【影像最前沿】肺CTA檢查在動

07-06

病史

患者，男，43歲，有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓史，伴進行性呼吸困難，肺功能惡化，提示有手術治療指征。接受血栓內膜剝脫術，但由於病人急性右心功能不全而使手術變得複雜，從而需要動-靜脈體外膜肺氧合支持治療（venoarterial extracorporeal membrane oxygena-tion,V-A ECMO）。手術後患者嘗試中斷動-靜脈體外膜肺氧合支持治療但未能成功，同時超聲心動圖顯示右心臟衰竭正在加重。在手術後第11天，通過肺CTA來評估肺動脈栓塞的複發情況。

Axial contrast-enhanced (Fig. 1A) and VRT (Fig. 1B) image at the level of the main pulmonary artery: There are irregular filling defects (arrow) in the occluded right main pulmonary artery consistent with thrombosis.

Coronal contrast-enhanced MPR (Fig. 2A) and VRT (Fig. 2B) image at the level of the pulmonary hila: Extensive right lung consolidative opacities represent pulmonary infarction.

Coronal contrast-enhanced image at the level of the pulmonary hila: Perfusion to the left lower lobe is partially preserved; as seen through contrast opacifying the left pulmonary veins (arrow).

Contrast-enhanced sagittal oblique image of the aortic arch: The main pulmonary artery is well opacified with contrast and the aorta and arterial ECMO limb (arrow) are unopacified with contrast.診斷

肺動脈CTA顯示新的多發性肺栓塞和右動脈完全閉塞（圖1）。左下葉肺動脈和靜脈灌注一直持續（圖3）。存在廣泛右肺動脈梗塞（圖2）。上腔靜脈，右心房，右心室充滿造影劑，造影劑迴流進入肝靜脈和下腔靜脈（圖5A）。主肺動脈CT值衰減大於250亨氏單位，這可以讓醫生確定掃描的診斷質量。ECMO系統和主動脈的分支未顯影，體現了良好的團注時間（圖4）。

Contrast-enhanced coronal oblique MPR(Fig. 5A) and VRT (Fig. 5B) image at the level of the right heart: Contrast injected via a right arm peripheral IV opacifies the superior vena cava (SVC), right atrium (RA), and right ventricle (RV). There is reflux of contrast into the hepatic veins (Fig. 5A) in the setting of elevated right heart pressures. Surgical drains, central venous catheters, and ECMO cannulae are in place.

總結

VA ECMO的作用就像一個體外循環。肺動脈通過靜脈注射為了得到最佳的造影對比度，VA ECMO需要被留存。在此之前試圖從病人身上關掉VA ECMO但導致心臟驟停。在CTA採集過程中，在心輸出量減少的情況下任然可以保證充足的肺動脈造影及全身灌注，在注射造影劑時用18gauge於外肘前靜脈給予1毫克腎上腺素同時停止VA ECMO。肺動脈CTA，使用雙源圖像以2.5的間距採集，以減少採集時間，從而限制VA ECMO時間。注射對比劑後，1秒的圖像採集時間順利重啟VA ECMO。VA ECMO關閉的總時間大約是12秒（掃描時間為對比劑注射和圖像採集過程之間的時間）。患者完成了研究，無併發症。

高螺距雙源CTA技術通過提高時間解析度的方式，以減少呼吸和心臟運動偽影。我們報告顯示，VA ECMO必須保留以實現診斷性研究，同時需要快速圖像採集以減少VA ECMO的時間，這樣才能保證患者安全。1秒掃描技術有助於限制全身低灌注的持續時間以及減少對病人隨之而來的風險。從這個掃描獲得的診斷信息直接影響病人的治療，並最終影響家屬的決定，不再同意治療。患者在手術後第12天死亡。

雖然較低的KV設置應該被應用於對比劑掃描，但為減少患者處於掃描野內胳膊的偽影，研究選擇140千伏。結果，這樣比標準的胸部常規掃描輻射劑量稍高（13.4mGy）。考慮到病人的體型和危急情況這個劑量還是比較合適的，且不影響圖像質量。與ACR指南相比， [1]在美國這仍是一個比劑量參考水平（DRL），尤其是成人胸部CT掃描（21毫戈瑞），低得多的劑量值。

References

[1]CCR–AAPMPracticeparameterfordiagnosticreferencelevelsandachievable dosesinmedical x-rayimaging.