[CSC2016]賀茂林：複雜情況下缺血性卒中溶栓治療決策

2016-05-11來源：醫脈通缺血性卒中賀茂林CSC20165月7日，在2016中國腦卒中大會的缺血性卒中熱點論壇上，北京大學醫學部、首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院賀茂林教授帶來「複雜情況下缺血性卒中溶栓治療決策」的精彩報告。》》》溶栓治療決策複雜情況下缺血性卒中溶栓治療決策，目前來講是在有臨床指證的前提下（指南推薦）進行溶栓治療：I級推薦，A級證據，我們應嚴格執行；其他推薦，根據具體情況決策是否溶栓。決策主要取決於獲益和風險，即溶栓的療效（有多少缺血半暗帶）和溶栓的安全性（是否合併癥狀性腦出血）。賀教授還提到，如果臨床神經功能缺損範圍廣泛，常提示為非微栓塞所致的腦缺血，儘管發病時間<60分鐘，應診斷為腦梗死，而非TIA。溶栓療效很大程度上依賴於溶栓治療時間，發病越早進行溶栓治療，其療效越大。這一點在現在的研究和指南中得到更重要的強調。但卒中溶栓也有其風險，即使在發病60分鐘內進行溶栓治療，溶栓治療仍然有較高比例癥狀性腦出血的發生率（再通率較低，缺血發生梗死很難避免）。但由於3h~4.5h時間窗在病例選擇上採用了較3h時間窗更嚴格的標準，目前的研究顯示，這2個時間窗溶栓治療合併癥狀性腦出血的發生率沒有明顯的差異。溶栓治療合併癥狀性腦出血的危險因素包括以下幾點：個體化差異很大（主要取決於血管損害和灌注情況，完整腦組織溶栓很少發生出血）治療時間窗CT早期大塊腦梗死低密度改變和嚴重病情（NIHSS>20）高血壓（BP>180/100），AF，DM部位（前循環，後循環）和側枝循環（皮層，深部結構）年齡，腦白質病變和微出血，抗栓葯使用等》》》最常見因素溶栓治療前獲得凝血四項檢查結果缺血性卒中溶栓治療決策是最常見的因素之一是在溶栓治療前不能獲得凝血四項檢查結果，從而延遲卒中治療。針對這一問題，2007美國卒中溶栓治療指南發生變化：儘管最好在給予rtPA之前得到血小板計數、凝血四項等檢查結果，但不能因為等待結果而延誤溶栓治療，除非：（1）臨床懷疑有異常出血或血小板減低；（2）患者使用了肝素或華法林；（3）抗凝劑使用不詳。溶栓治療前獲得知情同意書溶栓治療前獲得知情同意書是缺血性卒中溶栓治療決策的另一個常見因素，2007美國卒中溶栓治療指南的變化：儘管在rtPA應用前書面知情同意書不是必須的，但可能的話，建議應與患者家屬及患者充分討論rtPA應用的潛在風險和利弊。但在中國，知情同意書仍被保留。因此，有很多患者由於不能獲得之知情同意書所以延誤了溶栓治療。》》》複雜情況分析有研究發現，溶栓之前有顯著神經功能改善者，tPA較安慰劑多2倍良好結局，安全性也較好。但如果患者在早期完全恢復正常，儘管患者可能存在腦梗死影像學證據，依據現有的指南，是不可以溶栓的。針對輕型卒中，以前是溶栓禁忌證，但在2013年指南發生改變，輕型卒中可以溶栓，但不是A級證據，I類推薦。今年1月份，Stroke雜誌發表了一篇研究顯示，殘障患者再次卒中時進行溶栓也可能獲益。此外，溶栓治療前抗血小板治療也不是反指證。去年，JAMA Neurology雜誌發表了一項研究發現，溶栓之前服用抗血小板藥物跟沒有服用抗血小板葯的患者，總體結局沒有顯著差異。腦微出血是否增加tPA後顱內出血風險？去年，Neurology發表了一項薈萃分析，包括10項研究的2000餘名患者。結果發現，tPA治療後，8.5%的腦微出血患者出現的癥狀性腦出血，在無腦微出血的患者中則為4%。校正基線不同因素後，出現腦出血的患者中，伴有腦微出血的患者和無腦微出血的患者的比值約為2.9。癥狀性腦出血的發生率為5%，與靜脈溶栓治療後出血率的大型研究結果是一致的。儘管腦微出血增加溶栓合併癥狀性腦出血，但這並不是放棄tPA治療的原因。我們知道溶栓不能因為各種檢查被延誤，但現在有很多檢查可在不影響溶栓的前提下就可以進行，特別是早期DWI對預測癥狀性腦出血有重大價值。早期大面積的腦梗死是溶栓的禁忌證。導致腦出血最重要的危險因素有兩個，一個是重症，基線NIHSS評分>20分，另一個是CT顯示早期腦梗死改變。2013年美國卒中指南推薦發病後3~4.5小時使用tPA，但不同於3小時，其tPA禁忌證包括：80歲以上；口服抗凝藥物（無論是否INR≤1.7），基線NIH腦卒中量表評分>25；腦卒中和糖尿病病史者。但是今年新的指南對此做了一些更改：對於80歲以上患者，發病後3~4.5小時時間窗進行靜脈阿替普酶治療是安全的（IIa類，B級證據）；對於服用華法林且INR<1.7的患者，發病後3~4.5小時時間窗進行靜脈阿替普酶治療似乎是安全的，也可以獲益。（IIb類，B級證據）；基線NIHSS評分>25分的急性卒中患者，發病後3~4.5小時時間窗進行靜脈阿替普酶治療的獲益尚不明確（IIb類，C級證據）。【指南下載】對於80歲以上患者，在溶栓治療方面，老年患者（包括>80歲）發病3h內溶栓獲益很大；>80歲3~4.5h內溶栓的療效較少，合併腦出血風險較高。在機械取栓方面，雖然大血管閉塞靜脈溶栓的療效較小，但聯合機械取栓老年患者（包括>80歲）同樣能獲得很大療效，安全性也好。》》》總結卒中溶栓治療決策主要取決於獲益和風險評估。大血管閉塞及>80歲3~4h的靜脈溶栓，其療效均較小，合併腦出血風險較高，但聯合機械取栓能獲得很大療效，安全性也好。近來研究表明，輕型卒中、溶栓前神經功能顯著改善、集中度卒中、殘障患者、溶栓治療前抗血小板治療、腦微出血患者等均可能從溶栓治療獲益。點擊進入>>>2016中國腦卒中大會專題報道
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