應用經典古方治療慢性腎炎蛋白尿

作者：江蘇省無錫市華源中醫養生堂 王曉雷主任

【摘要】蛋白尿是慢性腎炎和腎病綜合征中最重要表現。臨床上根據蛋白尿病人的不同特徵,可以歸屬於中醫的「陰水」、「虛損」範疇。

血液中常會有定量的對人類生命活動不可或缺的蛋白存在。一部分的蛋白會在腎臟的絲球體中過濾進入尿液中，由於腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用而回到血液中。健康人尿中蛋白質（多指分子量較小的蛋白質）的含量很少(每日排出量小於150mg)，正常範圍內定性為陰性，記為（-）。但是當腎臟與尿管出現障礙時，就會漏出多量的蛋白變成蛋白尿。尿中蛋白質含量多達 0.15g/24h以上時，稱蛋白尿，尿常規定性為陽性。如果尿蛋白含量≥ 3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿。

【關鍵詞】蛋白尿 慢性腎炎 中醫治療 經典古方 典型病例 臨床體會

一、蛋白尿的形成

蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關係。腎小球毛細血管有三層結構組成，由內到外分別為內皮細胞層、基膜層和上皮細胞層。由於這三層細胞都分布有大小不等的濾孔和負電荷，所以腎小球毛細血管的屏障功能可以分有兩種，即機械屏障——濾孔；電荷屏障——負電荷。

（一）機械屏障——濾孔

腎小球濾過屏障從裡向外由三層構成

1．內層是毛細血管的內皮細胞。內皮細胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔。水、各種溶質以及大分子蛋白質可以自由通過窗孔；但可以阻止血細胞通過，起到血細胞屏障的作用。

2．中層是非細胞性的基膜，呈微纖維網狀結構。血漿中較大分子物質，如蛋白不能通過基膜。基膜是腎小球防止大分子蛋白質濾過的主要屏障。

3．外層是腎小球的上皮細胞。上皮細胞具有足突，相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內、中兩層濾出的大分子蛋白通過，是濾過的最後一道屏障。

內皮細胞、基底膜和裂隙隔膜共同構成了腎小球濾過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使小分子物質容易通過，而有效半徑較大的物質只能通過較大的孔道，一般來說，有效半徑小於1.8nm的物質，都可以被完全濾過。有效半徑大於3.6nm的大分子物質，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過。

（二）電荷屏障——負電荷

濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質，所以濾過膜的通透性還決定於被濾過物質所帶的電荷。這些帶負電荷的物質排斥帶負電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由於其帶負電荷，因此難於通過濾過膜。

當各種病理損傷（包括原發性與繼發性損傷）作用於腎臟時，會導致受損腎臟局部微循環障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由於缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內皮細胞。腎小球毛細血管內皮細胞一旦受損，就會吸引血循環中的炎性細胞浸潤，並釋放出致病的炎性介質（IL-1、TNF--α等），此時的病理損傷會造成受損腎臟的炎症反應。

腎臟處於病理狀態，腎小球基底膜（GBM）會發生一系列改變：其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強，濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失，都會導致帶負電荷的血漿蛋白濾過量比正常時明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。

二、蛋白尿的病因

當腎小球、腎小管發生病變時，如各期腎炎、腎病以及高血壓發生腎動脈硬化時，均可出現蛋白尿；各種細菌性感染，如腎盂腎炎、腎結核、敗血症等亦可出現蛋白尿；非感染性疾病，如腎結石、多囊腎、腎澱粉樣變性以及休克、嚴重肌肉損傷、發熱、黃疸、甲狀腺功能亢進、溶血性貧血及白血病等，也可出現蛋白尿。

生理性蛋白尿常見於食高蛋白飲食後，精神激動、劇烈運動、長時間受寒、妊娠等，都可能出現暫性的蛋白尿，但尿蛋白定性一般不超過+。

一般說來，持續性的蛋白尿往往代表腎臟有病變。尿蛋白的多少反映了病變程度，臨床可據此作療效觀察。然而，需要特別指出的是，腎小球病變到了晚期，由於大量腎單位廢損，使蛋白濾出減少，尿蛋白檢查反而減少或消失，這並不代表腎臟病變的減輕。

