【附視頻】基底動脈瘤：翼點入路--The Neurosurgical Atlas系列

基底動脈及其分支的行程長，並發出功能重要的穿動脈，所以基底動脈的動脈瘤，無論對顯微手術醫生還是神經介入醫生，都是最大的技術挑戰。

基底動脈遠端動脈瘤（包括基底分叉和小腦上動脈瘤）佔後循環動脈瘤的65%，占所有腦動脈瘤的7%。

儘管有很多穿支環繞，基底動脈瘤頂指向有規律可循：最常突向前上方，體積巨大的可以波及中腦和第三腦室。基底動脈分叉動脈瘤所致的蛛網膜下腔出血預後不良；這些動脈瘤導致的院前死亡率高於前循環動脈瘤的3倍，而且臨床分級較高。

手術適應症

由於這些動脈瘤手術夾閉的風險高，目前，大多數基底分叉動脈瘤是通過血管內技術處理。

顯微外科手術指征：

1.血管內治療禁忌：雙側椎動脈狹窄或曲折等血管解剖學問題；

2.年輕患者的寬頸，或非胚胎型P1起源於瘤頸；

3.更適合顯微夾閉的獨立動脈瘤；

4.再有就是同時需要清除血腫；

5.或動脈瘤的位置距離後床突不足5mm，允許通過翼點入路手術到達術區。

其他影響因素包括：患者的年齡，一般的健康狀況，動脈瘤的大小，位置，指向；血栓形成；鈣化；臨床癥狀；以及病人的願望和醫生經驗。鈣化和向後突出的動脈瘤最適合血管內治療。

因為動脈瘤導致的急性顱神經功能障礙，存在進展趨勢時，需要緊急處理動脈瘤。

術前注意事項

正如前面所討論的，顯微外科治療大多選擇有寬頸的、P1由瘤頸發出的動脈瘤。三維腦血管造影重建對判定動脈瘤頸部的形態，瘤頂指向，和圍血管的解剖關係十分重要，尤其對於判斷後交通動脈和P1段是否是優勢供血；術前獲得詳盡的影像學資料，對安全夾閉動脈瘤十分必要。

動脈瘤頸與後床突距離在5毫米內，可採用翼點入路處理。病變位位置較低，可經顳下入路暴露。基底動脈主幹上的動脈瘤最適合血管內治療。P1相對於瘤頸的高度，影響夾閉時選取的手術側別和角度。

圖1：典型的基底動脈分叉動脈瘤演示（上圖）。因為容易顯露，這種動脈瘤的年輕患者行顯微手術夾閉，頸部相對於鞍背的高度，在手術計劃的制定中具有重要意義（下圖）。

入路解剖

基底動脈末端在腳間窩，它分為兩個大腦後動脈和小腦上動脈。P1段的大腦後動脈（PCA）開始於基底動脈末端，終止於後交通動脈與PCA交界處，同時又是P2段的起始部。後交通動脈前外側發出丘腦前穿動脈。這些穿支供應下丘腦後部、丘腦前部以及內囊後肢。後交通動脈的直徑與P1的直徑成反比關係：胚胎型後交通動脈或優勢性後交通動脈，與之相匹配的是P1段發育不全或缺如，反之亦然。

圖2：右側手術入路顯示基底末端區域。注意途徑通過視神經-頸內動脈三角。椎基底尖區的血管解剖（Al Rhoton. Jr.圖片）

圖3：兩個常用的基底動脈尖區手術入路。經頸內動脈上方（上圖）和經頸動脈-動眼神經間隙入路（中行）。以及顳下入路（下圖）；然而，它提供的工作角度和手術空間有限。（Al Rhoton. Jr.的圖片）

圖4：暴露基底動脈頂端的經視神經-頸內動脈間隙入路和經頸內動脈上方入路對比（上圖。）因為A1和M1穿支血管存在，使頸內動脈上入路不安全。顳下入路可以延天幕緣抵達低位的基底動脈分叉部動脈瘤（下圖）（Al rhoton.Jr.圖片）

丘腦後穿動脈起自大腦後動脈的P1段和基底動脈分叉處，解剖時應注意避免損傷這些血管，因為他們位於動脈瘤頸部附近，供應丘腦後部、下丘腦、網狀結構及內囊後肢。此外，還有旋支穿動脈起自P2段向內側走行到達腦幹。同樣，丘腦膝狀體和橋腦的穿支也起自P2段應予以保護。生命體征的維持源於這些供應中腦和間腦後部的重要穿支。

