我的乳頭狀癌基因突變了，要不要帶我女兒也檢查下？

小白三: 我那個死醫生，基因突變了還不給我全切！

小白四: 我這次花了6000塊錢去測了全套基因，感覺蠻有用滴！

每天都能聽到不少病友在討論基因突變的問題，就像上述的對話一樣，彷彿你不討論基因就不了解甲狀腺癌啦。今天，我們就來討論一下甲狀腺乳頭狀癌基因突變的問題，因為髓樣癌的基因突變比較複雜，以後單獨做討論。

甲狀腺乳頭狀癌的常見基因突變

基因突變，說簡單點就是細胞中的某些物質發生了改變，也就是你得癌症的根本原因。下面這張圖就是邵逸夫醫院甲狀腺癌基因檢測的主要項目：包括BRAF, RAS, TERT, P53突變以及RET/PTC1, PET/PTC3, PAX8/PPAR gamma重排這些情況，檢測的還是比較全面的。

下面是重點：

這些基因突變不會遺傳給你的後代。

90%以上的甲狀腺乳頭狀癌病人都有上述已知的基因突變；剩下10%的病人也只是沒有已經發現的基因突變。基因突變沒有什麼大不了！

有的甲狀腺乳頭狀癌可以擁有上述多種基因突變，比如BRAF和TERT，這種情況下預後可能相對差。

絕大多數國內的病人只檢測了上述一種基因突變，即BRAF基因突變。沒有BRAF突變不代表沒有別的基因突變。

總體來說，甲狀腺癌的基因突變對大多數病人治療方案的影響非常小，不是必做的項目。很多機構推薦病人做基因檢測，有的是為了醫生髮論文，有的是為了拿回扣，並不代表對病人治療方案有明確的指導作用。

有一小部分情況下，基因突變分析對甲狀腺乳頭狀癌的診斷，預後評估和治療方案有一定的指導作用，這也是今天討論的重點。

基因檢測在診斷中意義

基因檢測主要的意義是在穿刺後細胞學不確定的情況下幫助分析結節是否有可能是癌，以避免不必要的手術。換句話說：當你穿刺細胞學結果是乳頭狀癌的時候，就沒有必要做基因突變檢測了，純屬浪費錢。國內穿刺後基因檢測項目比較少，一般都是BRAF突變，也就是如果你穿刺細胞學結果不確定但是基因檢測有BRAF突變的時候，也可以確診你是乳頭狀癌的。

實際上在北美這邊術前基因檢測會運用的更多一點，因為術前穿刺細胞學大概只有80%的情況能判斷是否是癌，有20%的時候是無法確診的，那麼這個時候穿刺樣品就會送去做基因檢測。基因檢測產品有兩種，一種是用來排除你的結節有癌變的，比如Afirma；另一種是用來確診你的結節是有癌變的，比如Asuragen和Thyroseq，這些產品需要檢測幾十幾百種基因，對細胞學診斷不明確的時候還是有意義的。

基因檢測在預後評估方面的意義

基因突變對預後的影響也是大家比較關心的話題，我大概分類解釋一下：

1. BRAF

這是甲狀腺癌中最常見的突變，大概在國內60%的甲乳癌病人有這個突變。很多資料說這個突變代表危險分級上升，需要激進處理，這些說法其實是不對的。單獨的BRAF突變對預後並沒有明確的影響；只有當BRAF突變合併了一些別的危險因素時，才對預後有明顯影響。比如：你的腫瘤有BRAF突變又轉移了大量的淋巴結（大於20個），你的腫瘤有BRAF突變又有大面積的腺外侵犯，這時候影響才會體現出來。

換句話說：微小癌即便有BRAF突變依然可以觀察，手術醫生在腫瘤有BRAF突變的時候依然可以只做半切。不過，如果腫瘤細胞有BRAF突變，攝取碘的能力一般確實不好，從碘治療中受益的可能性比較小。

2. RET/PTC1

這是甲癌中比較常見的突變，大概15%的甲癌病人有這個突變。這個突變往往是預後好的標誌，一般都是經典型的甲癌，攝取碘的能力也不錯。

3. RAS

這是甲癌中比較常見的突變，大概有15%的甲癌病人有這個突變。一般這個突變大多是濾泡亞型乳頭狀癌的病人，攝取碘的能力比較好，也相對遠轉的概率略高。

4. RET/PTC3

這是相對少見的突變，一般都是發生在由輻射引起的甲癌病人身上，很多實性亞型和部分瀰漫亞型的乳頭狀癌病人有這個突變。

5.TERT和P53

這兩個突變都是非常少見的突變，幾乎不會發生在年輕病人的身上，他們往往發生侵蝕性比較強的乳頭狀癌病人身上。

基因突變對治療方面的影響

基因突變對甲狀腺乳頭狀癌治療方案的影響非常小，如果你的甲狀腺乳頭癌，沒有到特別晚期，幾乎不會改變你的治療方案。不過有的時候你也可以參考一下基因突變結果：很輕微的乳頭狀癌病人不需要做碘131；轉移很嚴重的乳頭狀癌病人必須要做碘131；而那些處在可做不可做情況的病人就可以參考BRAF突變的結果。因為有BRAF突變代表碘131受益的可能性低，而沒有BRAF突變代表碘131受益的可能性高。

絕大多數的時候，基因突變對治療方案有影響的情況是在你的甲乳癌已經遠轉，不攝取碘而且還在進展，這個時候就可以使用一些針對突變的靶向藥物。比如針對BRAF突變的vemurafenib；比如針對RET重排的LOXO-292和BLU-667。事實上，這類藥物在這些年的發展還是非常快的，尤其是LOXO系列的藥物效率非常高，相信十年二十年之後它們能改變更多碘難治性甲癌的命運。

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