【2016CIHFC】肺栓塞診療進展-指南與實踐

2016年3月13日，在2016年中國國際心力衰竭大會暨中國醫師協會心力衰竭專業委員會第一屆學術年會上，來自中國醫學科學院阜外醫院的柳志紅教授依據歐洲心臟病學會（ESC）發布的《2014急性肺栓塞診斷和管理指南》，作了題為「肺栓塞診治進展-指南與實踐」的精彩報告。

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是一種高致殘率、高致死率、高誤診率的常見病。PE的臨床譜很廣，從沒有或極少的臨床癥狀到急性右心衰竭所致心原性休克甚或死亡。

PE患者的臨床癥狀、體征以及常規檢查缺乏特異性和敏感性。臨床上聯合運動某些變數綜合判斷可以對PE患病概率進行客觀評估。目前臨床常見的PE臨床預測模型或評分系統包括加拿大Wells評分系統、歐洲Geneva評分系統，簡化的Wells和修訂的Geneva評分系統（表1）。開發這些評分系統是便於臨床使用和推廣，以減少PE的漏誤診率。

PE的輔助檢查項目包括如下：血漿D-二聚體，增強CT肺動脈造影，磁共振成像肺動脈造影，核素肺通氣/灌注掃描 下肢深靜脈顯像，肺動脈造影和下肢靜脈造影，以及超聲心動圖等。2014年ESC指南引入了校正年齡後的D-二聚體數值，用於排除各年齡段中PE臨床患病率低度或中度的患者。指南指出，D-二聚體水平隨著年齡增長而自然增加，對於年齡<50歲的患者，D-二聚體的標準界值為500ug/L，對於年齡≥50歲的患者，指南推薦使用年齡校正的界值：年齡*10ug/L（以65歲患者為例，D-二聚體界值為650ug/L）。這樣可以使D-二聚體診斷PE的特異性從34%增加到46%，而保留97%以上的敏感性，更大程度地排除這一人群中PE臨床患病率低度或中度的患者。

新指南分別列出了可疑高危肺栓塞（圖1）及非高危患者（圖2）肺栓塞診斷治療流程圖。

圖1

如果患者病情危重，只能進行床旁檢查，不考慮行急診CT檢查。#經食道超聲心電圖對存在右心負荷過重的PE（經增強CT肺動脈造影確診）患者，肺動脈內血栓的檢出率明顯增加；床旁超聲檢出下肢深靜脈血栓形成（DVT）有助於臨床決策

圖2

肺栓塞的抗凝治療。 段以上肺動脈血栓CT可以做出診斷。≠如果單層螺旋CT不支持PE診斷，需要進行下肢超聲檢查，以便安全除外PE。如果臨床高可能性的患者多排螺旋CT結果是陰性，在停止抗凝治療之前應進一步檢查。

肺栓塞的嚴重程度及危險分層：2000年ESC公布的PE指南中首次根據血液動力學狀態將PE分為大面積和非大面積PE。將有休克或低血壓（收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg持續15min以上；除外新發生的心律失常、低血容量或敗血症所致上述情況）的PE定義為大面積PE，若不屬於上述情況則診斷為非大面積PE。非大面積PE中存在右心室運動減弱者命名為次大面積PE。2008年ESC指南強調PE的嚴重程度應依據PE相關的早期死亡風險進行個體化評估。建議以高危、中危、低危替代以往「大面積」、「次大面積」、「非大面積」PE術語。2014版指南進一步強化了危險分層的概念，在危險分層指標中增加了肺栓塞嚴重程度指數（PESI）和簡化的PESI（表2）。更為重要的是，新版指南對中危患者進行了進一步分層。依據PESI或簡化的PESI，以及右心功能和心臟生物標誌物，將中危患者分為中高危和中低危（表3）。

註：^a：PESI（肺栓塞嚴重指數）III~IV提示PE中等程度或極高的30 d死亡風險； sPESI（簡化的肺栓塞嚴重指數）≥1提示30d的死亡風險高；^b：超聲右心功能不全的標準包括右心室擴張，右室/左室舒張末徑比值增加（0.9或1.0），右室遊離壁運動減弱，三尖瓣環收縮期位移減少；CT肺動脈造影右心功能不全定義為右室/左室舒張末徑比值增加（0.9或1.0）；^c：心臟生物標誌物包括心肌損傷標誌物（心臟肌鈣蛋白T或I），或右心衰的標誌物（BNP）；^d：當出現低血壓或休克時就不需要評估PESI或標誌物情況；e：當患者PESI評分I~II或簡化PESI 0分，但右心功能不全或心肌損傷標誌物為陽性時，同樣應該劃為中低危患者。

