病例分享 | 踝骨骨折專題 | Pilon骨折

術前CT（橫切）

術前CT（縱切）

術前CT（三維重建）

術前CT（電腦標準截圖）

術前實物模型（三D列印技術）

04診斷分型？左脛腓骨遠端骨折（AO：43-B3）或：左側Pilon骨折(III型）05手術方案？1）前外側入路，顯露腓骨骨折及脛骨前外側骨塊；2）對腓骨骨折開放複位，外側鋼板內固定；3）對脛骨前外側骨塊開放複位，克氏針臨時固定；4）後內側入路，顯露脛骨後側骨塊及內踝；5）對脛骨後側骨塊開放複位，後側支撐鋼板保護固定，同時通過其螺釘將脛骨前外側骨塊固；6）對內踝開放複位，用2枚加壓螺釘加壓固定。06術後切口後內側切口

前外側切口

07術後影像術後X線片

術後CT片

08術後1年隨訪

09Pilon骨折相關回顧1. pilon骨折概念：涉及負重關節面的脛骨遠端骨折，又稱脛骨穹隆部骨折。1911年Destotti命名為「pilon」（搗葯杵臼）1950年Bonin命名為「platfond」（天花板）

2. pilon骨折AO 分類（1991）脛骨遠端骨折AO 分類中的43-B3或C1-3型均為pilon骨折。注意：脛骨三踝骨折在AO 分類中，其編號為44；脛骨遠端骨折在AO分類中，其編號為43。

3. Pilon骨折特點：1）脛骨踝部關節並干骺端骨折；2）骨折粉碎、不穩定、有嵌插；3）關節軟骨損傷、表面不平；4）可涉及內、外、後踝骨折（75%～85%並腓骨骨折）；5）發病率：占脛骨骨折的 3%～10%；6）常為高能量損傷：1/3～1/2伴其它部位骨折或臟器損傷，10%～30%為開放骨折，皮膚脫套或碾壓；7）治療複雜，併發症多：軟組織壞死、感染、骨不連、畸形癒合、創傷後關節炎。4. 治療原則和方法：1）腓骨複位鋼板固定2）脛骨關節面解剖複位3）植骨填塞空腔、維持複位4）支撐鋼板保護固定專家點評點評專家：袁志、王春生、李軍（唐都）點評意見記錄整理：袁志、羅鳴「點評要點Pilon骨折的治療一直是創傷骨科領域較有挑戰性的難題。其難點主要有2個：一是局部軟組織保護；二是關節內粉碎骨折的複位及固定。1、局部軟組織的保護：1）手術時機：（1）若病人就診及時，在局部腫脹之前急診手術，越早越好；（2）大多數情況下，病人來到醫院較晚，局部腫脹明顯，暫時不能急於手術，採取必要的措施讓其消腫，待其腫脹明顯消退後，才能手術，一般需在傷後1-2周。2）局部軟組織腫脹處理：（1）患肢抬高，早期冷敷，給予消腫藥物（甘露醇或皂甙鈉）。（2）制動：因為局部腫脹，一般情況下，不用石膏、支具制動，而行跟骨牽引；骨折移位嚴重並頂壓皮膚，可先行簡單手法或微創複位，解除壓迫後，再行跟骨牽引，或用外架在撐開張力下臨時固定。3）手術切口壞死的預防：（1）注意2個切口的間距要大於7cm，以確保切口間皮膚不壞死。（2）盡量採用2個切口完成骨折複位及固定，採用3個切口一定要慎重。（3）縫合傷口時，不能張力過大勉強硬縫，這時，可酌情保留一個有肌肉覆蓋的傷口，用VSD覆蓋，留待二期縫合。2、關節內粉碎骨折的複位及固定1）手術切口的選擇和設計：它主要由皮膚條件及骨折情況所決定，前者已述，不再贅述，後者主要考慮如何能良好顯露、方便骨折複位及安放鋼板固定。因此明確骨折具體情況對手術切口的選擇和設計至關重要，一定要認真閱讀骨折的三維CT非常必要，如果有條件，最好做出三D列印骨折模型，充分做好術前計劃。以本例為例，其骨折情況如下：腓骨幹中下段骨折及脛骨較大後踝骨塊，均需鋼板固定；內踝及前外踝骨塊較小，可用螺釘固定。選擇前外側切口，顯露、複位、固定腓骨幹骨折及前外踝骨塊；再選後內側切口，顯露、複位、固定較大後踝骨塊及內踝骨塊。2）骨折的複位及固定方法：以本例為例，先行腓骨幹骨折複位鋼板固定。再將較大的後踝骨塊複位，臨時固定；再將前外踝小骨塊掀開，將其內部塌陷關節面骨折塊以距骨上關節面為模板複位，缺損處植骨填塞維持複位，再將前外踝小骨塊扣回，臨時固定；於脛骨後側上B型薄鋼板支撐固定後踝骨塊，並通過該鋼板的螺釘同時固定前外踝小骨塊。最後將內踝用螺釘固定。提問:什麼叫B型薄鋼板？該病例的後側鋼板是否太短了，鋼板近端應該超過骨折線3個螺釘吧？解答：這是一個非常好的問題。這是根據骨折AO分型命名，長骨兩端骨折（除股骨及肱骨近端外）一般分為ABC三型，A型為關節外骨折；B型為部分關節內骨折，是指至少有部分關節面與骨幹相連；C型是完全關節內骨折，是指沒有任何關節面與骨幹相連。其中AC型與骨幹骨折一樣為主幹完全斷裂，需要足夠強度的較厚鋼板保護固定；B型主幹不 全斷裂，部分主幹保留，不需要足夠強度的較厚鋼板保護固定，可用較薄鋼板支撐固定，主要起防止骨塊滑移支撐作用。國際上施樂輝公司已生產出此類鋼板，命名為B型鋼板。 該病例是較早期病例，當時尚無較專業的脛骨遠端後側B型鋼板，所以用橈骨遠端鋼板代替，但道理是一樣的。對於除股骨和肱骨近端骨折以外的長骨關節周圍B型骨折，可用1塊B型鋼板支撐固定；對於其C型骨折可用2塊以上B型鋼板聯合固定。B型鋼板固定要求與長骨骨幹鋼板固定要求有所不同，不是堅強的保護固定，而是防止斜行骨折塊滑移支撐固定，因此B型鋼板骨幹側不必如骨幹鋼板那樣要求超過骨折線3個螺釘。本文系|中華骨傷論壇|原創，如轉載請註明出處。公眾號：中華骨傷論壇
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