前交叉韌帶斷裂臨床路徑

（2016年版）一、前交叉韌帶斷裂臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為前交叉韌帶斷裂行膝關節鏡下關節鏡檢，前交叉韌帶重建術，或含以下診斷和術式：膝關節前十字韌帶部分斷裂81.45009膝關節鏡下前十字韌帶重建術膝關節前十字韌帶完全斷裂81.45004膝前十字韌帶重建術陳舊性膝前十字韌帶斷裂（二）診斷依據。1.病史：膝關節外傷史，急性期關節腫痛，活動受限，慢性期關節不穩，錯動感或交鎖，不能急跑急停。2.體檢：股四頭肌常常萎縮，前抽屜試驗（+），Lachman試驗（+），軸移試驗（+），這些結果陽性非必須有等。3.輔助檢查：X線檢查可以了解有無韌帶止點（髁間嵴）撕脫骨折及關節囊撕脫骨折（Segond征），MRI檢查可以明確前交叉韌帶損傷部位和程度，及合併損傷情況。（三）治療方案的選擇及依據。1.診斷明確的前交叉韌帶斷裂，癥狀明顯，影響正常生活和運動能力。2.無手術禁忌證。（四）標準住院日為4-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合膝關節前交叉韌帶斷裂。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備0-2天。1.必須的檢查項目：（1）血常規+血沉、尿常規;（2）生化組合；（3）凝血功能;（4）術前輸血八項；（5）膝關節正側位X線片；（6）膝關節MRI；（7）胸片、心電圖。2.根據患者病情可選擇：（1）超聲心動圖、血氣分析和肺功能、血管超聲（高齡或既往有心、肺部病史者）；（2）有相關疾病者必要時請相關科室會診；（3）部分患者需增加膝關節X線軸位片、雙下肢全長片、雙膝負重位片及髁間窩位片。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行。（八）手術日為入院第0-2天。1.麻醉方式：神經阻滯麻醉、椎管內麻醉或全麻。2.手術方式：膝關節鏡下前交叉韌帶重建術。3.手術內植物：EndoButton，IntraFix，羥基磷灰石界面螺釘，可吸收界面螺釘，金屬界面螺釘；AO螺釘及U型釘；半月板箭、FastFix、Rapidlock；GII帶線鉚釘等。4.輸血：無。（九）術後住院恢復3-5天。1.必須複查的檢查項目：血常規、血沉、纖維蛋白原、CRP、降鈣素原；膝關節X線正側位。2.必要時查下肢血管彩超、膝關節MR、膝關節CT+三維重建。（非必須）3.術後處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行；（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）術後康復：根據手術狀況按相應康復計劃康復。（十）出院標準。1.體溫正常，足趾活動正常。2.傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況），關節無感染徵象。3.複查化驗檢查，結果在術後合理範圍內。4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期併發症：深靜脈血栓形成、傷口感染、關節感染、神經血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。2.內科合併症：老年患者常合併內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。3.植入材料的選擇：當前交叉韌帶需要雙束重建時，或當合併半月板、軟骨或其他韌帶損傷需要治療時，所需內植物材料種類數量有所不同，可能導致住院費用存在差異。