胸痹心痛短氣病脈證治第九（2）---胡希恕《金匱要略》講座

胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯也主之。

事實上這個胸並不疼的，要疼吃這個葯不好使。這個胸痹，胸中氣塞，就是胸脹悶的厲害，為之氣塞，胸中感覺這個氣滿脹，氣塞於胸中。短氣，就是我們早講過的有水氣，往上攻得厲害。茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯也主之，這也是看情形，茯苓杏仁甘草湯以祛水為主，所以偏於治短氣；橘枳薑湯以行氣為主，以治胸中氣塞為主。

這兩種癥候你可要知道，胸中氣塞沒有不短氣的，氣塞於胸中也沒有不短氣，但是要以胸中氣塞為主，你用橘枳薑湯；如果要以短氣為主，就是感覺呼吸困難，胸當然也是悶的，可是不是主要的，用這個用茯苓杏仁甘草湯，祛水就行。所以雖然說茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯也主之，事實上並不是同一個癥候，因此在辨證的時候，我們要給人治病啊，非得詳細斟酌不可。有「大概行」的想法，這是危險的。總之要把這個癥候搞清楚，但是這兩個方子用錯也不要緊的，這個不害人，都是有效但是不恰好。該祛飲你過於行氣了，短氣方面治療上雖然病人舒服一些，但還是短氣得厲害，因為你沒有大量祛水；如果胸中氣塞為主，你盡祛水也不行，他氣還憋著呢，所以我們在問病的時候要細心。

茯苓杏仁甘草湯方就三味葯，茯苓、杏仁、甘草。茯苓三兩，茯苓我們知道的，利尿去飲去水。杏仁也祛水的，我們後面講痰飲就知道了，裡頭有一段講人身腫用麻黃，但由於這個人血太虛，所以不宜用麻黃而改用杏仁。杏仁與表葯配合在一起能解外邊水氣，與里葯如利尿葯配合在一起也能行水下氣，我們老說杏仁利肺也不儘是利肺，主要也是祛水。那麼少擱點甘草，因為短氣急迫，所以用甘草緩其急，不是說「急，食甘以緩之」。這三味葯重用祛水葯茯苓、杏仁兩味，甘草緩其急迫，這是以祛水為主的一個方劑。這個小方子挺好使的，要是心下有停水，有些短氣，胸中憋的慌，這方子好使。

橘枳薑湯方也就是橘皮、枳實、生薑三味葯，你們看看這藥用得相當重的。後世把這個橘皮說錯了，橘皮也就是燥濕，或者說破氣，一般都不用這麼重，但是我可常用一兩、八錢的。你看這個橘皮用多少我們好好研究研究，一斤就是十六兩，古人一兩合現在三錢，一斤十六兩不就是四十八錢嗎？就是四兩八，四兩八是兩付葯，他煮取二升，分溫再服嘛，兩付葯是四兩八，那一付葯是二兩四，這也夠重的，現在你開橘皮二兩四已經很重的，可是不這樣不足以下氣、去氣塞，不足以達到這個目的。所以對於我們用橘皮，古人說你看書就明白了，不是就用二三錢就不能多用了，再用就破氣了，哪是那個事。

枳實是佐橘皮以行氣、消脹滿，就是胸中氣塞。這個生薑用的分量也夠重，這個生薑既祛水，也治逆氣往上，所以治嘔，擱半斤，半斤也可觀了，半斤就是一兩二了，所以現在我們用生薑一兩二大家也看得稀奇，但是該用的時候你得多用。主要是上面陽虛，這根據上面胸痹來的，寒氣往上攻，所以擱點溫中的葯，只是用橘皮枳實不行的，得擱些生薑。橘枳薑湯這個小方也常用，假設是胸滿、心下憋，有些嘔逆什麼的，這個方子好使。這兩個方子，都是治胸痹，但是不能治疼，裡面沒有鎮疼的葯，我們在臨床上遇到胸痹的病人，如果只是胸滿的、憋的但不疼，我們要看情形、要辨證，他不那麼疼你用散結止痛的薤白也不對，古人用藥細的很，該如何用就如何用。