（一）腎性蛋白尿

1．腎小球性蛋白尿：見於急性腎小球腎炎，各型慢性腎小球腎炎，IgA腎炎，隱匿性腎炎。繼發性見於狼瘡腎等自身免疫性疾患，糖尿病腎病，紫癜性腎炎，腎動脈硬化等。代謝性疾患見於痛風腎。

根據病變濾過膜損傷程度及蛋白尿的組分分為兩種：

（1）選擇性蛋白尿：以清蛋白為主，並有少量的小分子量蛋白，尿中無大分子量的蛋白（IgG,、IgA、IgM、C3、C4）,半定量多在+++～++++，典型病種是腎病綜合征。

（2）非選擇性蛋白尿：說明腎小球毛細血管壁有嚴重損傷斷裂，尿中有大分子量的蛋白質，如免疫球蛋白，補體；中分子量的清蛋白及小分子量蛋白質，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量為+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之間，多見於原發性腎小球疾病，如急進性腎炎、慢性腎炎、膜性或膜增生性腎炎等，及繼發性腎小球疾病，如糖尿病腎炎、紅斑狼瘡性腎炎等。出現非選擇性蛋白尿提示預後較差。劇烈運動、長途行軍、高溫環境、發燒、嚴寒環境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現蛋白尿。

2．腎小管性蛋白尿：最常見各種原因引起的間質性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。

3．腎組織性蛋白尿：又稱分泌性蛋白尿。由於尿液形成過程中，腎小管代謝產生的蛋白質滲入尿液中所致。

（二）非腎性蛋白尿

1．體液性蛋白尿又稱溢出性蛋白尿，如多發性骨髓瘤。

2．組織性蛋白尿如惡性腫瘤尿中蛋白質，病毒感染產生的宿主蛋白等。

3．下尿路蛋白質混入尿液引起蛋白尿見於泌尿系統感染、泌尿道上皮細胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。

三、中醫治療

(一)對病因病機的認識

「蛋白質」是構成人體和維持人體生命活動的基本物質,屬於中醫學「精」,「精微」等概念。腎臟疾病出現蛋白尿,屬於中醫學「精氣下泄」範疇。脾不攝精、腎不藏精,而精氣不固,精微下泄是出現蛋白尿的直接病機;肝失疏泄、肺失布精,也可影響脾腎而出現蛋白尿;濕熱、風邪、瘀血等實邪壅阻,精微外泄亦可致蛋白尿。

中醫學並無「蛋白尿」名稱，但從臟腑功能及病機有關論述，應屬"虛損"，"精氣下泄"範疇。中醫學認為，蛋白尿的長期不消退與脾腎兩虛有關，脾虛則健運失司，清濁不分；腎虛則氣化無權，封藏失司，以致精微下泄。蛋白尿痼疾除重視脾腎外，還與肺的宣發敷布，氣化功能，肝的氣血疏泄，升降功能密切相關，臨床上不可忽視。

腎炎蛋白尿病人初期多以面目浮腫為特徵，《素問平人氣象論》云：「面腫日風」。此外，腎炎蛋白尿患者小便多有大量泡沫，也為風動之象。可見，風邪在腎炎蛋白尿發生髮展過程中起著重要的作用。

另外還發現，沒有濕熱也就沒有腎炎，因為無論慢性腎炎哪種類型和那個階段，其特點是尿中蛋白，管型和混濁，《素問至真要大論》謂：「水液渾濁，皆屬於熱」,故此混濁乃濕熱證的顯著標志。有統計資料表明，原發性腎小球疾病濕熱證的發病率為69.7%說明濕熱證在本病極為常見。

慢性腎炎蛋白尿纏綿難愈，「久病多瘀」。因此認為，血瘀是本病發展過程中普遍存在的病理現象，因虛致瘀，因瘀正愈虛。可以說濕熱與瘀血並存是本病的主要病機特點。

（二）中醫臨床治療方法

蛋白尿可由腎氣虛衰引起，亦可因其它臟腑功能失常或病邪內擾所造成，其中腎氣失固，蛋白精微失守，漏泄於尿中排出體外是其主要病機。臨床上多表現為寒熱虛實錯雜，病程冗長，病情遷延難愈。治療慢性腎炎蛋白尿既要重視腎虛失固的主要矛盾，還要注意辨明引起腎氣失固的各種原因，然後針對這些因素治療。

