進一步加強對中老年人缺血性腦血管病的防治

進一步加強對中老年人缺血性腦血管病的防治

第四軍醫大學西京醫院神經病學教研室教授 粟秀初

眾所周知，大腦是人體生命的指揮中樞，一旦發生病變，對任何人來說都將是一場災難。 隨著社會的發展，醫療服務的完善，各種致命性疾病日有減少。但由於多種主客觀因素的影響，無論是出血性還是缺血性腦血管病（腦中風）的發病率仍在逐年上升，且有明顯的年輕化趨勢，且正在嚴重地危害著人們特別是中老年人的健康和安危。據有關資料表明，75％腦中風病人尚留有不同程度的殘疾（重度者佔40％以上），因病致貧或再貧的家庭亦不在少數，給社會、家庭和個人帶來了一定的困難，因此有必要在人群中加強健康教育和提高對腦中風的防病、治病意識，把腦中風的發病率、致殘率和病死率儘快地降下來。現就發病人數較多的缺血性腦中風的有關防治問題簡介如下。

缺血性腦中風是怎麽回事 眾所周知，在現代都市中，如果路況不好、車量超常增加和不遵守交通規則，就會造成交通阻塞，影響城市生活和工作的正常運轉。同樣在人體的血液循環中，如果血管內壁的狀況不佳或血液成分發生異常，就會影響身體各部的血液供應，這種情況如果發生在腦血管，腦細胞就會因缺血缺氧而功能喪失，臨床上常表現為中風不語和半身不遂。

為什麽會發生缺血性腦中風 一般多因高血壓病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨血症和高尿酸血症等原因，引發中老年人的動脈硬化和動脈粥樣硬化、動脈壁的彈性降低和脂質類物質易在動脈內壁上沉積，促使其內壁變得粗糙不光滑和管腔日益變窄或堵塞，導致血液流通不暢或斷流，這種情況在有家族易感史者的人群中更為多見。再紅細胞增多症、血液黏度增高症、肥胖症、高糖高脂高鹽飲食、低血壓症、煙酒過度和長期情緒異常(如憂慮、緊張)等，又可不同程度地引起血液成分或其流變特性的改變，或血液中的有關成分凝集成血栓時，就更易加劇腦血管的血流不暢和管腔堵塞了。再部分心臟病病人的心內栓子脫落亦可直接阻塞腦血管，而發生缺血性腦中風。

缺血性腦中風有哪些臨床表現 因腦缺血的部位、程度和範圍不同，臨床癥狀表現各異。前腦頸內動脈系統阻塞的典型癥狀是病灶對側半身(含面部、舌部)癱瘓及感覺減退，偏癱一般以面部和上肢為重；左側大腦半球病變時還可伴有心裡想說卻嘴裡說不出來或說不準等失語癥狀。後腦椎-基底動脈系統阻塞可出現對側上下肢癱瘓、眩暈、發音不清、吞咽困難難、動作不協調、眼球顫動和表情淡漠等癥狀。大面積梗塞和進行性加重的重症病人可導致昏迷甚至死亡。頭顱CT和核磁共振檢查可顯示缺血性異常和協助確診。

怎樣才能獲得更好的療效 一般說來，治療越早預後越好。國外學者近年來提出了「治療時間窗』的概念，即在腦中風後什麼時間內給予正確治療，能最大限度地減少腦組織損傷和獲得最佳康復。根據實踐現公認為病發後的3～6小時，真正的超早期治療應在病發後的3小時以內，通過急救綠色通道將病人儘快地轉送到具有較好條件的腦血管病專科或專病醫院進行治療，將會取得更為滿意的療效。因此一旦發病，切不能等待。其具體措施如下：

第一階段：即發病後 l～48小時階段。

1．發病3～6小時內，應立即皮下注射低分子肝素，以減緩血栓的發展（因該葯不影響血凝機制而較安全）。對已排除腦出血的適當病人，可進行靜脈溶栓治療(常用藥物有尿激酶、降纖酶和人組織纖溶原激活劑等)，如技術條件具備還可選用動脈內取栓、溶栓或/和支架置放治療,力求儘快地打通堵塞血管。但一定要嚴格掌握好適應症和禁忌症，切不能濫用。

