《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》解讀

鐵缺乏（irondeficiency，ID）及缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是世界範圍內最常見的營養性疾病。世界衛生組織（WHO）資料顯示，發展中及發達國家妊娠婦女貧血的發病率為52%和23%，亞洲國家妊娠婦女貧血的比例最高，即使在發達國家大部分妊娠婦女也都存在不同程度ID。我國26個市縣3591例妊娠婦女的調查顯示， 妊娠婦女IDA和ID患病率分別為19.1%和61.7%。妊娠期ID和IDA對母體、胎兒和新生兒均會造成近期和遠期的不良影響，會顯著增加妊娠期高血壓、胎兒生長受限、早產、低出生體重兒及胎兒死亡等發病風險。因此，明確妊娠期ID及IDA的診斷、有效的治療和預防對確保妊娠婦女及新生兒的健康極為重要。

由於貧血的發生與社會、經濟、環境、飲食習慣等很多因素密切相關，因此不同國家對於妊娠期IDA所制定的指南也各不相同。2008年丹麥和2010年瑞士分別制定了妊娠期IDA的診斷及治療標準，2011年相關專家提出針對亞太地區妊娠期IDA的診治建議，2012年英國推出妊娠期ID的管理指南。此次是我國首次制定《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》（簡稱《指南》），該《指南》是由液學專家、婦產科專家及婦幼保健專家參考國內外有關文獻，依據循證醫學證據，並結合我國國情共同制定而成。現對該《指南》解讀如下。

1、妊娠期ID和IDA的定義

（1）妊娠合併貧血： 指妊娠期血紅蛋白（Hb）濃度 <110 g/L。 根據Hb濃度分為輕度貧血（100~<110 g/L）、中度貧血（70~<100 g/L）、重度貧血（40~<70 g/L）和極重度貧血（<40 g/L）。

（2）妊娠期ID: 指妊娠期血清鐵蛋白<20 μg/L。 根據儲存鐵質量濃度分為3期：①鐵減少期：血清鐵蛋白 <20μg/L，轉鐵蛋白飽和度、紅細胞遊離原卟啉及Hb正常。②缺鐵性紅細胞生成期：紅細胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白 <20μg/L，轉鐵蛋白飽和度<15%，紅細胞遊離原卟啉增加，Hb 正常。③IDA期：血清鐵蛋白<20 μg/L，轉鐵蛋白飽和度 <15%，紅細胞遊離原卟啉增加，Hb <110 g/L。

（3）妊娠期IDA: 指妊娠期因ID所致的貧血，Hb<110g/L，是妊娠期ID最嚴重階段。

2、妊娠期ID和IDA的診斷

2.1 臨床表現

（1）ID的高危因素：曾患貧血、多次妊娠、在1年內連續妊娠及素食等。存在高危因素的妊娠婦女，即使Hb≥ 110g/L也應檢查是否存在ID。

（2）ID臨床表現：疲勞、易怒、注意力下降及脫髮等。Hb下降之前儲存鐵即可耗盡，故尚未發生貧血時也可出現上述癥狀。

（3）IDA臨床表現：疲勞、面色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難、煩躁等，與貧血程度相關。

2.2 實驗室檢查

（1）血常規：IDA患者 Hb、平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）和平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）均降低。ID導致網織紅細胞Hb含量下降、網織紅細胞計數減少。即使不存在貧血，也應將血常規作為評價鐵儲存狀態的指標之一。

（2）血清鐵蛋白：血清鐵蛋白是反映體內鐵儲備最具特異性的生化指標，是評估ID最有效和最簡易的標準。血清鐵蛋白<20μg/L診斷ID。貧血患者血清鐵蛋白<20 μg/L時應考慮IDA。血清鐵蛋白<30μg/L即提示鐵耗盡的早期，需及時治療。建議有條件的醫療機構對所有妊娠婦女檢測血清鐵蛋白，以及早發現未出現貧血的ID。患血紅蛋白病的妊娠婦女也應檢測血清鐵蛋白。需注意感染可使血清鐵蛋白水平升高，檢測C-反應蛋白有助於鑒別診斷。

（3）其他評價鐵狀態指標：①血清鐵（SI）、轉鐵蛋白（即總鐵結合力，TIBC）和轉鐵蛋白飽和度（SI/TIBC）：ID導致SI降低、TIBC升高及轉鐵蛋白飽和度降低。由於SI及轉鐵蛋白飽和度受晝夜變化影響顯著， 因此應用上述指標評價ID意義有限。但轉鐵蛋白飽和度在篩查遺傳性血色病時具有重要作用。 ②鋅原卟啉：反映ID終末階段的紅細胞生成，鋅代替鐵與原卟啉結合形成鋅原卟啉，是重度ID的評價指標。當組織鐵儲存減少時，血清鋅原卟啉水平升高。③可溶性轉鐵蛋白受體（sTfR）：是重度ID的評價指標，僅在鐵儲備耗盡時血清sTfR水平上升。溶血性貧血及地中海貧血會導致sTfR水平升高。sTfR與血清鐵蛋白相比，受炎症反應影響較小。 ④骨髓鐵：骨髓鐵染色是評估體內鐵儲備的金指標。該方法為有創檢查，僅適用於貧血原因診斷不明的複雜病例。

2.3 鐵劑治療試驗

該治療試驗同時具有診斷和治療意義。小細胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗，治療2周後Hb升高，提示為 IDA。若鐵劑治療無效，應進一步進行鑒別診斷。

2.4 鑒別診斷

（1）鐵劑治療無效者，應進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏等情況，並轉診至上一級醫療機構。

（2）地中海貧血高發地區，如廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等，應在首次產前檢查時常規篩查地中海貧血。

