【專論】 生殖道沙眼衣原體感染的挑戰與應對

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2016年6月，在《柳葉刀-傳染病》（The Lancet Infectious Diseases）雜誌上發表的一篇有關生殖道沙眼衣原體感染危害的文章，將長久以來學術界對衣原體危害的討論再次升溫［1］。如何有效地預防、控制沙眼衣原體感染，降低其感染的危害及疾病負擔再次成為了熱門話題。現從生殖道沙眼衣原體感染的預防和控制中面臨的挑戰及如何應對進行概述。

生殖道沙眼衣原體感染的挑戰與應對唐衛明 薛耀華 鄭和平

作者單位：北卡羅來納州大學教堂山分校醫學院北卡羅來納大中國項目辦（唐衛明）；南方醫科大學皮膚病醫院 廣東省皮膚病醫院（薛耀華、鄭和平）

一、預防和控制中面臨諸多挑戰

1. 生殖道沙眼衣原體感染已成為全球熱點的公共衛生問題。世界衛生組織報道每年約有1.31億新感染者［2?3］。美國疾病控制中心報告2015年新發病例達152萬，較2014年增長5.9%［4］。歐洲2004—2013年報告的沙眼衣原體感染髮病率增幅高達68%［5］。我國105個性病監測點報告生殖沙眼衣原體感染髮病率由2008年的32.48/10萬增長到2015年的37.18/10萬，以年均2%的比例持續增長［6］。此外，生殖道沙眼衣原體感染也是HIV感染的重要協同因素［7］，進一步促進了HIV廣泛經性傳播。然而，目前對生殖道沙眼衣原體感染的認識薄弱，預防意識不足，患者主動求醫行為與醫生主動檢測的意識尚未建立，這在一定程度上造成衣原體的傳播。

2. 不及時診治常導致嚴重的併發症。約50% ~ 70%沙眼衣原體感染者表現為無癥狀感染，可導致病原體的逆行感染並對組織產生持續性破壞［8］，引起嚴重的併發症。既往的研究表明，生殖道沙眼衣原體感染與宮頸炎、不孕、不育、異位妊娠、輸卵管堵塞和早產等密切相關，嚴重影響人類的生殖健康［1，9?10］。而重複感染或再感染會進一步加劇對生殖健康的危害。數學模型研究進一步表明，22%未經治療沙眼衣原體感染的女性1年內將發展成盆腔炎［11］，其中8%將導致異位妊娠，11%發生不孕。

3. 目前廣泛使用的單劑量阿奇黴素治療無併發症生殖道沙眼衣原體感染的療效已受質疑［12］。英國報道16 ~ 24歲女性中每年複發感染率為29.9%［13］，美國則達34%［14］。澳大利亞對1 116例衣原體感染年輕女性治療隨訪，3個月後18%治療女性再次出現沙眼衣原體陽性［15］。為進一步排除重複感染，Golden等［16］發現，儘管使用了推薦治療方案且患者治療期間無性行為，依然有8%的患者治療失敗。Batteiger等報道女性生殖道沙眼衣原體感染患者在治療期間嚴格執行醫囑且無性行為，13.7%仍出現治療失敗［15］。一項基於不同患者人群的研究發現，沙眼衣原體感染經規範化治療後失敗率為5% ~ 23%［17］。直腸沙眼衣原體感染的隊列研究報道，阿奇黴素治療失敗率高達22%［18］。

4. 檢測技術敏感性低致漏檢率高。在我國，大多數的實驗室採用快速膠體金方法檢測沙眼衣原體，該方法具有及時性的優點，但檢測陰道樣本與宮頸樣本的敏感性分別僅為32.8%和49.7%［19］。儘管高敏感性的核酸擴增檢測技術在發現生殖道沙眼衣原體方面取得了長足的進步，但目前臨床實驗室檢測採用該方法仍不普及。在生殖道沙眼衣原體所造成的疾病診斷方面仍困難重重，例如，對盆腔炎的診斷上仍主要依賴於臨床表現［20］。

二、如何應對挑戰

面對這些挑戰，需要從預防、危害評估、診斷與治療、性伴通知及疫苗研製等角度出發，提出預防、控制沙眼衣原體感染的應對策略， 綜合防控生殖道沙眼衣原體感染及其引起的併發症。

1. 加大宣傳教育，擴大篩查。在做好一級預防的基礎上，進一步擴大對易感人群（如性活躍的女性）的篩查，從而增加病例的發現和管理，控制傳染源，預防疾病進一步傳播。鑒於現階段生殖道沙眼衣原體感染的廣泛流行，可以在臨床診療指南中增加對有較大感染風險的人群的篩查，從而促進無癥狀感染者的發現。目前，一些發達國家（如美國、加拿大、澳大利亞等國）已建議對所有性活躍的女性或其他有高度感染風險的女性進行篩查。如美國指南中建議，對性活躍的女性或其他有高度感染風險的女性每年進行一次篩查，並強調對治療後3 ~ 6個月患者進行定期複查［21］。定期複查不僅能夠評估治療的效果，還能夠及早發現重複感染或再感染的患者，降低重複感染對該患者的危害，從而預防生殖道沙眼衣原體的進一步傳播。