2．發病12～24小時或48小時內，可給予林格氏液或鹽水(加ATP，輔酶 A，維生素 C等)，但忌用單純葡萄糖液，更不能用高糖液，以免加重病情。

3．選用維生素 C、 E、地塞米鬆口服，靜脈滴注依達拉奉或皮下注射氫氣等自由基清除劑，以保護腦細胞功能。

4．選用西比靈等鈣離子拮抗劑，阻止鈣離子過度地流入細胞內，緩解血管痙攣，改善腦微循環，減少腦細胞損傷和避免遲發性神經元的壞死。

5．選用復方丹參、川芎嗪或低分子右旋糖苷等葯，以改善腦微循環。如血壓不是太高，應慎用降壓藥。

6．24～48小時後，可酌情使用甘露醇、速尿等脫水利尿劑，以降低顱內壓和減輕腦細胞水腫。

7．酌情選用抗凝療法、血液稀釋療法或紫外線輻射充氧自血回輸療法等。

第二階段：即發病後3～14天階段。

1．發病2～3天後繼續進行脫水降顱壓治療，是減輕腦水腫和保護腦神經細胞功能的重要措施。常用的有甘露醇、速尿、果糖甘油鹽水等。對大面積腦梗死的重症病人可提前應用降顱內壓葯，如脫水療效不佳且出現腦疝跡象者應請神經外科協助手術處理。糖尿病者忌用含糖液體，高血壓者防止輸液一時過多過快，以保安全。

2．繼續應用第一階段 l、4、5、6等項治療。

3．應用促進和改善腦細胞代謝的細胞活性藥物，如胞二磷膽鹼、腦復康、神經節苷脂等。

4．早期進行康復治療，如語音訓練、肢體被動活動、患肢置於最大功能體位等。

5．中藥治療以活血化瘀為主，促進神經功能恢復。

第三階段：即病後3～12周階段。

1．繼續應用改善腦組織代謝和促進神經功能恢復的藥物。

2．進行正規的語音功能康復訓練、肢體功能鍛煉等。

康復治療對缺血性腦中風很重要 康復治療開始的早晚對病人日後的病情恢復關係密切，只要生命體征穩定， 腦損害癥狀不再發展（通常在病發後第四天）就可開始康復治療。這對防止肢體癱瘓、關節僵硬、肌肉攣縮，促使肢體功能的恢復在某種意義上說比藥物還重要。康復治療的持續時間要長，病人患病後動與不動其後果很不一樣，有些病人患病後一直卧床，不注意康復治療，1～2月後就可出現僵凍肩關、肢體僵硬和攣縮畸形等後遺症，而無法恢復功能。

康復治療的目的在於應用各種手段以預防和矯治各類神經功能障礙，提高和加強軀體自我控制機能，改善和增強日常生活自理能力。首先要使肢體和關節保持在功能位置，並定時變換體位。缺血性腦中風兩天後，只要病情穩定即可由家屬或陪員對病人進行癱肢的被動運動，如按摩肢體肌肉，活動關節等。以後可在家屬的協助下進行正規的康復治療和日常生活功能訓練，如洗臉、更衣、洗澡、進食、排便、行走。其原則是循序漸進，先坐後站再行走，先易後難，隨著病情的恢復，可從事簡單的家務訓練和室外活動訓練，並逐漸加大力度。有資料顯示70%～80％的中風病人經過正規康復治療可達到生活上能自理的程度。當然，在缺血性中風的後期還要注意對癲癇、腦心綜合征、低血壓病、抑鬱症和痴獃等併發症的防治，這就需要醫護人員和家屬的細心觀察，及時和耐心的診治和護理，以免影響進一步的康復。在康復活動中要時刻注意預防跌傷等意外事件的發生。

如何預防缺血性中風的發生一般可採用以下措施：

1、積極防治高血壓病、糖尿病、高脂血症、同型半胱氨酸血症、高尿酸症、高黏度血症和心臟病等原發病。

2、對有家族易感史者、肥胖者以及患有上述癥狀的高危人群，應定期（一般為3～6個月）進行健康檢查一次，重點觀察其血脂、血糖、血壓、同型半胱氨酸、尿酸、血液流變學以及腦血流的動態變化，如有異常應及時予以正確處理。

3、在日常生活中，經常保持樂觀情緒、勞逸結合，正確對待消極因素的刺激和提高自身應付情緒異常的能力。

4．改變不良的飲食生活習慣，如減少高脂、高糖、高鹽、高同型半胱氨酸和高尿酸食物，多吃纖維素含量高的蔬菜、豆製品和植物油，戒煙酒（可飲少量葡萄酒），適當增加體力活動量(如散步和參加輕體力活動)。

5．有高凝度血症者可據情服用小劑量阿司匹林或波立維等抗凝藥物（患有血凝障礙、胃潰瘍或出血性腦小血管病等者慎用或忌用）

6、如出現一過性的舌頭髮硬、吐字不清、嘴角或肢體發麻或/和無力、頭痛頭暈或原有的頭痛頭暈突有加重等情況時，提示腦血管供血障礙有加重，應及時前往就診和治療，以免病情進一步加重而發展成為完全性缺血性腦中風,而遺憾終生。