橘枳薑湯在孫思邈書中底下有小注，他注得很有意思：胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞習習如癢，喉中澀燥，唾沫。這幅幅如滿就是氣塞，就是氣塞滿。噎塞，不但胸部這塊憋，咽喉也憋，噎塞就是氣還是往上撞的。習習如癢，老是像癢似的，所以我們治梅核氣這類的咽喉不利，常常大量用橘皮也起作用，我們常用的不是半夏厚朴湯嗎？這半夏厚朴湯合用橘枳薑湯也挺好，從這句話可以看出來，噎塞習習如癢，咽喉老是不利落，老感覺發癢。喉中澀燥、唾沫，喉中感覺干，這後世方劑一看到喉中干，橘皮、生薑就不能用了，其實這個方子健胃，胃健就能生津，橘皮、生薑都能健胃，促進食慾，所以如果胃不好也有用橘枳薑湯的機會，要是加上人蔘、茯苓、白朮不就是茯苓飲嗎？茯苓飲就治胃的。那喉中澀燥，不能吃東西，也燥也干，但是由於胃中有水，所以多唾涎沫，這是孫思邈在方後他這樣注的，有助我們參考吧，橘枳薑湯葯我們是常用的。

胸痹緩急者，薏苡附子散主之。

這個緩急者就是時緩時急的意思，這個胸痹痛只是痛，有時輕有時重，可是久久不愈。苡仁這葯是個解凝性的，能夠祛濕排膿，如果再有些濕飲，薏苡仁配附子治疼更好，這個就是痹痛偏有濕、偏有水，甚至偏於膿液型，但是在這裡不是用來排濃，不過事實上這個方子主要是排膿用的，我們後面要講的薏苡附子敗醬散，我們講到瘡癰證就有了。

一般治我們所說的岔里疼、肋骨神經痛，古人認為疼遇寒則疼、遇溫則解，所以無論是心疼還是肋骨疼，大概都是偏寒的多，光用涼葯不行，我們從上邊講到這裡，只用涼葯的沒有，裡面都是加上溫葯，這個附子更是溫的，這是古人的一種看法。

這是胸痹疼痛時緩時急，有用薏苡附子散的機會，這個葯很簡單，苡仁十五兩、大附子十枚，這是配成面的葯，別看分量這麼重，每次吃的其實並不多。右二味，杵為散，服方寸匕，日三服。方寸匕合現在的分量也就是一錢上下，多也多不到哪去，所以量並不多。我們也常說這苡仁和附子也可以作湯劑，作湯劑附子量不要大，頂大量不要超過 6 克，現在我們用克說了，附子可以擱半兩到一兩，就是 3 克 15 克，這也挺好使。這方劑我也用過治過旁的病，用作治皮膚病用的機會挺多的，加上敗醬草更好了，等到講到薏苡附子敗醬散時候再詳細講這個方子。

那麼它治痹痛類似附子粥，但它偏於牢固，所以苡仁這個葯不像菖蒲，菖蒲是溫，它偏寒，是解凝性的，是一種祛濕祛水的葯，就是身體有時凝結，像關節炎，苡仁一般治關節疼，有時特別頑固就可以用它。這上面都是胸痹，底下就要講到心痛了。

心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。

心中痞，這是指心臟說的了，心中痞塞，心中有所痞結，就是不寬快，心臟病胸常感覺憋的慌。諸逆，這個諸逆概括很多了，像氣逆、嘔逆、沖逆等等。那麼心懸痛就是心痛如懸，心就像懸著那麼疼，感覺就是現在的心絞痛，那麼用桂枝生薑枳實湯治之。