3、妊娠期ID和IDA的治療

3.1 治療原則

（1）根據ID程度及貧血程度選擇治療方案：ID和輕中度貧血者以口服鐵劑治療為主，並改善飲食結構，進食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細胞。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細胞，待Hb達70g/L、癥狀改善後，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。

（2）療程：鐵劑治療至Hb恢復正常後，應繼續口服鐵劑3~6個月或至產後3個月。

3.2 口服鐵劑

一旦儲存鐵耗盡，僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑。口服補鐵有效、價廉且安全。

（1） 診斷明確的IDA妊娠婦女應補充元素鐵100~200mg/d，治療後2周複查Hb評估療效，通常2周後Hb增加10g/L，3~4周後增加20g/L。國外指南通常將元素鐵100mg/d作為IDA妊娠婦女補充口服鐵劑的推薦劑量。

（2）非貧血妊娠婦女如果血清鐵蛋白<30μg/L，應補充元素鐵60mg/d，治療8周後評估療效。

（3）患血紅蛋白病的妊娠婦女如果血清鐵蛋白<30μg/L，可予口服鐵劑。

（4）建議進食前1h口服鐵劑以減少食物對非血紅素鐵吸收的抑制作用，可與維生素C共同服用增加吸收率，應避免與其他藥物同時服用。

（5） 口服鐵劑的患者約有1/3出現劑量相關的不良反應，主要表現為噁心、嘔吐、便秘、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。較低鐵含量製劑可減輕胃腸道癥狀。若有胃腸道反應，治療宜從小劑量開始，每2~3d逐漸加量，直至達到治療劑量。

3.3 注射鐵劑

注射鐵劑可更快的恢復鐵儲存，升高Hb水平，相比較口服鐵劑可更快的出現血液學治療反應。

（1）適應證：不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以後可選擇注射鐵劑。研究顯示， 妊娠中晚期應用靜脈鐵劑治療是安全的，目前還缺乏妊娠早期應用靜脈鐵劑的相關經驗。

（2）用量： 注射鐵劑的劑量取決於妊娠婦女體重和Hb濃度，目標是使Hb達到110 g/L，可根據下列公式計算： 總注射鐵劑量（mg）=體重（kg）×（Hb目標值-Hb實際值）（g/L）×0.24+鐵儲存量（mg）；鐵儲存量=500mg。

（3）禁忌證：注射鐵過敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。

（4）主要不良反應：注射部位疼痛、頭暈、頭疼等癥狀，偶有致命性過敏反應。另外遊離鐵可引起組織毒性， 故決定使用注射鐵劑前，應檢測血清鐵蛋白水平， 確診 ID。注射鐵劑應在有處理過敏反應設施的醫院，由有經驗的醫務人員操作。

（5） 常用注射鐵劑：①右旋糖苷鐵：為三價鐵- 右旋糖苷膠狀複合物，相對分子質量為 5000~ 7500 kU， 注射後血中濃度提高較慢，24~48 h 達峰值，有發生嚴重過敏反應的風險。 ②蔗糖鐵：為氫氧化鐵蔗糖複合物， 其結構與生理狀態下的鐵蛋白結構相似，很少引起過敏反應，且鐵的生物利用度更高，在發達國家已被廣泛應用於臨床補鐵治療。其缺點在於，不能1次大劑量使用， 常規1g的總量需要分數次輸注，增加臨床應用不便。

3.4 輸血

（1）Hb<70g/L，建議輸注濃縮紅細胞。

（2）Hb在70~100g/L，根據患者手術與否和心臟功能等因素，決定是否輸注濃縮紅細胞。輸血同時可口服或注射鐵劑。

3.5 產科處理

（1）患IDA的妊娠婦女需要終止妊娠或臨產時，應積極採取措施，最大限度的減少分娩過程中失血。

（2）產後出血或在產前未糾正貧血者，在產後48h複查Hb。

（3）Hb<110g/L的無癥狀產婦，在產後補充元素鐵100~200mg/d，持續3個月，治療結束時複查Hb和血清鐵蛋白。

4、妊娠期ID和IDA的預防

4.1 篩查

所有妊娠婦女在首次產前檢查時（最好妊娠12周以內）檢查外周血血常規，每8~12周重複檢查血常規。有條件者可檢測鐵蛋白。

4.2 飲食指導

所有妊娠婦女應給予飲食指導，以最大限度提高鐵攝入和吸收。妊娠期鐵的需要量比月經期高3倍，並隨妊娠進展鐵的需要量逐步增加。血紅素鐵比非血紅素鐵更容易吸收。膳食鐵中 95% 為非血紅素鐵。含血紅素鐵高的食物有紅色肉類、魚類和禽類等。含維生素C高的食物可促進鐵吸收，如水果、綠葉蔬菜、胡蘿蔔、土豆等。牛奶等奶製品可抑制鐵吸收。其他抑制鐵吸收的食物還包括穀物麩皮、穀物、高精麵粉、豆類、堅果、咖啡、茶等。

4.3 口服補鐵

由於各地區妊娠婦女ID和IDA患病率差別較大，《指南》未提出統一的妊娠期預防性補鐵規範。歐洲研究顯示， 從妊娠初期至生產每日小劑量應用元素鐵30~40mg/d可以有效預防IDA發生。《指南》建議血清鐵蛋白<30μg/L的妊娠婦女口服補鐵。不能檢測血清鐵蛋白的醫療機構，根據妊娠婦女所在地區IDA的患病率高低，確定妊娠期和產後補充鐵劑的量和時間。

5、結語

《指南》對妊娠期ID和IDA的定義、診斷、治療及預防進行了詳細介紹，並包含了近年該領域最新進展，相信對我國婦產科及血液科同道的臨床實踐有重要指導意義。當然，任何指南或共識都應隨相關學科的發展而不斷完善。