在解剖腳間池時，Liliequist膜是一個重要的標誌。作為一名外科醫生在解剖後交通動脈和P1後方時，這層位於動眼神經內側呈星狀分布的厚蛛網膜必須被分開，以暴露基底動脈尖。Liliequist膜位於乳頭體、鞍背之間，動眼神經內側。

經翼點入路顯微外科夾閉基底動脈分叉部動脈瘤

基底動脈分叉部動脈瘤可採用擴大翼點，改良眶顴入路或顳下入路。基底動脈主幹動脈瘤一般不考慮替代方案:包括小腦幕上下聯合乙狀竇前經岩入路。

必須特別注意基底動脈瘤與鞍背的位置關係。距鞍背垂直距離5mm以內的動脈瘤可選用翼點入路或改良眶顴入路。「高騎跨」基底動脈瘤（當分叉部高於鞍背超過1cm）可以選擇改良眶顴入路。

病變位置較低時，有必要改變手術入路以適應病變位置的變化，經顳極海綿竇入路，切除後床突和磨除鞍背或許可以處理位置低的動脈瘤。

與顳下入路相比，我極力推薦翼點入路或half-and-half入路（見下文）。

翼點入路或half-and-half入路可以提供更靈活的操作角度，在動脈瘤顯露前控制基底動脈，進而可以控制對側小腦上動脈和P1。而基底動脈穿支血管的暴露，可以向額側調整視線，也可以根據需要很方便地向顳側調整視線。最後，在處理複雜病變時不能損傷椎動脈或基底動脈，導致其梗塞，對於血管內或顯微外科治療都困難的動脈瘤，可以採用這種入路。如果術中發現夾閉不全，而後交通動脈粗大，在其沒有穿支的區域行基底動脈夾閉術是明智的選擇。由此產生的血流動力學變化可以減少未來蛛網膜下腔出血的風險，甚至可以避免內囊血栓。

入路選擇

基底動脈瘤入路一般選擇非優勢大腦半球的右側。大多數術者是右利手，顯微手術操作和動脈瘤夾閉時喜歡使用他們的優勢手。而且手術暴露時，非優勢半球的額葉和顳葉，更容易耐受長時間的牽拉。我是一個左撇子醫生，喜歡使用左側開顱，並且採取一切必要措施避免牽拉損傷。

第二個動脈瘤或血腫的位置，決定了手術側別。已有的動眼神經麻痹或偏癱也決定了由責任病灶處開顱。最後，該動脈瘤的解剖特點，動脈瘤頸部相對P1的水平位置，和所涉及的穿支血管存在的可能位置也作為選擇手術入路的重要依據；我從P1段較高的一側的手術入路，那麼，對側的P1以及穿支動脈就不太可能因為視線遮擋，被動脈瘤夾的顎部遠端累及。

患者體位和開顱

理想的體位可以通過最輕微的牽拉獲得最大化的暴露。病人的頭部向對側偏約20-30度。或多或少的旋轉會增加額葉或顳葉的自動回縮，並能增加同側頸內動脈（ICA）和視神經處的操作空間。頭部後伸使顴骨為最高點。

顳下入路開顱暴露顳極是必要的。為了擴大暴露面積，增加顳葉外側和上方結構的顯露，從而擴大腳間池區域的術野，顳骨鱗部必須磨到中顱窩底。這個操作是必要的，因為向外側牽拉顳葉是顯露基底動脈尖端改良「half-and-half」入路（見下文）一個關鍵步驟。

廣泛切除蝶骨脊至眶上裂的水平，以便儘可能地從前下方，向後上達到腳間窩。可以通過硬膜外床突切除增加、頸內動脈的遊離，增加視神經-動眼神經間隙的空間。這種方法常用於「高騎跨」動脈瘤。

圖5：眶頂磨平，蝶骨脊切除至眶上裂的水平。注意：擴大顳下開顱，是「half-and-half」入路（見下文）的重要部分，通過這些操作可以到達並遊離顳極。

這時，覆蓋在蝶段和鰓蓋段的外側裂區的硬腦膜顯露。骨蠟是用於顱骨止血和防止腦脊液漏，這發生在1 0%的患者。硬腦膜以曲線的方式打開。

硬膜內步驟

初步顯露

外側裂沿其水平段和蝶骨段廣泛分離。請參閱側裂分離技術章。這是必要的，不要忽視每一步操作的重要性。額後下經側裂入路可探查腳間池後部。

暴露頸動脈的近端，向後切開蛛網膜，平行於後交通動脈向後至同側鉤回內側。向內側離斷與齒狀回相連的蛛網膜。終板早期開窗，尤其是在動脈瘤破裂的情況下，可以得到進一步的松解。

