下肢深靜脈血栓形成了怎麼治療？

下肢深靜脈血栓形成有什麼癥狀？

下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀，疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側支循環建立的表現。

下肢深靜脈血栓形成可以分成哪幾類？

一般可以分為三種類型：周圍型、中心型和混合型。還有兩種特殊的類型：股青腫與股白腫，這兩種均是下肢DVT的緊急情況，需緊急手術取栓，方可挽救患肢。

如何簡單判斷下肢深靜脈血栓的上界？

可以根據下肢水腫水平來判斷。一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側下肢水腫為下腔靜脈。

需要注意，下腔靜脈血栓形成的雙下肢水腫，常常是對稱的，容易被忽略而誤診。

可以進行哪些檢查來幫助診斷下肢深靜脈血栓形成？

除了醫生仔細的體格檢查外，以下輔助檢查對診斷和鑒別下肢深靜脈血栓形成具有一定作用：下肢深靜脈超聲顯像、下肢靜脈造影、螺旋CTA或MRI、放射性核素檢查。

下肢靜脈超聲檢查對診斷下肢DVT的價值如何？

由於靜脈超聲檢查對血栓檢測具有較高的特異性和敏感性，並且具有無創性、可重複性、操作簡便的特點以及明顯的價格優勢，靜脈超聲檢查已成為診斷下肢DVT最主要的首選方法。結合Ｂ型超聲成像、Doppler頻譜分析和彩色多普勒血流成像提供的信息，有經驗的超聲醫師對中央型DVT的診斷敏感度和特異性可達97％，對周圍型DVT診斷敏感度可達75％。而且對於規範抗凝治療的下肢DVT患者，規律深靜脈超聲隨診，深靜脈正常的結果對指導臨床停止抗凝藥物是安全的。

如何評價下肢靜脈造影？

下肢靜脈造影一直被認為是診斷下肢DVT的「金標準」。它不僅可以有效地判斷有無血栓，並且可以詳細了解血栓的位置、範圍、形態以及側枝循環的情況，還可以進一步了解盆腔、腹腔內靜脈系統的血栓形成情況。由於它對DVT診斷的準確性和全面性，靜脈造影可以用來鑒別其他檢測方法的診斷價值。

但靜脈造影屬於有創性檢查，在操作不當的情況下可以造成感染，甚至誘發靜脈血栓形成；而且應用的造影劑可導致過敏反應、血管損傷，嚴重時可致腎功能衰竭。因此靜脈造影的應用受到一定的限制，在考慮該方法診斷DVT時應慎重。

下肢深靜脈血栓形成的治療方法？

目前治療方式包括抗凝治療、溶栓治療和手術治療。

什麼是抗凝治療？

在人體生理狀況下，血栓形成和溶解是相互平衡的。而一旦發生靜脈血栓形成，機體的凝血過程佔據了主導地位。有針對性地應用藥物阻斷血栓形成過程中凝血因子活化這一環節即為抗凝治療。

常用的抗凝藥物有哪些？在抗凝過程中應注意什麼？

常用的抗凝藥物包括兩大類：肝素和香豆素類衍化物。前者為注射類藥物，為短效抗凝葯，一般用於手術中的抗凝或急性血栓性疾病的治療。低分子肝素是普通肝素裂解提純的分子量較小的肝素片段，使用方法簡單，半衰期長，出血併發症少，目前應用逐漸廣泛。後者以華法令為代表，口服類藥物，為長效抗凝葯，多用於血栓治療後預防複發或各種血管重建手術後預防血管閉塞。

無論應用哪類抗凝藥物，都存在劑量偏小達不到抗凝效果，劑量偏大則出血併發症大大增加的危險。所以在應用過程中，必須監測血液的凝血功能變化，以調整藥物劑量。

如何決定對下肢深靜脈血栓進行溶栓治療？

目前，國內外血管外科醫療界對下肢DVT是否採用溶栓治療仍有爭議。溶栓治療的下肢血栓即時再通率比較高，但是肺栓塞的發生及深靜脈血栓形成複發率還不確定。一般認為，若無禁忌症，血栓形成後越早進行溶栓效果越好，而超過７天則療效較差。

溶栓治療的方式有哪些？

溶栓治療的方式包括：全身性應用溶栓藥物、患肢動脈應用溶栓藥物、患肢深靜脈應用溶栓藥物。

各種溶栓治療方法有何優缺點？

全身性應用溶栓是穿刺淺靜脈，操作方便，可重複性強，護理容易，但藥物劑量較大，所以較易發生出血併發症。患肢動脈溶栓需要進行股動脈穿刺，操作難度大，患者較痛苦，而且操作不當易出現血腫，但患肢藥物濃度大，藥物劑量比全身性溶栓小，出血的併發症小。患肢深靜脈溶栓，藥物直接進入目標靜脈，藥物與血栓接觸充分，藥物劑量小，但必須是血栓部分再通。

下肢深靜脈血栓形成的手術適應症？

手術適應證主要為急性下肢DVT：原發性髂股靜脈血栓形成而病期未超過72小時者，或有深靜脈順行取栓條件者在發病後7-10天內。另股青腫及股白腫需急診手術。

手術治療或溶栓治療後，下肢DVT會複發嗎？

下肢DVT極易複發！在溶栓治療或手術治療後，必須進行規範的抗凝治療。

為什麼要進行腔靜脈濾器置入術？

因為下肢DVT最大危險在於：栓子脫落導致肺栓塞，可致猝死，而下腔靜脈濾器就像一個保護傘，可將部分脫落栓子捕捉截住。尤其對於已經發生肺栓塞的患者，或需要進行溶栓治療的患者，栓子脫落的風險較大，可行下腔靜脈濾器置入。放置下腔靜脈濾器可明顯降低肺栓塞的發生。

靜脈濾器可以分為永久型和臨時型兩種。根據病人不同的臨床特點，謹慎選用。置入腔靜脈濾器後，仍需進行抗凝治療。

另外，置放下腔靜脈濾器的費用-效益比有待於進一步觀察。

除開上述治療，在治療過程中還應注意什麼？

下肢DVT患者採取卧床休息，抬高患肢、局部濕熱敷等措施。卧床時間一般為10天，當全身癥狀和局部壓痛緩解後即可進行輕便活動。起床活動時，需穿循序梯度減壓彈力襪或者用彈力繃帶。

什麼是下肢深靜脈血栓形成後綜合征？

下肢深靜脈血栓形成後綜合征是指下肢DVT經過治療後，癥狀雖有好轉，但站立或活動後出現下肢腫脹、水腫，逐漸引起下肢淺靜脈曲張、小腿皮膚色素沉著、硬化，甚至潰瘍形成。

下肢深靜脈血栓形成後綜合征的分型？

根據原來病變類型不同，下肢DVT後綜合征也相應的分為：周圍型、中心型和混合型。

下肢深靜脈血栓形成後綜合征的治療與急性下肢DVT有何不同？

下肢DVT後綜合征的治療以非手術為主，包括彈力繃帶包紮或穿彈力襪。對於中心型和混合型，如果深靜脈局限性狹窄或閉塞，可考慮行靜脈旁路術或靜脈轉流術；也可考慮靜脈支架成形術。

（血管外科 張歡）

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