「肝臟優先」在同時性肝轉移治療中的地位

王崑

約15-42%的結直腸癌患者會在初診時發現肝轉移，既往認為同時出現肝轉移是預後不良因素。儘管這樣，如果有機會進行R0切除，還是有治癒及長期生存的機會的，既往報道5年生存率約21-58%，10年生存率約22-26%。對於同時性肝轉移（sCRLM），傳統治療方法為先切除原發灶，經過化療後再分步切除肝轉移。但這種方法可能會導致化療延誤、以及肝轉移的進展。因此，2008年後Mentha教授提出了一種顛倒策略，即「Liver-first」的治療策略。本研究針對本中心近年來進行肝臟優先手段進行治療的結直腸癌肝轉移患者進行回顧性分析研究。

對象及方法 2009-2013年4年共有168例CRLM患者在我中心接受了手術治療，48例同時性肝轉移。其中18例同時性肝轉移（sCRLM）患者接受了「肝臟優先」的治療策略。對於初始不可切除或潛在可切除的患者進行術前化療。肝轉移可切除標準為：1、可達到R0切除；2、保留足夠的肝臟體積，入肝出肝管道完整。低位進展期直腸癌進行術前新輔助放療。結果1基本信息 16例患者原發灶在直腸。

2手術，圍手術期資料 14例患者進行了大範圍肝切除（77.8%）。術後併發症發生率為：肝切除術後22.2%，原發灶切除術後18.8%，但均為Clavien III級以下。

3圍手術期治療 18例患者均接受了肝切除。4例初始不可切除肝轉移患者接受了轉化治療，10例初始可切除患者結束了新輔助化療，2例患者拒絕化療，還有2例為可切除肝轉移且CRS評分低未進行化療。中位接受術前化療3周期，10例患者使用奧沙利鉑為主的方案，4例患者接受伊立替康為主的方案。4例患者聯合了西妥昔單抗、2例患者聯合了貝伐單抗。接受肝切除後，有2例患者因原發疾病進展，未完成後續治療，另有6例患者針對原發灶進行了新輔助放療。

4生存 16例完成治療的患者，中位隨訪時間30個月，中位DFS11個月。1、3年生存率為94.4%和44.8%。

討論 肝轉移是決定CRLM患者長期生存的主要因素，手術切除是治癒CRLM的唯一有效方法，因此肝轉移的治療應該放在CRLM首要地位。但肝轉移的手術時機一直存在較大爭議。長期以來順序切除方法被廣泛接受，但由於原發灶的治療，無法針對肝轉移立即治療，因此存在疾病進展可能。過去的10年間隨著圍手術期治療的進步，越來越多的學者開始進行同期手術切除，但在大範圍肝切除以及低位直腸手術患者中，手術併發症仍然較高，因此對於同期手術的人群選擇依然要慎重。顛倒策略即肝臟優先的策略是近年來國際上，尤其是歐洲學者研究較熱門的一種方法，這種方法的產生得益於圍手術治療的進步以及對原發灶癥狀控制的多種方法的發展，使我們能夠針對肝轉移進行更加早更加直接的干預。除此之外，術前治療還能對肝轉移的生物學行為進行判斷，篩選術後治療的方案，避免對進展過快患者的不必要的手術。本研究中77.8%的患者進行了大範圍肝切除，也就是說大部分接受肝臟優先治療策略的患者的肝轉移負荷都比較重，肝轉移分布廣，複發高危因素多，與既往研究結果類似，因此對這部分患者優先進行術前化療也是有必要的。因此也有學者將這種方法稱為「化療優先」。結論 同時性肝轉移患者，肝轉移負荷重，尤其是亟需強力轉化治療的患者，或預期有機會通過降期治療得到R0手術的患者，應該選擇肝臟優先的策略。

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