接下來要進一步松解顳葉，這樣，顳葉與額葉、蝶部硬膜分離；引流到蝶頂竇的顳尖靜脈電凝後離斷。

解剖腳間池

入路的下一步驟取決於病人的個體解剖學差異。有三個備選的路徑用於暴露基底動脈的遠端。常規是首先經顱底ICA前部到達視神經；接著，沿著視神經和頸內動脈的外側，動眼神經的內側，走行在後交通動脈的下方（頸動脈-動眼神經三角）是顯露對腳間池最好的入路；如果ICA走行水平，我選擇視神經外側、ICA內側的（視神經-頸內動脈三角形）。

前兩個入路中，手術路徑的獲得取決於醫生對ICA最大限度松解。如果ICA的活動性因巨大的硬化斑塊受限時，第三種選擇就是跨越ICA分叉（頸內動脈上三角形。）這種方法的主要缺點是; 受限於A1和M1穿支。

圖6：最常見的腳間窩手術入路是視神經-頸內動脈三角和頸動脈—動眼神經三角（綠色箭頭）。我更喜歡頸動脈—動眼神經間隙，只要解剖路徑可行，沒必要去過分牽拉動眼神經。

動眼神經應沿其縱軸松解。無論採用哪種方法，下一步的最終目標是解剖和顯露後交通動脈與PCA連接處。後交通動脈穿越Liliequist膜，應充分分離Liliequist膜，防止對環池內穿動脈不經意的牽拉。

圖7：厚而略透明的Liliequist膜已經分離。逆向顯露頸內動脈，後交通動脈的下方已經解剖及其穿過Liliequist膜的分支已經分離，並已經顯露丘腦動脈前穿支已經被遊離。

雖然有些人認為銳性解剖包繞丘腦穿動脈的蛛網膜是相對可行的，但我不推薦任何針對這些血管的操縱，因為這些血管由於直徑小，過分剝離會造成動脈壁夾層的風險。

一旦明確後交通動脈和PCA的匯合處，沿P1向內側即可發現基底動脈分叉的動脈瘤。過度牽拉可導致ICA間歇性狹窄，但不會造成不良後果；然而，對ICA禁止使用固定牽開器。

術者必須意識到間斷的血液灌注需要通過減輕牽引力度來實現。

在解剖動脈瘤頸周圍結構之前，首先顯露P1和小腦上動脈。在分辨小腦上動脈和大腦後動脈時，動眼神經是標誌性結構。如果動脈瘤破裂，腳間池內的高密度的血塊必須仔細清除，以便術者對血管進行解剖定位，尤其是處理瘤頂向前突出的動脈瘤時。

圖8：下一步，我專註於在無基底動脈穿支區域控制基底動脈近端。我選擇阻斷的部位位於小腦上動脈起點的上方或下方。這個位置，小腦上動脈與PCA的分支，常常比較短且沒有穿支。先嘗試性夾閉，直到確保重複操作可以沒有任何困難，以及瘤夾放置不受阻礙時，才確切阻斷。

如果因為分叉部較低，不可能實現近端控制。可磨除後床突顯露基底動脈的近端。相關技術細節請參閱小腦上動脈瘤的章節。

動脈瘤的分離

雙側PCA的起源必須清楚識別，因為其上界/肩膀是夾閉動脈瘤時的標誌。同側和對側P1的上方要仔細檢查，明確重要穿支的位置。我經常臨時閉塞基底動脈主幹，使動脈瘤回縮，以便向前徹底顯露動脈瘤頸。這個關鍵的動作可以顯露動脈瘤頸後部和銳性解剖基底端穿支。

避免侵襲性操作，因為這可能導致動脈壁損傷和血管閉塞。只有動脈瘤頸部充分解剖，夾閉時才不會損傷穿支動脈；沒有必要來解剖整個穿支，我們處理的是動脈瘤而不是穿動脈。雖然分叉處通常沒有任何穿支血管，但主幹遠端的後部經常存在；這些重要的小的滋養動脈，行程很長，供應腦幹、間腦，而且可以由動脈瘤上發出。