（三）中醫治療慢性腎炎蛋白尿的典型病例

慢性腎病患者長期的蛋白尿,不僅僅會丟失蛋白造成低蛋白血症,而且也是導致腎臟疾病進一步加重、惡化的主要原因。中醫藥在慢性腎病蛋白尿的治療方面積累了很多寶貴的經驗,有獨特的療效。根據傳統中醫理論,結合自己的體會,談談中醫對慢性腎病蛋白尿的認識及其辨治思路。

1．患者陳某、女、65歲，常熟市人，病史慢性腎炎16年，腎病高血壓10年。症見頭面眼瞼或全身浮腫，胸腹滿悶，尿少短赤，舌苔黃膩，脈沉弦，尿檢蛋白量多，遷延不愈，選用胃苓湯合防己黃芪湯加減治療。藥用蒼朮（泔浸）30g、陳皮15g、厚朴（姜制）15g、甘草（蜜炙）10g、澤瀉15g、豬苓15g、茯苓（去皮）15g、白朮20g、桂枝12g、防己15g、黃芪30g、玉米須30g、白茅根30g、薏苡仁30g、川牛膝15g、丹參15g當歸15g。本法為利水祛濕法，適用於慢性腎炎濕熱或濕濁內盛，迫精外瀉之證。

2．患者陸某、男、53歲，江陰市人，病史高血壓10年、慢性腎炎12年。症見面色黧黑，皮膚有瘀點(斑)，腰痛如刺，固定不移，蛋白尿同時伴有血尿，舌質紫暗或有瘀斑，尿蛋白久治不愈，方選濟生腎氣丸合益腎湯加減。藥用川牛膝15g、丹參15g、車前子15g、熟地30g、山藥30g、山萸肉25g、茯苓25g、白朮30g、澤瀉15g、益母草15g、丹皮15g、當歸15g、紅花12g、赤芍12g、桃仁15g、生山楂20g、三七12g（打細粉沖服）。本法為活血祛瘀法，適用於慢性腎炎伴高血壓或三高患者的瘀血內阻、腎氣失固之證。

3．患者吳某、男、53歲，無錫市人，病史高血壓12年，慢性腎炎15年。症見頭暈脹痛，急躁易怒，少寐多夢，顏面潮紅，腰酸耳鳴，口乾口苦，舌紅，苔黃，脈弦細數，尿檢蛋白量多，久治不愈，方用天麻鉤藤飲加減。藥用天麻15g、梔子12g、黃芩10g、杜仲15g、益母草15g、桑寄生15g、夜交藤25g、茯神25g、川牛膝15g、鉤藤（後下）15g、石決明（先煎）25g、地龍15g、僵蠶15g、白蒺藜15g、夏枯草30g、蜈蚣3條、全蠍子5g、丹參15g。本法為平肝熄風法，適用於慢性腎炎陰虛陽亢，虛火擾腎之證。

4．患者顧某、男、48歲，無錫市人，病史慢性腎炎15年，高血壓13年，症見面色浮白，神疲肢倦，納少便溏，脘腹脹滿，舌淡邊有齒印，苔白，脈沉細弱，尿檢蛋白量多，方用參苓白朮散加減。藥用黃芪30g、党參25g、茯苓30g、白朮25g、山藥25g、蓮子肉15g、葛根20g、升麻10g、丹參15g、川牛膝12g、當歸15g、川斷30g。本法為健脾益氣法，適用於慢性腎炎之脾氣虛弱證。