桂枝是鎮痛葯，我們在表證身疼痛也離不開桂枝，那麼心疼呢也離不開它。為什麼它以桂枝為主，因為有諸逆，桂枝治氣上沖，所以治逆。生薑也治逆，嘔逆也是逆。同時還有痞，這痞非的行氣不可，所以擱枳實。那麼這個方子我們也常用，可不是單獨用，我們治心絞痛，常用大柴胡湯配合桂枝茯苓丸，這個很好使，你們可以試驗，這裡就有桂枝、枳實、生薑有這三味葯，所以它治心絞痛相當好使。

那麼如果再有熱，可以加石膏；血壓高心跳得厲害，可以加重桂枝、茯苓。這個大柴胡湯與桂枝茯苓丸的合方，你們可以試驗，臨床有遇到心絞痛，你們可以看看好不好使？但是大黃不要多加，如果這個人大便偏乾的話，大黃可以擱六克，如果大便根本就不幹，那麼大黃還可以少用。主要這個方劑概括了這個藥物，就是桂枝、生薑、枳實，挺好使的，我是常這麼用。心血管病並發高血壓，你加石膏，石膏配大黃降血壓挺好，很好使你們可以試驗。

不過這個書上只提出了桂枝、生薑、枳實，他就是治心臟感覺有狹窄滯擠的感覺就是心中痞，同時也疼，其痛如懸，就是我們現在所謂的心絞痛的癥候，他這個說法可能指這說的，但是單用這個方子的機會很少，反而用大柴胡湯配合桂枝茯苓丸的機會很多，這個你們在臨床試試。這個也是我的一個同道，也是個大夫，他就用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治一切的心血管的病都好使，他是研究心血管病，所以常用，都沒有出過錯誤，如果心悸厲害大量用桂枝，這桂枝可以大量用沒有關係的，他就用過一兩桂枝，茯苓也可以大量用，這茯苓也治心悸，的你們可以在心血管病上試驗試驗看看怎麼樣？我用是挺好使的。心痛的厲害底下再說的。

心痛徹背，背痛徹心，烏頭石脂丸主之。

心疼牽扯到後背，後背疼牽扯到前心，這叫心痛徹背，背痛徹心，沒有已時，老是這麼疼，這是最疼了。我們方才說了，古人認為寒往上乘的厲害，所以疼的厲害，因此集中蜀椒、烏頭、附子、乾薑這些溫性群葯，但是性辛，怕它太散，所以擱赤石脂，赤石脂是收斂葯，用來節制那幾味辛溫葯，所以古人的方子有一些妙的地方；他用一種赤石脂收斂養心，不讓他太散，這個方子我記得那個，馬王堆那女的，她那裡頭那個方子藥物就有類似的東西，烏頭、乾薑都有，她是有心臟病的嘛。

所以這個方子假設我們用於心絞痛的病人，真正寒極入陰了，可以用這個方子，但是烏頭用川烏頭，不用草烏頭。這個方子是治極寒而入於陰證的情況，可以這麼用，也許用丸藥更沒什麼關係了。

右五味，末之，蜜丸如梧桐子大，先食一丸，日三服，不知，一點一點增加，這個於人無害的，這個丸藥尤其治慢性病，不要急治，不要急攻，緩緩治療，你看心臟病不是急性病，用這個配成點丸藥沒有問題的。

我們說新地的心臟病，總是用大柴胡湯合桂枝茯苓丸的多，我們行醫臨床上還是要辨證，也有極陰虛寒的情況，這葯也可以用，我們不要偏於一點，我們雖然在臨床上經常看到大柴胡湯合桂枝茯苓丸的多，但是也要心中有數，得知道陰寒的這種情況，有用這個赤石脂丸的法子。

到這書就講完了，底下的九痛丸是後人添加的一個方子，治九種心痛，這都要不得，這後世的醫書就犯這個病，治某某等等之病，沒有那個方劑，哪有那個方劑啊？九種心痛用一個葯就能治療，可見這個葯只是通治方子，真正的大病，還得講辨證的，該用什麼葯得用什麼葯，你看我們從開始胸痹講到現在，方子講很多了，個個不一樣，見到痛就用這個九痛丸怎麼對呢？，九痛很多了，像蟲痛啊、飢痛啊，蟲證里急就不一樣，怎麼可能用一樣的方子，所以後世書方子都是這樣的。

