用經方治療肺脹的體會

用經方治療肺脹的體會作者：蔣建雲肺脹是臨床常見、多發性疾病之一。其病名最早見於《黃帝內經》。《靈樞·脹論》謂：「肺脹者，虛滿而喘咳。」醫聖仲景《金匱要略》進一步描述其臨床癥狀，並明示其治療的具體方葯，如「咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之」；「肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之」等。一、用方心法(一)深研經文要旨，謹守病機，廣泛靈活遣方仲景指出肺脹的主證為「咳而上氣，煩躁而喘」，所用的小青龍加石膏湯證的病機為寒飲挾熱郁阻於肺；越婢加半夏湯證的病機為風熱挾飲，飲熱迫肺。其總的病機是內飲外邪，內外合邪，肺氣逆滿，宣降失司。治以外宣內降之法。筆者認為，雖然仲景明言治療肺脹的湯方僅二，但細讀經文，深研經方要旨，不難發現《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中的眾多湯方與肺脹急發期內外合邪、以邪實為主的病機甚為合拍，其外宣內降的治法也十分一致，故可廣泛用於肺脹的臨床治療之中。肺脹緩解期的病性是虛實夾雜，以虛為主。治療應以扶正為主，兼祛余邪。仲景雖未明示其方，但筆者認為《傷寒論》、《金匱要略》兩書中不少湯方切合其病機，臨床療效也很確切。例如肺脹緩解期廣泛存在脾腎陽虛，水飲未盡的病機，其溫脾化飲之苓桂術甘湯、溫腎化飲的腎氣丸、溫陽利水的真武湯等均可選用。總之，臨床遵先賢「謹守病機」、「調和陰陽，以平為期」之古訓，針對病機廣泛靈活遣方，確能收到良效。1．肺脹急發期的辨治肺脹急發期是指感受外邪後病情複發或加重的病變階段。其病理特點是本虛標實，以標為主，內外合邪，肺氣逆滿，痰壅氣滯，血瘀水停。臨床上，外邪有風寒、風熱之異；內飲有寒飲、熱飲或痰濁之殊；內外合邪者，有外邪重於內飲或內飲重於外邪之異；飲熱互結者，有飲重於熱或熱重於飲之殊。臨床尤當詳辨，據不同之病機，擺好治療重心，準確遣方用藥並隨證加減。(1)寒飲射肺型 病機為脾腎陽虛，水飲內伏，復感風寒，寒飲相搏，上射於肺，肺失宣降，挾有瘀血。臨床常見感寒後咳喘複發或加重，痰多胸脹，咳喘不得平卧，喉間痰鳴如水雞聲，咳痰清稀，惡寒發熱，身痛無汗，唇甲或見紫暗，舌淡紅或瘀暗，舌苔白滑，脈象浮緊。治以散寒化飲，止咳平喘。臨床據外寒與內飲孰輕孰重選方。若外寒重於內飲，當選小青龍湯化裁；若里飲重於外寒，當選射干麻黃湯化裁。因前方麻黃、桂枝同用，意在發汗解表；後方雖有麻黃，但無桂枝，故表散力較前方弱，但麻黃與射干、紫菀、款冬花合用，則消痰開結力強，故用於飲重表輕之證。臨床可酌加活血化瘀葯。(2)寒飲挾熱迫肺型 病機為肺脾腎虧虛，水飲內伏，復感風寒，飲郁化熱，致寒飲挾熱上迫於肺。臨床常見咳嗽氣喘、胸滿息肩，惡寒發熱，身痛無汗，煩躁口渴，脈浮緊或浮數。治以溫肺化飲，清熱除煩，止咳平喘。臨床據煩喘之證與寒熱表證孰輕孰重選方。若飲熱上迫，邪甚於上，胸滿息肩、喘鳴迫塞及煩熱之症較重，則選厚朴麻黃湯，因該方是小青龍加石膏湯去桂枝、芍藥、甘草，加厚朴、杏仁、小麥而成，以厚朴為君，伍以杏仁、麻黃，功在降氣平喘；若寒熱表證較重，煩喘較輕，則選小青龍加石膏湯，因該方麻黃配桂枝功在發汗解表，少厚朴、杏仁降氣平喘。此外，均可加入活血化瘀之品。(3)風熱挾飲迫肺型 病機為內有飲邪，復感風熱，內外合邪，飲熱迫肺，肺氣逆滿。臨床常見胸滿喘急，聲高息涌，目如脫狀，咳嗽痰稠，發熱汗出，口渴，脈浮大或浮數。治以宣肺泄熱，化飲平喘。可選越婢加半夏湯合葶藶大棗瀉肺湯。