急性肺栓塞的治療：包括抗凝、溶栓、介入和手術治療三種措施。

1）抗凝治療是初始治療，疑診PE中-高概率的患者等待檢查結果時即應進行抗凝治療。通常選擇低分子肝素（LMWH）或磺達肝癸鈉，主要由於其大出血和肝素誘導的血小板減少症（HIT）發生率較低。對於高危患者準備實施溶栓，或患者存在嚴重的腎功能不全（腎小球濾過率<30 ml/min/1.73m2)，以及嚴重肥胖者推薦給予普通肝素（uFH）。主要因為普通肝素半衰期短，藥效便於監測以及魚精蛋白可以快速將其逆轉。

2）溶栓治療適用於高危及少數中高危抗凝治療病情惡化的患者。需要嚴格掌握溶栓適應症，以期減少或避免溶栓治療帶來的顯著出血風險。溶栓時需要注意肝素不宜與鏈激酶或尿激酶同時使用，但可與阿替普酶同時使用。目前常用的溶栓方案為阿替普酶（rt-PA） 100mg，給予2h靜點給藥方案，溶栓後（2-4h），待APTT小於基礎值的2倍，應重新開始給予肝素。

3）介入和手術治療：存在溶栓禁忌或溶栓失敗的高危和中高危血流動力學失代償患者，可以行外科肺動脈血栓切除術（Ⅱb C），也可以推薦經導管近端肺動脈血栓切除術或碎栓術（Ⅱb B）。

肺栓塞的長期抗凝：

華法林：目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件；為避免華法林治療早期的促凝作用，早期需聯合應用肝素（單用華法林的VTE發生率是合用肝素的3倍）；在合用肝素的情況下華法林可首劑負荷量（5~6mg）；此後每日2.5~3mg口服，根據INR調整劑量，將其控制在2.0~3.0之間；合用肝素至INR達治療水平2天後停用肝素(或至少5天)。

新型口服抗凝葯（NOACs）：指南首次就新型口服抗凝藥物在PE中的應用作了全面推薦：達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代華法林用於初始抗凝治療（I B）。利伐沙班和阿哌沙班可以作為單葯治療（利伐沙班：15 mg 2次/d，3周後改為20 mg 1次/d；阿哌沙班：10 mg 2次/d，1周後改為5 mg 2次/d）；達比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝至少5天後才能予以應用（達比加群：150 mg 2次/d，>80歲患者：110 mg 2次/d）。指南同時強調這4種新型口服抗凝藥物均不能用於嚴重腎功能損害的患者（III A）。對腫瘤患者，低分子量肝素（6個月）可安全有效地替代華法林。新型口服抗凝劑無相關循證證據，尚無明確建議。

阿司匹林：新版指南提高了阿司匹林在APE二級預防中的地位。阿司匹林可以降低30%～35%的靜脈血栓栓塞的複發率（II b B）。對於不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥物的患者，可以考慮口服阿司匹林進行預防。

長期抗凝時程：新版指南對急性肺栓塞長期抗凝治療的時程未做修訂：由臨時或可逆性誘發因素（如：服用雌激素、妊娠、臨時制動、創傷和手術）導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月（I B）；對於無明顯誘發因素的首次肺栓塞患者（特發性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月（I A），3個月後評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對於無出血風險且方便進行抗凝監測的患者建議長期抗凝治療（II a B）。對於再次發生的無誘發因素的肺栓塞患者建議長期抗凝（I B）。

內容簡介

柳志紅，協和醫科大學臨床醫學博士，心內科主任醫師、教授，博士研究生導師，阜外醫院黨委委員，內科黨總支書記，心內肺血管病科主任。負責完成和主要參加了國家「九.五」 科技攻關項目（肺栓塞早期診斷及防治－下肢深靜脈血栓形成及患病率的調查）；國家自然基金（"764-3 對不同類型肺動脈高壓大鼠肺血管壁及心肌間質膠原沉積的影響"）；衛生部（靜脈血栓形成和肺栓塞易感因素研究）以及北京市首都發展基金（心力衰竭的早期診斷）等多項課題的研究工作。主要在Thrombosis Research、中華心血管病雜誌、中華結核與呼吸雜誌、中華內科雜誌、中國循環雜誌、英國醫學雜誌中文版、中國中西醫結合雜誌（中、英文版）、中國實用內科雜誌、中國微創外科雜誌等發表文章共35篇