5．患者劉某、女、37歲，無錫市人，病史慢性腎炎11年，高血壓3年，症見乳蛾腫痛，瘡癤紅腫，皮膚濕疹，發熱口苦，尿赤，舌紅，苔黃或白，脈滑數，尿檢蛋白增多，久治不愈，方用五味消毒飲加減。藥用金銀花30g、連翹25g、紫花地丁15g、蒲公英30g、玄參25g、大青葉30g、紫草15g、七葉一枝花15g、苦參15g、土茯苓15g、白鮮皮12g、地膚子12g、當歸15g、白花蛇舌草15g、半枝蓮15g、牛膝15g、丹參15g、赤芍15g、黃芪25g。本法為清熱解毒法，適用於慢性腎炎熱毒或濕毒壅滯，內攻於腎之證。

6、患者張某、男、47歲，張家港市人，病史慢性腎炎5年，高血壓4年，尿檢蛋白量多，久治不愈，症見惡風發熱，頭痛肢酸，噴嚏流涕，或喉癢咳嗽。但見惡寒較重，舌苔白，脈浮緊等，治宜祛風散寒，方選荊防敗毒散加減，常用藥有蘇葉12g、荊芥15g、防風15g、穿山龍15g、青風藤12g、蒼耳子10g、川牛膝15g、丹參15g、當歸15、白芍15g、白朮25、黃芪25g、桂枝15g。

本法為祛風法，適用於慢性腎炎因外感風邪，內擾及腎而致病情加重、尿蛋白增多之證。

若兼挾熱者，則有發熱較甚，咽痛口乾，痰黃，溲赤，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數，治用祛風清熱。方用銀翹散加減，常用藥有金銀花、連翹、牛蒡子、魚腥草、板藍根、紫花地丁、蟬蛻、川牛膝、丹參、赤芍、當歸等。

若兼氣虛者，多見感冒反覆發作，惡風多，舌偏淡，脈浮緩，治宜益氣祛風，選用玉屏風散加減，常用藥如黃芪、防風、白朮、茯苓等。

7、患者張某、男、58歲，上海市人，病史慢性腎炎15年，高血壓9年，尿檢蛋白量多，久治不愈，症見腰膝酸軟，下肢水腫，頭暈目眩，納少口淡，口乾少飲，畏寒肢冷，自汗頻出，便溏尿頻，舌苔白，脈沉緩等，治宜溫補腎陽，益氣散寒，方選右歸飲加減，藥用人蔘15g，熟地30g，山藥15g，山茱萸15g，枸杞15g，甘草9g，杜仲25g，肉桂10g，制附子15g，牛膝15g，丹參15g，川斷25g，菟絲子15g當歸15g。水煎，空腹溫服。

如氣虛血脫，或厥，或昏，或汗，或暈，或虛狂，或短氣者，必大加人蔘、白朮；如火衰不能生土，為嘔噦吞酸者，加炮乾薑；如陽衰中寒，泄瀉腹痛，加人蔘、肉豆蔻；如小腹多痛者，加吳茱萸；如淋帶不止，加補骨脂；如血少血滯，腰膝軟痛者，加當歸。

本法為溫補腎陽法，適用於慢性腎炎,因腎陽不足，陽衰陰勝，腰膝瘦痛，神疲乏力，畏寒肢冷，咳喘，泄瀉，脈弱者。病延日久及腎而致病情加重、尿蛋白增多之證。

（四）針灸治療

針灸治療蛋白尿，穴取:①大椎,肩鶥,曲池,合谷,內關,足三里,陰陵泉,肺俞,水分;②合谷,太沖,曲池,血海,三陰交,曲澤,委中,足三里,陰陵泉,脾俞,腎俞.雙側取穴,先針背部俞穴,留針,針後加灸;次針足三里透陰陵泉,留針;再針其他部位,自上而下,不留針.2組穴位交替使用。

結束語

中醫對慢性腎炎蛋白尿的病位病機認識日趨一致，在治療方面也取得一定進展，但仍有許多問題有待探索和改進。如診斷和療效標準有待於統一，治療方法需要進一步規範，療程較長，遠期療效也有待進一步提高。今後需加強對本病的理論研究、臨床病機的探討，臨床用藥的簡練，明確療效標準，逐漸篩選出有實驗依據，療效肯定的專方專葯，以應用於臨床治療，從而提高療效，縮短病程，鞏固效果。

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