圖9：相對於顳下入路，翼點入路的優勢在於：可以讓術者全面檢查動脈瘤頸部的穿支血管，尤其是與健側PCA關係親密的穿支血管，這在經顳下入路時很難發現。

動脈瘤夾閉

一旦動脈近端控制確切，P1的起點和相鄰的穿支血管被仔細地從瘤頸分離，就要考慮如何夾閉動脈瘤了。

基底動脈頂端動脈瘤夾閉的幾個關鍵原則。

首先，對動脈瘤夾跨度應全部可視，以確保穿動脈沒有被誤夾，我喜歡使用最短的動脈瘤夾以減小把穿支血管包含在夾閉範圍內的風險，尤其是在對側P1起始區域。但是，如果在使用短動脈瘤夾時，操作空間受限，持夾器阻擋視線，我將使用較長的動脈瘤夾。

在夾閉過程中，距離對側P1幾毫米的近端穿支血管，因為處在術者的手術盲區，所以受累的風險最高。他們必須從動脈瘤夾顎部之間剝離出來，對側P1肩到動脈瘤頸部的解剖關係也決定動脈瘤夾顎部的傾斜角度，使頸部充分孤立於血液循環之外。因此，諸多因素都說明對側P1的起始部有著重要的作用。

在巨大動脈瘤夾閉時，對側P1的起始部，有可能只在動脈瘤夾閉合到只剩最後幾毫米時才得以顯現，輕微調整就可以避免這些重要滋養動脈的損傷。動脈瘤夾最初的調整是沒有問題的，但太多的調整，可以損傷瘤頸的完整性和導致瘤頸撕裂。

瘤頂的指向對選擇適當的動脈瘤夾具有重要的指導意義。瘤頂向前突出常常通過簡單的直型夾就可以夾閉，因為穿支血管很容易從動脈瘤頸部剝離。窗式夾可以環繞高騎跨P1的起始部和同側穿支動脈。瘤頂向後凸出瘤可以使用串聯窗式夾，用第一個夾子使對側P1肩顯露。瘤頂向上凸出可結合使用直夾和窗式夾塑形。

儘管對側PCA可見，向上指向的瘤頂遮擋瘤頸遠端的發出的穿支血管。向前凸出的瘤頂遮擋在對側PCA。向後凸出的瘤頂是最具挑戰性的，因為穿支血管由瘤頂發出並且遮擋了瘤頸。

圖10：我最喜歡用的動脈瘤夾是窗式動脈瘤夾和側彎的施夾器，可以環繞同側P1。我經常需要解剖側裂後方，以取得與動脈瘤頸平行的適當手術視野。臨時使用固定牽開器牽開顳葉是很必要的，這樣在最終調整動脈瘤夾時，可以獲得靈活的工作角度。

在緩慢夾閉動脈瘤時，我花較多的時間在調節動脈瘤夾顎部的最終位置。在調整動脈瘤夾時，顯微鏡的口控開關可以提供所需視野的景深和視線，保證全程可見穿支動脈。顯微鏡的這項功能是必要的，這樣就可以在任何時候使用雙手，使用非優勢手和吸引裝置把動脈瘤頸部送入動脈瘤夾顎部內，並輕柔地分離穿支動脈，安全有效夾閉動脈瘤。視線的焦點需要從頸內動脈後區域調整到視神經-頸內動脈三角區域，反之亦然。

圖11：夾閉動脈瘤後，檢查無穿支動脈受累，通過術中熒光血管造影證實動脈瘤囊內無血液充盈以及相鄰分支和穿動脈存在。由於動脈瘤頸部橫截面變為橢圓形，首次夾閉後，術者可能會發現動脈瘤夾太短，這是動脈瘤囊內持續充盈最常見的原因，必須更換動脈瘤夾。如果動脈瘤囊內沒有熒光充盈，用針穿刺瘤頂使其塌陷。

圖12，分離塌陷的動脈瘤囊可以提供需要的視角，證實動脈瘤頸後的所有的穿支血管得以保留，同時也可以證實，動脈瘤夾遠端位於對側P1肩部上方。

圖13：一個基底動脈分叉部動脈瘤經左側側裂入路暴露（顯示Liliequist膜和後交通動脈的起始部（箭頭））（第一行）。分離Liliequist膜顯露後交通動脈，松解蛛網膜束帶遊離動眼神經（第二行）。後交通動脈的丘腦穿動脈被輕輕地松解和基底動脈近端確切阻斷（第三行）。使用腦壓板輕輕牽拉顳葉，直的永久型動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸（第四行）。仔細檢查顯示對側P1的起始部及其穿動脈安全。使用動態腦壓板使皮質損傷最小化（下行）。

