顱腦手術術前定位

1 外傷性顱內血腫 一般是急診CT，這時根據CT找出血腫的層面有幾層，然後就是距離OML的最近和最遠的層面（有些地方的CT層厚不一樣，要算出距OML的cm數），最厚層面血腫在本層面距前端的距離，根據CT的比例尺換算出來。這樣就很容易畫出血腫的範圍。手術中，若有硬膜外血腫，畫好血腫範圍，因為硬膜外血腫多為腦膜中動脈的前後支出血，畫線時可能要包含翼點，做一個長方形的骨窗，清除血腫就OK了；若有硬膜下血腫，因為顳葉血腫多見，擴大翼點入路可以做80％的手術，此可以清除部分額顳頂及部分枕葉的血腫。另外有一部分血腫為額葉出血，可以取冠狀瓣。

2 顱腦凸面腫瘤 顱內腫瘤一般都有MRI，這樣確定腫瘤位置相對好一些。但對於腫瘤比較小，又在重要功能區的，定位就要精確些。偶的體會：① 以腫瘤最大層面，首先算出腫瘤距腦表面的距離，如為腦膜瘤最好，就在腦表面。②然後，找出距離這個層面最近的顱骨標誌，常用的有冠狀縫（距眉間13cm處），在體表也可以摸到，或人字縫等，以這些標誌定位腫瘤位置。③ 仔細閱讀MRI，找腫瘤旁的一些重要血管影，看腫瘤離血管多遠。曾經有一個頂葉膠質瘤的，打開後偶又看了一下MRI，腫瘤就在大腦上靜脈的深面，這樣就準確的從靜脈旁進入切除了腫瘤。

另外根據周良輔的手術學方法定位，可以用基線層面，在正中畫一條線，再用雙外耳道聯線畫一條線，用這兩根線可以確定佔位的像限，再量一下就可以搞定，這種方法我認為還是不太好搞。

顱骨常用標誌，一定要熟悉：1. 眉弓：是位於眶上緣上方的弓形隆起，此處皮膚表面長有眉毛。眉弓適對大腦額葉的下緣。

2. 眉間：位於兩眉弓之間的中點。

3. 額結節：為額骨外面最突出部。深面適對大腦額中回。

4. 顴弓：由顴骨的顳突和顳骨的顴突共同構成，平顴弓上緣，相當於大腦半球顳葉前端的下緣。顴弓下緣與下頜切跡之間的半月形中點，為咬肌神經封閉及上、下頜神經阻滯麻醉的進針點。

5. 翼點：位顴弓中點上方約3.8 cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數呈"H"型，少數呈"N"型。翼點內面有腦膜中動脈前支經過，此處遭受暴力打擊時，骨折碎片可傷及此動脈，形成硬膜外血腫。

6. 星點：位於顱後部兩側，是枕、頂、顳三骨在乳突根後上方的交匯點。相當於外耳門上緣與枕外隆凸連線上方1.5 cm，外耳道中心點後約3.5 cm處。星點適對橫竇轉折為乙狀竇處。

7. 乳突：位於耳垂後方。乳突後部的內面為乙狀竇溝，容納乙狀竇。

8. 枕外隆凸：位於枕骨外面中部的隆起，其內面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨導血管。顱內壓增高時此導血管常擴張。顱後窩開顱術若沿枕外隆凸作正中切口時，注意勿傷及枕骨導血管和竇匯，以免導致大出血。

9. 上項線：是由枕外隆凸向兩側延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。

10. 前囟點：又稱額頂點，自眉間向後13 cm處，為冠狀縫與矢狀縫匯合處，故又稱冠矢點。新生兒前囟位於此點。前囟膨出是。顱內壓增高的體征。

11. 人字點：又稱頂枕點，位於枕外隆凸上方約6 cm處，為矢狀縫和人字縫的交點處。新生兒後囟位於此點。

主要標誌線：顱內重要結構的體表投影，常以六條標線為依據：

（1）下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。

（2）上橫線：自眶上緣向後畫一與下橫線相平行的線。

（3）矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。

（4）前垂直線：經顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。

（5）中垂直線：經下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。

（6）後垂直線：經乳突根部後緣作一與前、中垂直線平行的線。

顱內重要結構的體表投影：

（1）大腦縱裂：相當於矢狀線位置。

（2）中央溝：在前垂直線和上橫線的交點與後垂直線和矢狀線交點的連線上，相當於後垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關節的上方5～5.5 cm處。

（3）外側溝：相當於中央溝投影線與上橫線交角的等分線。

臨床手術中，確定大腦外側溝和中央溝的體表投影線最為簡單實用的方法：定眉間至枕外隆凸為矢狀線，在顴弓中點上方4 cm處(約2橫指)即為翼點，從翼點至矢狀線中點(50%)後2 cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側溝投影線。

（4）頂枕溝：從人字點上方約1.25cm處向外側引一條長1.25～2.25 cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。

（5）中央前回：位於中央溝投影線的前1.5 cm的範圍內。左中央前回的前下方為運動性語言中樞，其投影位於前垂直線與上橫線相交點的稍上方。

（6）中央後回：位於中央溝投影線的後1.5 cm的範圍內。

（7）大腦下緣：自鼻根上方約1.25 cm處開始向外，沿眶上緣向後，經顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。

（8）腦膜中動脈：腦膜中動脈主幹的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點上方約2 cm處，分為前、後兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線的交點即翼點，然後再向上後走向顱頂；後支經過上橫線與中垂直線的交點，斜向上後走向人字點。腦膜中動脈的分支有時有變異。探查前支，鑽孔部位在距額骨顴突後緣和顴弓上緣各4.5 cm的兩線相交處；探查後支，則在外耳門上方2.5 進行。

（9）上矢狀竇：相當於矢狀線位置。

（10）竇匯：位於枕外隆凸深面。

（11）橫竇：相當於上項線深面。