2. 評估沙眼衣原體感染對女性生殖健康的危害：既往的研究表明，生殖道沙眼衣原體感染和盆腔炎、不育、異位妊娠、早產、流產、死胎等有密切的相關性［1，9，22?24］。丹麥Davies等［1］的研究也表明，曾經感染過生殖道沙眼衣原體的婦女罹患盆腔炎的危險較未感染者增加了50%，異位妊娠的風險增加了31%，輸卵管功能不全的風險增加了37%。鑒於目前國內尚無大規模的研究數據，開展沙眼衣原體感染對女性生殖健康危害的評估研究，對評估疾病負擔、引導政策的制定和實施方面有著重要的作用。

3. 推廣和應用高敏感性檢測技術：要推廣與普及核酸擴增檢測技術，特別是沙眼衣原體與淋球菌聯合雙檢，一方面可以提高檢測的敏感性，同時避免混合感染中淋球菌的漏檢。2014年，美國疾病預防控制中心推薦實驗室檢測沙眼衣原體與淋球菌採用高敏感性的核酸擴增技術［25］，可採用無創傷性的女性陰道拭子和男性尿液樣本，檢測有癥狀與無癥狀的生殖道沙眼衣原體感染。2014年，中國疾病預防控制中心性病控制中心聯合中華醫學會皮膚性病學分會性病學組和中國醫師協會皮膚科醫師分會性病亞專業委員會發布指南［26］，推薦採用核酸擴增技術為實驗室檢測方法。2010年，原衛生部辦公廳關於印發《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》的通知（衛辦醫政發［2010］194號）要求嚴格的分區檢測。隨著全自動核酸擴增檢測平台的發展，將進一步促進該技術的廣泛應用。在擴大核酸擴增檢測技術的同時，仍需進一步加強對快速、簡便、準確的檢測方法的研究，以滿足不具備開展核酸擴增檢測技術條件的實驗室需要。

4. 評估不同治療方法的效果，落實性伴通知和配偶治療：目前推薦使用的單劑量阿奇黴素治療沙眼衣原體感染的療效已受質疑［12］。既往的研究表明單劑量（1 g）的阿奇黴素比多日的多西環素（100 mg，每天2次，用7 d）在治療生殖道沙眼衣原體感染方面療效較差［27?28］。如在治療泌尿生殖道沙眼衣原體感染方面，兩者的治癒率分別為 94% 和97%；在治療直腸沙眼衣原體感染方面，這兩種治療的治癒率分別為83%和99%［27?28］。為此，歐盟2015年頒布的指南中提及阿奇黴素5 d療法，其在治療生殖道沙眼衣原體感染中有較好的療效，治癒率為98.8%［29］。我國目前尚缺乏療效的研究數據，仍需要運用臨床隨機對照試驗進一步評估不同藥物與不同治療方法的療效，探討阿奇黴素多次用藥的效果。除此以外，規範化治療尚需進一步加強，並開展阿奇黴素治療失敗的機制研究。

性伴通知和配偶治療是性傳播疾病防治的一個重要工具，也是促進病例發現與截斷傳染源的有效手段［30］。目前性伴通知方法成功運用於多種性傳播疾病的防控。生殖道沙眼衣原體感染者的性伴或配偶有較大可能已經感染了沙眼衣原體，特別是無癥狀生殖道沙眼衣原體感染。因此，促進性伴通知可以有效促進病例的發現，從而為性伴雙方都提供有效的治療，預防重複感染。

5. 促進生殖道沙眼衣原體感染疫苗的研製與開發。有效的疫苗可以克服在衣原體防治方面的諸多困難。世界衛生組織及美國國立衛生研究院對沙眼衣原體疫苗研發制定了策略：①獲得更多更好的流行病學資料，強化開發疫苗的理由；②通過模型預測疫苗在控制沙眼衣原體感染方面的理論影響力；③進一步加強基礎研究；④定義預期的第一代疫苗的主要特徵；⑤加強對疫苗研製的投入［31］。雖然衣原體疫苗的特徵尚待確定，但有兩個方面值得優先考慮：①能夠建立高水平的免疫預防感染；②能在上生殖道保護方面起到重要的作用。目前重組主要外膜蛋白亞單位疫苗的研究已顯示，較強的中和抗體和Th1反應，可保護豬陰道衣原體感染和小鼠上生殖道感染［32］。未來幾年內，預計將有幾種衣原體疫苗能夠進入一期臨床。為此，我國在衣原體疫苗的研製方面需加快腳步，早日研發出有效的疫苗。

三、結語

生殖道沙眼衣原體感染是一種重大的性傳播疾病，應重視對其的防治工作。進一步深化政策倡導，加快相關政策和策略的制定與頒布，加強對防治人員和臨床醫務人員的專業技能培訓，提高對生殖道沙眼衣原體危害的認識，運用預防、治療、性伴通知和治療，疫苗研製等方面的綜合干預工具，有效控制生殖道沙眼衣原體的傳播，降低其危害。

DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.05.001

《中華皮膚科雜誌》，2017，50（5）：313-315

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