圖14：動脈瘤夾的顎部不應干擾對側P1端穿支動脈（箭頭）。這是通過右側側裂入路處理的基底動脈瘤。

其他方案

如果後床突阻礙動脈瘤頸部的顯露或阻礙基底動近端阻斷，可以磨除部分後床突。翻轉後床突的硬腦膜，顯露後床突，去除其剩餘的薄殼。從海綿竇靜脈出血都是用浸有凝血酶的明膠海綿粉末填塞。這步驟存在風險，我聽說過許多事故，是重要的深穿血管被鑽頭意外造成不可逆損傷導致的。

如果Willis發達，根據動脈相對直徑，可以切斷P1或後交通動脈，將後交通動脈在ICA或P1附著部斷開，用小金屬夾夾閉。任何這些基於動脈瘤頸周圍區域解剖基礎上的操作，都可以提高動脈瘤頸的可視性。我沒有使用這種方法，並建議不要使用，因為潛在的損傷相關穿動脈的風險。

如果術中發現，解剖特點不適於手術，我會放棄顯微外科手術，並採取血管內治療，對此我並不感到羞愧。以下術中因素會讓我放棄手術以保證患者免受不必要的風險：動脈瘤從一個高的基底動脈分叉的產生；床突軟骨肥大（在術前CT不能顯示）；頸內動脈固定，存在大的動脈粥樣硬化斑塊；或是向後突出的動脈瘤，穿支動脈無法保全。

一些人認為後交通動脈發達的情況下，可以近端閉塞基底動脈。如果基底動脈分叉處血液動力學改變可以延遲動脈瘤內血栓形成，這種策略是有效的。

「Half-and-Half」入路

顳葉牽開器牽拉方向，由向後轉變為後上時，額下入路就轉換為「Half-and-Half」入路，接著，稍寬的牽開器放置在顳極，向外上牽拉，提供觀察動眼神經和環繞腳間池的小腦幕的極佳視野。動眼神經從顳葉內側走行，不受限制。傾斜顯微鏡的視線，提供一個下行至斜坡的視野。除了上述方法外，高位分叉和後指向動脈瘤容易通過half-and-half入路暴露。

變通

P1的解剖特點和可用的工作角度決定相應的動脈瘤夾閉策略，以保護毗鄰穿動脈。

圖15：使用串聯組合方法（Tandemover stackedclipping）夾閉基底動脈分叉動脈瘤是常見的。近端放置第一個嘗試性窗式夾，夾閉部分動脈瘤頸，並改善動脈瘤的觀察視野。在第一個窗式夾近側放置第二直夾，閉塞剩餘的動脈瘤頸。瘤頸重塑，利於接下來應用較小夾子，使穿動脈得以保留。

圖16：串聯組合方法夾閉（Tandem over stacked clipping ）基底動脈分叉動脈瘤非常有益。窗式動脈瘤夾放置在動脈瘤的遠端，夾閉最遠端部分頸部。接下來，簡單的瘤夾放置在窗式動脈瘤夾的近側，使頸部的剩餘部分萎陷。恰當的動脈瘤頸部處理，穿支動脈很容易被保留下來。

圖17：串聯組合技術在厚壁基底動脈分叉部動脈瘤夾閉時的運用已經闡明。額外的加強瘤也很適用。近端窗式瘤夾首先放置，夾閉遠側部分動脈瘤頸部，改善動脈瘤遠端部分的解剖視野。然後在窗式動脈瘤夾的遠端放置簡單的瘤夾、將剩餘瘤頸部分夾閉。術中熒光血管造影顯示動脈瘤持續充盈。接下來，直夾遠端放置一個加強瘤夾，確保動脈瘤完全夾閉。

圖18：使用串聯組合方法夾閉基底動脈瘤，允許血液逆行流入P1段。血流量用綠色箭頭指示。首先用窗式瘤夾夾閉動脈瘤的近端瘤頸。第二個窗式瘤夾放置在第一個瘤夾的遠端，創造一個血流管腔。最後，一個簡單瘤夾放置在第二個窗式夾的遠端，使血液改道流入P1段而不是到達動脈瘤頂部。

圖19：串聯組合（Tandem overstacked clipping）夾閉基底動脈分叉動脈瘤（第一排）。磨除後床突（第二排）。建立近端阻斷，動脈瘤頸遠端穿支動脈剝離（第三排）。動脈瘤後壁穿支血管顯露，使用直型窗式夾，夾窗內保留同側P1和近端穿支血管（第四排）。最初的瘤夾顯露對側P1的起始部，加強作用的直夾夾閉近端剩餘瘤頸（最後一排）。

經驗教訓

Contributor: Christopher Kellner, MD

DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.16.1

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The Neurosurgical Atlas系列---血管部分系列-連載

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