二、前交叉韌帶斷裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為前交叉韌帶斷裂行膝關節鏡檢，前交叉韌帶斷裂重建術患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：4-7天日期住院第1天住院第1-2天（術前日）住院第1-2天（手術日）主要診療工作□ 完成"住院志"詢問病史、體格檢查、初步診斷□ 完成「首次病程記錄」□ 完成「住院病歷」□ 上級醫師查房、術前評估、確定診斷、手術日期□ 完成上級醫師查房記錄□ 開醫囑：常規化驗、檢查單□ 上級醫師查房□ 繼續完成檢查及必要的會診□ 醫師查房、手術前評估□ 完成「術前小結」和上級醫師查房記錄□ 簽署「手術知情同意書」向患者及家屬交待術前注意事項□ 手術準備□ 麻醉科醫師訪視病人進行評估並簽署「麻醉同意書」□ 手術：關節鏡檢，前交叉韌帶重建術□ 完成手術記錄和術後當天的病程記錄□ 交待術中情況及注意事項□ 上級醫師查房完成手術日病程記錄和上級醫師查房記錄□ 麻科大夫術後隨訪□ 交班前醫師查看術後病人情況並記錄交班重點醫囑長期醫囑：□ 運動醫學科護理常規□ 二級護理□ 飲食臨時醫囑：□ 血、尿常規、血沉檢查；凝血功能；術前免疫八項；生化組合；胸片、心電圖□ 膝關節正側位X線片、MRI□ 膝關節X線軸位片、雙下肢全長片、雙膝負重位片及髁間窩位片（視情況而定）□ 根據病情：血管超聲、肺功能、超聲心動、血氣分析長期醫囑：□ 同前□ 既往內科基礎疾病用藥臨時醫囑：□ 根據會診要求開檢查化驗單□ 術前醫囑：明日在何種麻醉下行膝關節鏡下前交叉韌帶重建術□ 術前禁食水□ 術前抗生素皮試（視所用藥物）□ 術區備皮□ 其他特殊醫囑□ 直夾板/彎夾板/石膏托（視情況）長期醫囑：□ 運動醫學護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 患肢抬高、制動□ 抗生素□ 其他特殊醫囑臨時醫囑：□ 今日在何種麻醉下行膝關節鏡下前交叉韌帶重建術□ 耗材計費□ 鎮痛治療（必要時）□ 補液（必要時）□ 傷口換藥（必要時）主要護理工作□ 入院介紹。□ 完成護理評估並記錄□ 處理醫囑、並執行□ 健康宣教□ 指導病人到相關科室進行檢查心電圖、胸片等□ 按時巡視病房□ 認真完成交接班□ 常規護理、□ 術前心理護理（緊張、焦慮）□ 術前備皮、沐浴、更衣□ 術前物品準備□ 完成護理記錄□ 完成責任制護理記錄□ 認真完成交接班□ 按時巡視病房□ 觀察病人病情變化：生命體征足背動脈搏動患肢皮膚溫度、感覺如有異常通知醫生□ 向病人交待術後注意事項□ 術後生活及心理護理□ 處理執行醫囑□ 完成責任制護理□ 按時巡視病房認真完成交接班病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第2-3天（術後第1日）住院第3-5天（術後第2-3日）住院第5-7天（術後第4-5日）主要診療工作□ 上級醫師查房：進行患肢情況、感染、併發症的評估□ 完成「日常病程記錄」上級醫師查房記錄□ 指導患者進行股四頭肌收縮練習及踝泵練習□ 向患者康復程序，康復師進行康復治療□ 血常規、血沉、纖維蛋白原、CRP、降鈣素原；膝關節X線正側位、□ 膝關節CT+三維重建（去股骨內髁）（必要時）□ 傷口換藥、去除加壓輔料、固定好夾板/石膏□ 主管醫師查房□ 評估術後化驗結果及影像學複查結果，確定病人可以出院，通知出院□ 完成「日常病程記錄」上級醫師查房記錄、「出院總結」、「病歷首頁」的填寫□ 向患者交待出院注意事項、複查時間及拆線時間重點醫囑長期醫囑：□ 運動醫學術後護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 靜脈抗生素臨時醫囑：□ 一對一康復指導□ 鎮痛治療（必要時）長期醫囑：□ 運動醫學術後護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 靜脈抗生素（必要時）臨時醫囑：□ 血常規、血沉、纖維蛋白原、CRP、降鈣素原；膝關節X線正側位□ 膝關節CT+三維重建（去股骨內髁）（必要時）□ 患膝MRI（必要時）□ 一對一康復指導□ 鎮痛治療（必要時）□ 傷口換藥、彈力繃帶臨時醫囑：□ 出院帶葯□ 口服抗生素（必要時）□ 消炎止痛藥□ 2-4周到門診複查□ 不適隨診主要護理工作□ 處理執行醫囑□ 術後心理、生活護理□ 康復醫生指導訓練□ 完成病情觀察護理記錄□ 協助病人持拐下地行走□ 認真完成交接班□ 處理執行醫囑□ 術後心理、生活護理□ 康復醫生指導訓練□ 完成病情觀察護理記錄□ 協助醫生傷口換藥□ 出院指導□ 協助家屬辦理出院手續□ 出院單位處理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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