關注甘油三酯，降低動脈硬

　　眾所周知，脂質代謝紊亂與冠心病的發生和發展密切相關，血膽固醇濃度升高已確認為冠心病的重要危險因素。然而，血甘油三酯（TG）濃度升高與冠心病的關係長期以來備受爭議。因此，明確甘油三酯與冠心病之間關係及其致病機制，已成為目前關注的熱點。

　　血液中甘油三酯主要存在於乳糜微粒(CM)和極低密度脂蛋白(VLDL)，兩者統稱為富含甘油三酯脂蛋白(TRL)，血漿甘油三酯濃度增高反映了TRL水平增高。所以，有關高甘油三酯血症與冠心病關係的爭論，實質上就是涉及到CM和VLDL是否具有致動脈粥樣硬化的作用。

　　甘油三酯致動脈粥樣硬化的機制是什麼？CM、VLDL經分解代謝後可生成殘粒脂蛋白(RLP)，後者不僅可以穿過動脈內皮，還可滯留於血管內皮下層組織基質中。在人體和兔的動脈粥樣斑塊中均發現有CM、VLDL殘粒。這些殘粒可被動脈壁巨噬細胞表面受體識別而攝取，形成泡沫細胞。故此類RLP被認為與冠脈疾病的發生髮展及頸動脈斑塊的形成有關，並可直接促進斑塊的形成和發展。

　　此外，血漿中各種脂蛋白間不斷進行脂質交換，處於動態平衡中。在膽固醇酯轉移蛋白(CETP)的作用下，富含甘油三酯的脂蛋白如CM、VLDL的甘油三酯向富含膽固醇的脂蛋白即LDL、HDL轉移，而後者的膽固醇酯反向轉移給CM、VLDL，因而CM、VLDL中的膽固醇酯含量增高。甘油三酯的濃度越高，脂質交換越活躍。CM、VLDL中膽固醇酯增加，在脂蛋白脂酶作用下，生成富含膽固醇酯的殘粒，具有很強的致動脈粥樣硬化作用。

　　近年來有研究發現，即使在接受降脂治療的人群中，甘油三酯水平變化與冠心病風險之間也存在關聯性。PROVEITTIMI22試驗觀察到，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達標(＜70毫克/分升)的急性冠脈綜合征的患者，若治療中的甘油三酯水平＜150毫克/分升，則其冠脈事件複發率降低。

　　綜上所述，無論是從流行病學的資料還是從病理生理學的研究進展來看，甘油三酯與冠心病發生和發展均有密切相關性，且在心血管疾病的風險評估中具有重要價值。所以提高對高甘油三酯血症的認識，將有助於控制心血管危險因素，更大程度地降低冠心病的發病率。

　　單純通過改變生活方式不能降低甘油三酯時，需要藥物來幫忙。貝特類藥物有利於去除血中富含TG的脂蛋白，主要降低血漿TG和提高HDL-C水平。其中苯扎貝特(天士力阿貝他)為臨床較常用的貝特類藥物。阿貝他為非選擇性的過氧化物酶增殖物激活受體（PPAR）激活劑，通過對PPAR的一個亞型PPARα的激活，從而調控一系列的脂代謝相關基因的表達，進而產生調脂作用。阿貝他可以大幅度降低甘油三酯36％~64%，大幅度降低VLDL50~75%，上調高密度脂蛋白HDL10％~40%，此外也可以降低膽固醇18％~23%，降低LDL-C27%。

　　阿貝他在調脂的基礎上，還可以明顯改善糖代謝，改善糖尿病患者的胰島素抵抗，甚至可以預防2型糖尿病的發生。阿貝他不僅可以激活調節脂代謝的PPARα，同時對直接影響胰島素敏感性PPARγ也具有激活的作用。一方面，阿貝他激活PPARα，對脂代謝進行調節，血漿的甘油三酯明顯下降，骨骼肌中的甘油三酯降低，從而增強骨骼肌對葡萄糖的攝取，改善胰島素的抵抗。另一方面，PPARγ具有激活作用，從而直接影響胰島素敏感性。不同的研究都顯示，接受阿貝他治療後，體內胰島素敏感指數明顯上調，證實胰島素抵抗狀況的改善。此外，在2005年底歐洲心臟病雜誌發表的一篇文獻顯示：阿貝他可以使肥胖病人發展為2型糖尿病的危險降低42%，可以作為糖尿病的二級預防用藥。▲

　　（劉斯寧）