但是這個方子我們看看它，附子、生狼牙、巴豆、人蔘、吳茱萸、乾薑，是個溫下方，那麼如果它有些陰寒的癥候，但是這個陰寒證屬實，他大便干，這個需要用溫下法，可以用這個，但也不是各種心痛都得用它，這是靠不住的，大家看到底下的註解作了商討的。

右六味末之，蜜丸如梧桐子大，酒下，強人初服三丸，日三服，弱者二丸。不但治九種心痛，還兼治卒中惡，卒中惡就是咱們平時說的急性卒厥，當時人事不知，巴豆就起這個功用，它是快葯，你看我們後頭要講的走馬湯就是起這個作用的。

卒中惡，腹脹痛，口不能言，這個就是用巴豆主要的一個癥候，腹脹痛尤其心下的地方閉塞的很，非急下不可的。又治連年積冷，流注心胸痛，底下注解這類情況用這個方子是可以的。多年的積冷流注在心胸，感覺心胸痛，並冷氣上沖，上沖沒有熱候，感覺有冷氣往上沖。或落馬墜車都有用巴豆劑的可能。巴豆是一種快葯，吃了讓人上吐下瀉，我們桔梗白散不就講了嘛，吐下的厲害喝點涼水就好了，所以這個葯啊，就是內里有寒有實，是個寒實證，所以用溫下法。巴豆本身這葯就是溫，是個熱葯，所以這個利於寒證實證，不利於熱證、虛證。寒實證而有心胸痛，像他所說的癥候，尤其有這個腹脹痛，腹脹痛也就是心下閉塞，這個是可以考慮的。

這一章短氣主要都講在胸痹篇里了，不單是說這個病，有時這個胸痹也會牽連到心痛，我們用過栝樓薤白湯治心絞痛，或者用栝樓薤白半夏湯，效果都不理想，但要是配合四逆散效果較好。我常配四逆散，四逆散就是柴胡、白芍、枳實、甘草，用四逆散加栝樓、薤白配上桂枝茯苓丸，我常這樣加，有時候也擱生薑，那麼這個配法也就包括桂枝、枳實、生薑，這三樣你都有了就是桂枝生薑枳實湯，另外再擱栝樓、薤白，治療心絞痛有時候也起作用，也挺好的。總而言之臨床上我們方劑的運用變化，你看書里有認識，到時你就會用的，這隨便舉個例子了。

但是栝樓薤白湯或者栝樓薤白半夏湯這類的方劑對胸痛好使，和心臟沒關係的那一種胸痛好使，只是單純的胸痛胸滿，那是挺好使的，就是像我們說的肋膜炎啊那好使，但是有一種偏於痰飲的，就是有嚴重水飲情形的，那時你只用栝樓薤白力量是不到的，有的時候要用到十棗湯，十棗湯我們講痰飲的時候就會講了，有的時候得用那個十棗湯，一般我們用栝樓薤白就行了，或用栝樓薤白半夏湯，都挺好使。

如果有胸脅滿要配合柴胡劑，在臨床上主要是這樣的，我們雖然對方劑要熟，你不要守著方子治病，那麼有這種心痛的病，但是現有柴胡證，胸脅滿、心煩喜嘔，那你就再配合柴胡劑使用這些方子都可以，所以我們每一個方劑的應用，既要熟，那麼對合方運用慢慢就會會了，我以前也是這麼學，所以我們要常臨床，一個方劑適應不了，你就多拿一個方劑，但是你方劑不熟，你哪都不知道就不行了，隨便加藥，亂七八糟就不好使了，今天就講到這了，有時間再詳細說說。