若飲熱蘊阻於肺，壅遏肺氣，並壅滯大腸，致腑氣不通，症見腹滿，大便秘結，喘咳，胸滿痰多，苔黃膩，脈弦滑，可與厚朴大黃湯合用。(4)邪熱壅肺型 病機為肺熱氣壅，肺失宣降。臨床常見頻頻喘咳，汗出口渴，痰黃而黏，或見唇舌瘀暗，舌苔薄黃，脈滑數。治以清宣肺熱，平喘止咳。可選麻杏石甘湯加減，酌加黃芩、地龍清肺平喘，加桃仁、水蛭活血化瘀。筆者臨床用此方一不拘泥於「無大熱者」，因肺合於衛而主皮毛。肺中熱壅，也可見到發熱，甚至高熱，故有發熱仍可應用此方；二不拘泥於 「汗出而喘」。經方原意的汗出是肺熱蒸騰，迫液外泄。臨床有肺熱壅盛，復感風寒，衛陽閉郁無汗者，即寒包火證，筆者應用此方仍獲良效，因麻黃既可散寒解表，又可配石膏清宣肺熱而平喘。(5)陽虛水停，凌心射肺型 病機為脾腎陽虛，水飲內停，凌心射肺，挾瘀血阻絡。臨床常見咳喘胸滿，不能平卧，痰多清稀，頭眩心悸，下肢水腫，畏寒肢冷，腰酸尿少，唇甲瘀暗，苔白滑或薄白，脈沉弱。治以溫陽利水，佐以化瘀。方選真武湯合五苓散、葶藶大棗瀉肺湯化裁，酌加化瘀之品。注: 肺脹危重症期發生肺厥、肺衰、昏迷等病證，當參考相關疾病論治。2. 緩解期的辨治肺脹緩解期是邪氣(外邪、痰飲、邪熱、瘀血、水飲)衰其大半，咳、喘、痰、悸、腫等臨床癥狀緩解或部分緩解的病變階段。其病理特點是本虛標實，以本虛為主，標邪未盡。臨床「本虛」有部位偏重於肺、脾、腎之異； 「虛」有偏重於氣虛、陽虛、陰虛之殊；邪氣有痰濁、餘熱、水飲、瘀血、外邪之異；余邪之中有孰輕孰重之殊。臨床最當詳辨，據不同之病機，擺好治療重心，準確遣方用藥並隨證靈活化裁。(1)肺脾氣虛，痰瘀未盡型 辨證要點是：①無明顯熱象、無外邪表現；②有脾腎氣虛見證；③有痰瘀表現。治以補益肺脾，佐以化痰祛瘀。選桂枝加黃芪湯合小半夏加茯苓湯，酌加活血化瘀之品。若兼痰熱未盡，可酌加膽南星、浙貝母清熱化痰。(2)肺脾陽虛，痰瘀未盡型 辨證要點是在上型基礎上見畏寒肢冷、汗出背冷等陽虛見證。治以溫補肺脾，佐以化痰祛瘀。選苓桂術甘湯合小半夏湯，酌加活血化瘀之品。若肺脾陽虛，表邪未盡或汗出傷風復感，營衛不和，可選用桂枝人蔘湯加減。(3)脾腎陽虛，腎不納氣型 辨證要點是：①無熱象、無外邪、無痰熱表現；②喘促動則尤甚，③脾腎陽虛見證。治以脾腎雙補，溫陽納氣。選腎氣丸加減。可加蛤蚧、補骨脂溫腎斂肺；加當歸、川芎活血化瘀。(二)遵古法而不泥於方，謹察病機，隨證加減臨床上不能生搬硬套經方，要在深入領會經旨的基礎上，理論聯繫實際，正確運用經方，謹察病機，隨證靈活加減，遵其古而不泥於方。1．經方酌加活血化瘀葯筆者認為瘀血阻絡的病機貫穿在整個肺脹病之始終，因而主張在治療肺脹運用他法之同時，配合活血化瘀法。在運用經方治療肺脹時，大膽加入活血化瘀葯以提高療效。常用的活血化瘀葯可選桃仁、丹參、當歸、水蛭、川芎、紅花、赤芍等。一張方劑可選加1～3味活血葯。2．經方酌加蟲類葯筆者思其「肺如蜂巢，下無透竅」，肺脹者，痰飲、濁氣、瘀血膠固於肺絡，肺管不利，邪不易外泄，故清氣難入，濁氣難出，肺氣逆滿，肺失斂降。故除了應用化痰、降氣、化瘀之品之外，尚以經方酌情伍以剽悍走竄之蟲類葯以破滯行瘀，搜邪通絡，便肺管通利，肺氣宣降，肺功復常。筆者臨床常在經方中選加1～2味蟲類葯以提高療效，如地龍、僵蠶、蟬蛻、水蛭之屬。3．經方酌加益氣葯經曰：「肺脹者，虛滿而喘咳」，基於肺脹具有本虛標實的特點，本虛貫穿於整個肺脹病的始終，故應重視補虛固本法。筆者常於經方中重用南沙參以助正達邪，從臨床實踐中體會到：南沙參味甘而不壅，微寒而不涼，擅益肺脾之氣，又能化痰清肺，且可提高機體對祛邪為主方劑中麻黃、桂枝剛燥之品及石膏寒涼之品的耐受性，是療肺脹補而不滯的極佳之品。