討論：糖尿病診斷標準的變遷與困惑

丁香園站友 @sj20000 發帖討論：

現行的糖尿病診斷標準，無論是 2010 版糖尿病防治指南還是 2013 版還是內科學教科書都存在著一個令人十分沮喪的錯誤——表述不清。這種錯誤已經存在幾十年了，耽誤了幾代人，但是直到現在也沒有人質疑，沒有人改動。

雖然第六版（2007.4）、第七版（2009.5）、第八版（2013.3）內科學本科教科書每版都有所變化，但核心的問題一直沒有改變，一直以訛傳訛，誤導學生和醫生。

2013 版指南（討論稿）引用的 WHO1999 年的診斷標準是這樣寫的：診斷標準（1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力下降等急性代謝紊亂表現）加隨機血糖大於等於 11.1 mmol/l 或（2）空腹血糖大於等於 7.0 mmol/l 或（3）葡萄糖負荷後 2 h 血糖大於等於 11.1 mmol/l。無糖尿病癥狀者，需改日重複檢查。

很顯然，標準的制定者的用意是說，如果有癥狀，那麼加（1）或加（2）或加（3）就可以診斷（為了驗證化驗準確，需複核一次血糖），如果沒有癥狀，那麼需改日重複檢查。

癥狀覆蓋（1）也覆蓋（2）和（3），但是由於把癥狀僅寫在（1）里，導致引起了誤解和誤讀。

有許多醫學院老師都理解為，癥狀只是伴隨（1）的，（2）和（3）與癥狀無關，實際上，這樣理解起來很勉強，而且無法解釋最後那一句話「無糖尿病癥狀者，需改日重複檢查」。

其實，我理解當初標準制定者的想法應是：有癥狀加一個指標當時就能確診，沒癥狀改天再測一次，再有一個指標和上一次那個指標組合起來也可以確診。但是由於表達不準或翻譯有誤，導致長時間的理解偏差。

所以，我覺得準確的寫法應該是：有癥狀者加（1）或（2）或（3）即可確診，無癥狀者需改日重複檢查，只要符合任意兩項的組合即可確診。

實際上，有相當一部分書籍就是這樣翻譯和理解的，但只佔少數。（2007 版中國 2 型糖尿病防治指南就是這種觀點，2010 版中國 2 型糖尿病防治指南討論稿也是如此，但在定稿時改掉了）。

查閱了許多資料，大部分是抄襲 WHO1999 年的標準，但在解讀上大致有兩種版本。

實用內科學第十三版（2009.9）、第十四版（2013.3）寫明引用 1997 年美國 ADA 標準，兩版內容稍有不同，14 版在註解中，在未有明確高血糖時強調複核的項目是 FBG，而在 13 版中未提及。

內科學第六、七、八版也有改動，六版的敘述性標準----糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力下降等急性代謝紊亂表現）加隨機血糖大於等於 11.1 mmol/l，或空腹血糖大於等於 7.0 mmol/l，或葡萄糖負荷後 2 h 血糖大於等於 11.1 mmol/l。

無糖尿病癥狀者另一天再複查一次。和表格內容：

1. 癥狀加隨機血糖大於等於 11.1 mmol/L。

2. FBG 大於等於 7.0 mmol/L。

3. OGTT 大於等於 11.1 mmol/L 。

相衝突，七版沒有表格，八版沒有敘述性標準，只有表格，三版都特別指明要再核查一次，才能確診，但是都沒有說明是當天還是改天，也沒有說明是複查當次還是複查另外兩個標準也行, 是再抽一次血複核，還是用同一個血找不同的化驗員複核，語焉不詳。

所有的問題根源都在於對這句敘述性標準的不同理解，即癥狀只在（1）里，還是覆蓋（2）和（3）。

也有自創標準的，各行其是，在這裡不贅述。

有的診斷標準上不提「癥狀」二字，只提空腹或餐後 2 h 血糖（joslin 糖尿病學 2010.3 第 14 版）。有的把「和」和「或」放在一起，令人費解（第六、七版內科學）。有的不提隨機血糖（內分泌醫師手冊，主編：廖二元）。有的在敘述的文字里有隨機血糖，但是列表後隨機血糖就消失了（第七版內科學）。

還有的是光有空腹血糖和餐後兩小時血糖，但二者是只需滿足一個還是兩個都滿足，不得而知，連「和」、「或」都不寫（張啟宇主編內科手冊，江蘇科技出版社、鳳凰出版傳媒集團）。有的在 1999 年 WHO 標準的基礎上有了新的說法，-----不是無癥狀者隔日再重複檢查，而是以上三項標準中，只要有一項達到標準並在隨後的一天再選擇上述三項中的任何一項，重複檢查也符合標準者，即可確診為糖尿病（實用糖尿病學，張蕙芬等主編，人民衛生出版社）。

只有王美美主編的、安徽科技出版社的「內科醫師手冊」和「協和醫院住院醫師手冊」、寧光主編的「內分泌學高級教程」、紀立農主編的「知名專家進社區談醫說病----糖尿病」、陳璐璐主編的「內分泌科疑難問題解析」等書表達了和我相同的觀點，我覺得也應該是最符合編者意圖的、最合理的觀點。

關於糖尿病的診斷標準，你的理解是？

快來丁香園論壇內分泌與代謝病版參與討論吧。