故臨床肺脹各期各型均可大膽加入，劑量可用至30～60g。二、驗案舉例周某，女，72歲。2001年1月6日就診。以「反覆咳喘40餘年，伴胸滿心累，12年，複發伴雙下肢水腫3天」為主訴。自述咳喘每於受涼發作，逢冬加重，曾多次在某醫院住院治療，經X線胸片、心電圖、肺功能及超聲心動圖檢查，確診為慢性喘息型支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性右心功能不全。3天前因洗澡受涼，病情複發並加重，胸膨脹滿，喘咳不得平卧，痰多清稀，喉中水雞聲，心悸肢腫，惡寒發熱，身痛無汗，煩躁口渴。診得面色晦暗，張口息肩，爪甲青紫。舌胖淡紫黯，邊有齒痕，舌苔薄白，脈浮緊。此乃肺脹急發期，證屬肺脾腎陽虛，外寒內飲挾熱犯肺，氣滯痰凝，血瘀水停。本急則治其標原則，立散寒化飲、清熱除煩、化瘀行水之法，選小青龍加石膏湯化裁。處方：麻黃10g 白芍12g 桂枝10g 細辛6g 乾薑10g 五味子10g 半夏15g 石膏30g 葶藶子30g 桃仁10g 地龍10g 甘草6g服2劑後，咳喘大減，寒熱若失，煩躁盡除。痰雖較前減少，但仍量多而清稀，喉中時有水雞聲，雙下肢仍輕度水腫，舌苔薄白，脈弦。此乃外寒與里熱雖去，而寒飲郁肺未除，選射干麻黃湯化裁。處方：射干15g 麻黃10g 細辛6g 五味子10g 生薑10g 半夏15g 紫菀15g 款冬花15g 南沙參40g 桃仁12g 地龍10g 車前子20g連服3劑，喉間水雞聲消失，咳喘減，已能平卧，但雙下肢水腫未盡消，咳少量清痰，動則氣喘，舌淡胖瘀暗，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。此乃邪氣衰其大半，正氣未復，改用溫補脾腎、納氣平喘法，佐以活血化瘀，選腎氣丸合苓桂術甘湯化裁。處方：附片15g(先熬1h) 桂枝10g 熟地黃10g 山茱萸15g 懷山藥15g 茯苓15g 澤瀉15g 白朮15g 南沙參40g 補骨脂15g 桃仁10g 當歸12g連服5劑，臨床痊癒。囑服成方《金匱》腎氣丸以鞏固療效。按：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》指出：「肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。」此例肺脹患者急發期標實的一面符合其外寒內飲挾熱的病機，故初診用小青龍加石膏湯化裁收效。二診，葯後表寒大減，里熱盡除，寒飲郁肺尚存，故此時無須大力度解表，無須清里，只需溫化寒飲，止咳平喘，遵仲景「咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之」收效。三診，喉間水雞聲消失，喘咳減輕，已能平卧，但動則氣喘，腫未盡消，痰未盡除，此乃邪氣衰其大半，正氣未復，由於其本是肺脾腎陽虛，其標是未盡之水飲和瘀血，宗仲景「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之」之法，以兩方化裁運用，溫陽化氣行水、化飲消瘀以復肺之宣降、腎之納氣功能。基於瘀血阻絡的病機貫穿於肺脹病之始終，故用經方治療急發期與緩解期病變時均加了活血化瘀葯當歸、桃仁；基於肺脹邪氣膠固於肺絡不易祛除，故於急發期加了蟲類葯地龍以搜邪通絡、清利肺管；基於肺脹正氣虧虛貫穿於肺脹之始終，故於經方中重加補而不滯之南沙參補肺氣兼化痰飲。由於臨床謹守病機、宗經方要旨、隨證靈活選方化裁，故能收到良效。
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